每一個坐在電腦前認真敲擊護理記錄的護士身影，都是沉靜而美麗的。
醫(yī)生們要寫病程記錄，作為護士來說，就要寫護理記錄。
當下的護理記錄書寫，比之以前，二級、三級護理的病人已經(jīng)不用寫了，這樣，已經(jīng)大大的減輕了臨床護士書寫護理文件的負擔，體現(xiàn)了“以病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，提高臨床護理質(zhì)量和服務(wù)水平。
護理記錄是護士對住院危重患者醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證?，F(xiàn)在的護理記錄，除了部分醫(yī)院ICU里急危重傷患有的還在手寫，大多數(shù)醫(yī)院的護理記錄，已經(jīng)不用再手寫，要在電腦鍵盤上敲擊出來，再打印成文字，護士再在上面簽名，即可。
每一個坐在電腦前認真敲擊護理記錄的護士身影，都是沉靜而美麗的。
護理工作，是一個動手能力很強的職業(yè)。護理人員多數(shù)的時間，都是圍著病人轉(zhuǎn)的，這也是護理人員的初心所在。但職業(yè)的要求同時也賦予了護士們認真、細致做好護理記錄的職責，這種職責，讓護理人員文武雙全，此生圓滿。
為減輕護士負擔，還時間于護士，還護士于病人。現(xiàn)在，護理記錄早已不再“全面開花”， 變成了“危重病人護理記錄”。也就是說，二級、三級護理的病人，不再硬性規(guī)定書寫護理記錄，護理記錄針對的人群主要有：重癥監(jiān)護的患者、特級護理的患者、一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。
書寫內(nèi)容
1、患者的姓名、科別、診斷、病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況；
2、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況，尤其是特殊用藥，還要記錄患者用藥后反應(yīng)；
3、治療和護理的措施和效果、護士的簽名等。
記錄頻次
1、根據(jù)病情變化隨時記錄；
2、按照醫(yī)囑要求的時限記錄
記錄標準
1、字跡清楚、工整，使用醫(yī)學術(shù)語；
2、記錄應(yīng)及時、準確、客觀、具體；
3、能動態(tài)反映病情變化及處置情況。
搶救護理記錄
1、應(yīng)包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；
2、搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果；
3、搶救開始的時間、死亡的時間；
4、補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間。
書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項
第一，要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；
第二，各種治療、搶救、護理措施均應(yīng)按時間順序記錄；
第三，6小時內(nèi)據(jù)實補寫搶救記錄；
第四，死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師記錄的時間為準，以避免出現(xiàn)記錄死亡的時間不一致的情況；
第五，死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。
每一個正在專心致志書寫護理記錄的護士，都是沉靜美麗的。正在書寫護理記錄的護士，氣定神閑，注意力高度集中，不能出半點差錯，來不得一絲馬虎。看到一個正在專心致志書寫護理記錄的護士，請不要輕易打擾她們。
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