現(xiàn)在小結(jié)節(jié)做消融的人越來越多，隨之而來的疑問和擔(dān)憂也是持續(xù)在解答，消融技術(shù)屬于時下比較“新”且“熱”的東西，這次邀請復(fù)旦大學(xué)上海華東醫(yī)院沈曉詠主任，通過視頻直播和各位朋友做個交流與解答。
今日主題：胸腔鏡和消融應(yīng)該如何選擇？
沈主任：射頻消融近兩年比較熱門，不僅是肺結(jié)節(jié)，最早是肝上面居多，甲狀腺和肺上也慢慢開始引入。腫瘤消融治療屬于微創(chuàng)的技術(shù)之一，主要采用物理方法，直接損毀腫瘤局部的一個措施。另外消融分冷消融和熱消融，對于凝血功能差的患者一般不推薦冷消融。其次熱消融更加常規(guī)，分為射頻消融，微波消融，激光消融，高強度聚焦超聲消融這樣四種。
其中更多醫(yī)院采納第一種，即射頻消融。這種熱療使局部組織升溫，高溫使蛋白質(zhì)變性從而產(chǎn)生的一個物理性的傷害，但是射頻消融也有缺點，受周圍組織血流氣流變化干擾。射頻時間短范圍大，特別是臨近大血管的情況，射頻消融相對更加安全。
雖然是物理方法，也會有相應(yīng)并發(fā)癥，另外有一些確實并不適合做射頻消融。年紀大、體質(zhì)差、局部有胸腔黏連疤痕，個人覺得可以去做這些事。舉個比較簡單的例子，手部燙傷和割傷哪一個恢復(fù)更快？凝固性壞死疤脫落恢復(fù)過程明顯更慢，所以射頻消融的物理損傷雖然是凝固性的，組織損傷比較小，一旦在肺表面做的話，與手術(shù)微創(chuàng)相比，可能還沒手術(shù)恢復(fù)的快。
肺部有磨玻璃結(jié)節(jié)，但是報告寫慢性炎癥，這個炎癥現(xiàn)在需要治療嗎？
沈主任：這個“慢性炎癥”的理解范圍很廣，有時也包括一些炎癥后的表現(xiàn)。比如纖維化、索條影等，都屬于炎癥以后疤痕化的過程，一般慢性炎癥不需要特別治療，只需定期隨訪。
當(dāng)然也有小概率事件，比如疤痕上面有一些增生等等。如果報告上寫慢性炎癥，建議年度隨訪，防止一些偶然性事件的發(fā)生。
原位癌術(shù)后需要查腫瘤指標嗎？
沈主任：個人覺得做腫瘤指標的篩查是沒必要的。如果腫瘤指標一旦高的話，往往這些腫瘤不算特別早，對于一些小結(jié)節(jié)或者萌芽狀態(tài)下的磨玻璃，檢查腫瘤指標并非一個比較好的檢查手段。
對于我們年度身體的體檢，腫瘤指標可以更全面監(jiān)測身體情況，加一個無妨。特別是男性，45歲以上，前列腺特異性抗原指標，對于前列腺癌具有指導(dǎo)意義。又比如甲胎蛋白，對于小肝癌是有用的，但是癌胚一些特指的指標對于肺部一公分下的磨玻璃，腫瘤指標不會升高，對于原位沒有意義。針對原位復(fù)查，一般三個月術(shù)后復(fù)查，做個CT，個別需要抽血，其他一切都正常。術(shù)后需要一次評估，往后就相當(dāng)于正常年度體檢。
原位術(shù)后吃中藥？
沈主任：中藥是我們的祖先在長期的醫(yī)療實踐中積累起來的，是我國古代優(yōu)秀文化遺產(chǎn)的重要組成部分。不談生病之人，我們普通人一般冬至（12.21）到立春（2.4）吃膏方，算是中藥里的精品，主要功效也是調(diào)理身體機能的，而對于小結(jié)節(jié)患者來說，甚至身體素質(zhì)相對差的患者，術(shù)后打胸腺肽的例子也是有的。
備注 : 對年老、體弱及免疫功能低下者應(yīng)用胸腺肽，可增加機體免疫功能，一個健康的人，盲目應(yīng)用胸腺肽等增強免疫功能的藥物，機體的免疫功能會進一步增強或亢進，機體的自穩(wěn)態(tài)失衡，最終導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，更易患各種疾病。
仁者見仁智者見智，無論是中藥還是一些其他的輔助，具體有多大療效需要個性化評估才能確定，畢竟個人的主觀感受不同。另外國內(nèi)疫情，蓮花清熱膠囊也起了非常大的作用，中醫(yī)藥本身在退熱、清火上功效甚好?？傮w來說，我不反對吃中藥，但也不支持每個人必須吃。
結(jié)節(jié)首次發(fā)現(xiàn)后，每三個月復(fù)查已經(jīng)復(fù)查三次了，會不會對身體有影響？
沈主任：有些結(jié)節(jié)風(fēng)險程度高，我們需要嚴密把控，如果結(jié)節(jié)位置比較好的，一般我會建議手術(shù)做掉，其他建議半年到一年復(fù)查，年度復(fù)查的結(jié)節(jié)一般來說在醫(yī)生眼里風(fēng)險系數(shù)比較低。結(jié)節(jié)大概率半年一年也不會有太大變化，除非內(nèi)部實性成分比較多，需要增加頻率觀察。
右上肺實性結(jié)節(jié)1.0cm，還能繼續(xù)觀察嗎？
沈主任：可以啊，實性結(jié)節(jié)的評估有很多手段和方法，除了看電子影像上結(jié)節(jié)進展，利用增強CT進一步評估，甚至一公分以上的實性結(jié)節(jié)，有的醫(yī)生會要求做PET-CT，但從我直觀感受來說，實性結(jié)節(jié)相比磨玻璃，我們會更加重視，有碰到過一些案例，看上去不太好的實性結(jié)節(jié)，患者這邊也不考慮立刻手術(shù)，但在觀察過程中發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)形態(tài)上的變化，則需要采取一定措施。
一公分以下的有淋巴結(jié)的影響，甚至全身的影響，都會有，遇到這些零星小概率案例，那么對于我們對于實性結(jié)節(jié)的病人會更加謹慎和關(guān)注。
87歲，右肺上葉2cm，胸膜凹陷征怎么辦？
沈主任：說這樣一個案例，83歲做了中葉鱗癌的根治微創(chuàng)，87歲發(fā)現(xiàn)肺部左側(cè)的肺部轉(zhuǎn)移瘤鱗癌，1公分，為了排除其他轉(zhuǎn)移做了PET-CT，第二次肺部左側(cè)手術(shù)，今年90歲了，又發(fā)現(xiàn)一個結(jié)節(jié)做了PET-CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，這種情況下就是藥物為主了。
隨著一個老年化的趨勢，加上人們健康意識的普及，越來越多高齡患者發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，面臨手術(shù)還是吃藥的選擇，一般來說6-70歲還有手術(shù)的余地，上到8-90歲手術(shù)風(fēng)險也會隨之增加，因此需要全面評估后才能決定做還是不做。兩公分做PET-CT沒有轉(zhuǎn)移還是早期首選手術(shù)，第二個如果不能手術(shù)，需要有個病理依據(jù)去看后續(xù)應(yīng)該做什么治療。
左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)5*4，咳嗽胸悶，住院消炎了12天，不消失的話是不是就不是炎癥了？如何復(fù)查？
沈主任：是這樣的概念，有咳嗽這些癥狀可以對癥消炎，對一些特別是兩三公分以上的，短期內(nèi)想要排除消炎，我們會相應(yīng)給出一些措施，退一步講，感冒自愈本身周期也需要三五天，另外很大一部分人在查出磨玻璃之后，不斷換醫(yī)院拍片，短期這樣做對身體多少有些影響的，另外磨玻璃的生物學(xué)特性，短期不會有太大改變，不用藥的情況下一般三個月復(fù)查隨訪，這個期間允許身體代謝和吸收，用藥的情況下（消炎兩周 休息兩周）一個月可以復(fù)查一次觀察結(jié)節(jié)進展，變小一般來說就是結(jié)節(jié)，不變的話大概率是一個共存的結(jié)節(jié)，不必太過于驚慌，本身磨玻璃結(jié)節(jié)就是一粒種子，可能會發(fā)芽也可能永不生長，按風(fēng)險程度來安排隨訪。
去年12月體檢有一個實性結(jié)節(jié)，6*7mm，一直保持隨訪，今年7月在南京胸科醫(yī)院復(fù)查沒變化，接下來怎么辦？
沈主任：所有結(jié)節(jié)都是需要影像來輔助，通過分析形態(tài)進一步評估，一般很難通過一個結(jié)節(jié)的大小直接定論良惡性，如果有這個需求，可以調(diào)取影像資料給到我們，資料調(diào)取可以去醫(yī)院拷貝電子文檔或者有個二維碼也行，第二種方式，醫(yī)生指出磨玻璃結(jié)節(jié)時候，可以拍個照片上傳給我們，第三個實性結(jié)節(jié)大多是良性的，在專業(yè)醫(yī)院里，大多會有個傾向性的意見，比如說炎癥后的改變、肺內(nèi)淋巴結(jié)等等這樣一些結(jié)論。
6-7mm對于實性結(jié)節(jié)來說，還是相對比較安全的，一般來說2公分左右醫(yī)生會相對重視，如果醫(yī)生評估比較好，那么接下來半年一年隨訪也是沒問題的。
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