我們接診的雙相障礙、抑郁癥青少年患者大都接受過精神科藥物治療，如抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜安眠藥等。不過，絕大部分來我們這里就診的家庭是因?yàn)樗幬镏委熜Ч焕硐?，或副作用?yán)重孩子拒絕服藥，或渴望盡早脫離藥物，希望利用深度的心理干預(yù)達(dá)到更好的效果。
這確實(shí)反映了精神科藥物治療的局限性和眾多患者、家長的真實(shí)訴求；不過，我也從中看出有部分家長、患者對(duì)藥物缺乏理性、客觀的認(rèn)識(shí)，過度排斥，尤其是對(duì)抗精神病藥。
臨床中，很多青少年患者認(rèn)為：“我明明不是精神病，為什么要給我吃精神病藥？”他們對(duì)此非常不解，甚至憤怒，進(jìn)而抗拒服藥。
在此，我從一般精神科臨床角度和多學(xué)科診療模式（MDT）向讀者們分享抗精神病藥的基本常識(shí)，包括主要類型，臨床使用情況、常見的副作用及應(yīng)對(duì)建議。
需申明的是，我們機(jī)構(gòu)以多學(xué)科診療模式（MDT）以及深入的心理干預(yù)為突出優(yōu)勢；但在單純的藥物治療方面，我們并不十分擅長，用藥經(jīng)驗(yàn)不如國內(nèi)精神科一些有名的專家。
因此，本文是從MDT角度，結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍、文獻(xiàn)提供一般臨床意見，如有不當(dāng)之處，歡迎讀者們尤其是精神科大夫批評(píng)指正。
臨床使用抗精神病藥的3種情況
從藥物機(jī)理的分類上看，抗精神病藥分為第一代抗精神病藥及第二代抗精神病藥。
第一代抗精神病藥是指主要作用于中樞D2受體的抗精神病藥物，應(yīng)用于臨床治療精神分裂癥與各種精神病性障礙，主要治療各種精神病性癥狀，對(duì)陽性癥狀（常見如幻覺、妄想）的療效較好。常見的第一代抗精神病藥物有氯丙嗪、舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇等。
而第二代抗精神病藥物與第一代抗精神病藥則有一些不同，在受體結(jié)合情況、不良反應(yīng)、及對(duì)精神分裂癥患者的效用譜方面均存在差異。比如，第二代抗精神病藥除了也能有效治療精神病性陽性癥狀外，在治療陰性癥狀（如思維貧乏，淡漠，意志減退）的療效更好，急性運(yùn)動(dòng)障礙的不良反應(yīng)較少，導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)也可應(yīng)用于改善精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙與抑郁癥狀。
常見的第二代抗精神病藥物有氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑等。
因此，目前臨床上使用較為廣泛的是第二代抗精神病藥。第一代抗精神病藥由于副作用大，已經(jīng)逐漸被第二代抗精神病藥所取代，常見基層醫(yī)院使用；或是當(dāng)?shù)诙咕癫∷幨褂茂熜Р患褧r(shí)，可考慮使用第一代抗精神病藥。
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在臨床應(yīng)用方面，抗精神病藥除了用于治療精神分裂癥及其它精神病性障礙之外，還常用于治療抑郁癥和雙相障礙。具體來說常見于以下3種情況。
情況一，可用于伴有精神病性癥狀的抑郁癥、雙相障礙的治療。
在臨床中，因伴有精神病性癥狀的抑郁/雙相障礙患者有一定的思維、行為異常，再加上如果醫(yī)生問診不夠仔細(xì)、患者或家屬陳述病史不夠全面，容易被誤診為精神分裂癥。
比如我們曾治療的不少青少年患者因長期遭受校園欺凌，敏感多疑，逐步出現(xiàn)幻聽，耳邊總是會(huì)回蕩別人欺辱他的聲音，嚴(yán)重時(shí)甚至自言自語，情緒失控，便有可能被誤診為精神分裂癥。
不過，現(xiàn)在越來越多的精神科醫(yī)生已有此意識(shí)，有精神病性癥狀并不一定是精神分裂癥，上述誤診的情況已有很大改善。
伴有精神病性癥狀的抑郁/雙相障礙患者在使用抗精神病藥后，精神病性癥狀往往能快速緩解，甚至消失。
而我們通過多學(xué)科診療模式（MDT）和深度心理干預(yù)的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多抑郁癥、雙相障礙伴有的精神病性癥狀的根源是疊加性心理創(chuàng)傷。修復(fù)創(chuàng)傷后，精神病性癥狀也可是大幅度緩解，甚至消失的。（回看相關(guān)分析文章可點(diǎn)擊：幻覺妄想的背后往往是疊加性的心理創(chuàng)傷）
情況二，即使患者沒有精神病性癥狀，抗精神病藥也因?yàn)榕R床發(fā)現(xiàn)有抗抑郁作用而應(yīng)用于治療抑郁癥，因?yàn)橛行木撤€(wěn)定作用而作為心境穩(wěn)定劑用于治療雙相障礙。
當(dāng)常規(guī)的抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑對(duì)抑郁癥及雙相障礙患者療效不佳時(shí)，精神科醫(yī)生很可能進(jìn)一步利用抗精神病藥來輔助治療。
比如在臨床中，抗精神病藥奧氮平與抗抑郁藥百憂解的聯(lián)合使用比較常見，聯(lián)合用藥的抗抑郁的效果得到較廣泛認(rèn)可，被用于抑郁癥的常規(guī)治療。
而喹硫平、阿立哌唑等常規(guī)抗精神病藥也常用于治療雙相障礙患者，甚至作為一線心境穩(wěn)定劑使用，有助于更快穩(wěn)定患者的情緒。
實(shí)際上，雙相障礙的精神科藥物治療方案中，最常見的是四聯(lián)用藥：即心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥、及鎮(zhèn)靜安眠藥聯(lián)合使用，從而使療效盡快顯現(xiàn)。
情況三，可利用抗精神病藥的副作用治療患者的特殊癥狀。
一般來說，藥物的副作用會(huì)對(duì)患者的身體產(chǎn)生不良影響，但在某些情況下，臨床中反而可利用其副作用來應(yīng)對(duì)相關(guān)癥狀。
例如，抗精神病藥奧氮平最主要的副作用就是會(huì)引起食欲亢進(jìn)，體重增加；但可以利用該副作用治療神經(jīng)性厭食癥，既能起到改善情緒的作用，又可能明顯改善患者的食欲。
另外，鎮(zhèn)靜作用也是抗精神病藥的常見副作用，可用于應(yīng)對(duì)頑固的失眠癥狀。如喹硫平、奧氮平等藥物，可大大改善長期嚴(yán)重失眠者的睡眠質(zhì)量。
因此，實(shí)際上，抗精神病藥的臨床應(yīng)用十分廣泛，并非局限于精神分裂癥的治療。但由于臨床精神科醫(yī)生接診的病人太多，時(shí)間倉促，無法與患者及家屬認(rèn)真解釋藥物的作用與副作用，不少患者及家屬拿到藥物后，便會(huì)仔細(xì)閱讀使用說明書。
當(dāng)自行閱讀藥物說明書時(shí)，一發(fā)現(xiàn)抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥，很多家屬和孩子便容易產(chǎn)生誤解，認(rèn)為醫(yī)生認(rèn)為自己是精神病，亂開藥，甚至拒絕服藥，而看到諸多的副作用，更感到恐懼無比，拒絕服藥的可能性就大大增加。
因此，如果患者、家屬選擇了藥物治療，就不要擅自質(zhì)疑醫(yī)生的用藥方案，先服用一段時(shí)間觀察療效，如要減藥、換藥必須與醫(yī)生溝通，不可擅自停藥。
抗精神病藥的常見副作用
抗精神病藥使用廣泛，療效確切，但隨著臨床使用不斷擴(kuò)大，臨床數(shù)據(jù)越來越多，其副作用問題也不容忽視。
有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)指出，抗精神病藥所帶來的臨床獲益常因?yàn)楦弊饔枚蟠蛘劭?。這些副作用五花八門，從相對(duì)輕微的耐受性問題（如輕度鎮(zhèn)靜或口干），到令人很不愉快（如便秘、靜坐不能、性功能障礙），到痛苦（如急性肌張力障礙），再到影響體征（如體重增加及遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），甚至危及生命（如心肌炎、粒細(xì)胞缺乏）。
目前已有臨床發(fā)現(xiàn)的抗精神病藥副作用包括椎體外系不良反應(yīng)、代謝綜合征、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、鎮(zhèn)靜作用、流涎、體溫調(diào)節(jié)紊亂、抗膽堿能不良反應(yīng)、肝功能損害、惡性綜合征、誘發(fā)癲癇發(fā)作、血液系統(tǒng)改變、猝死等。
而上述副作用并不嚴(yán)格局限于第一代或第二代藥物，不同抗精神病藥的副作用譜系各異。以下是不同的抗精神病藥引起的不同副作用的列表，以及引起的風(fēng)險(xiǎn)程度。
圖片說明：
0：無或不明；
0/+：輕微/少見；
+：輕度/有時(shí)發(fā)生；
++：中度/經(jīng)常發(fā)生；
+++：嚴(yán)重/發(fā)生頻率很高
在此，我從多學(xué)科診療模式（MDT）角度，對(duì)青少年患者影響較大的3個(gè)常見的副作用：鎮(zhèn)靜作用、代謝綜合征、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，作進(jìn)一步分析。
鎮(zhèn)靜作用常在抗精神病藥物治療早期即出現(xiàn)，患者表現(xiàn)為多睡、白天嗜睡，甚至昏睡十多個(gè)小時(shí)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，鎮(zhèn)靜作用的不良反應(yīng)發(fā)生率超過10%。
常見的第二代抗精神病藥的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度依次為：
氯氮平>喹硫平>奧氮平>齊拉西酮>利培酮>阿立哌唑
鎮(zhèn)靜作用可令青少年患者上課時(shí)容易犯瞌睡，更難以集中注意力，記憶力也會(huì)有所下降，甚至最終無法上學(xué)。這往往加重了患者原有的學(xué)習(xí)障礙，很可能成為新的心理刺激源，負(fù)性情緒癥狀更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。
青少年處于心身成長的關(guān)鍵期，醫(yī)生在保證他們心身健康、人身安全的基礎(chǔ)上，也要綜合考慮其學(xué)習(xí)因素，盡量幫助其抓住學(xué)習(xí)的最佳時(shí)期。
因此，精神科醫(yī)生在給青少年患者用抗精神病藥時(shí)一定要考慮到對(duì)學(xué)習(xí)的影響，最好學(xué)習(xí)一下關(guān)于學(xué)習(xí)障礙的相關(guān)知識(shí)，這樣更有利于對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，也更有利于與患者和父母的溝通。父母也應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生反饋孩子服用藥物后的情況，根據(jù)實(shí)際情況換藥或減藥。
而抗精神病藥物引起的體重增加、糖脂代謝異常等代謝綜合征的癥狀，也是亟需重視的問題，尤其是對(duì)于青少年女性患者而言，因?yàn)樗齻兺⒅赝饷残蜗蟆?/p>
一項(xiàng)數(shù)據(jù)研究表明，雙相情感障礙和精神分裂癥患者服用非典型抗精神病藥治療后，代謝綜合征的發(fā)生率分別為29.72％和31.53％，可見代謝綜合征是十分常見的。
常見的第二代抗精神病藥的代謝綜合征強(qiáng)度依次為：
氯氮平>奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑
很多家長反饋，孩子在服用抗精神病藥后，食欲大增，從早到晚不停地吃。如果又出現(xiàn)以上的鎮(zhèn)靜副作用的話，其運(yùn)動(dòng)消耗量減少，更加助長其體重增加?！耙粋€(gè)月內(nèi)長了20斤，就像吹氣球一樣”，這是我最常聽到的來自家長的焦慮。
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而對(duì)于青少年患者，尤其是女性，其發(fā)胖以后感到十分自卑，甚至還會(huì)遭受到同齡人的嘲笑，形成疊加性心理創(chuàng)傷。
有的患者還會(huì)過度在意自己的外貌，慢慢演變成軀體變形障礙，甚至渴望通過非理性的整容來改變外貌，有可能進(jìn)一步發(fā)展成整容成癮。
因此，精神科醫(yī)生在用藥時(shí)一定要考慮到這個(gè)因素，提前與患者及家屬打好“預(yù)防針”，采取預(yù)防措施，比如引導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)和膳食，必要時(shí)可服用二甲雙胍。對(duì)此，我曾撰寫詳細(xì)分析和建議，大家可點(diǎn)擊回看：【雙相障礙】孩子罹患雙相/抑郁障礙后出現(xiàn)食欲大增、迅速變胖，到底是不是藥物的錯(cuò)？
抗精神病藥還可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，表現(xiàn)為泌乳素升高、月經(jīng)紊亂、性激素水平異常及性功能異常等。
其中，利培酮、帕利哌酮、舒必利引起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高，其次是魯拉西酮、奧氮平和齊拉西酮，而氯氮平、阿立哌唑及喹硫平的風(fēng)險(xiǎn)最小。
有的青少年女性患者長期服用相關(guān)藥物后出現(xiàn)閉經(jīng)，患者及家屬特別焦慮，患者的脾氣還會(huì)變得暴躁，對(duì)病情十分不利。
家屬應(yīng)注意留意女性患者的生理期，如發(fā)現(xiàn)異?；蛭蓙y，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生反饋，調(diào)整藥物令其副作用降到最低。同時(shí)，還可采取中藥治療，如服用烏雞白鳳丸等。
以下是臨床上應(yīng)對(duì)抗精神病藥物副作用的一般思路和方案，供讀者們參考。
合理化建議
必須再次申明，雖然抗精神病藥存在不少副作用，但其療效得到一致的認(rèn)可，不應(yīng)一概否定和拒絕。
同樣，精神心理障礙的藥物治療雖然有局限性，但普適性強(qiáng)，也是目前最經(jīng)濟(jì)、便捷性最高的治療方式。所以，患者、家屬們應(yīng)客觀辯證地對(duì)待。
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不過，青少年患者往往缺乏理性，心智尚未成熟，處于疾病中時(shí)又容易出現(xiàn)災(zāi)難化思維；當(dāng)其出現(xiàn)藥物副作用時(shí)，他們很可能非常抗拒，擅自減藥、停藥，甚至因此埋怨醫(yī)生、家長，激化矛盾。
所以，對(duì)于青少年患者，臨床醫(yī)生一定要與患者、家屬提前告知可能出現(xiàn)的副作用以及應(yīng)對(duì)方式，家長也要積極引導(dǎo)孩子。
總之，要讓孩子意識(shí)到：從長遠(yuǎn)看，服用藥物是有效的、暫時(shí)的治療方法，康復(fù)是真正的目的；就算出現(xiàn)了副作用，也有很多緩解的辦法，不需過于悲觀和絕望。
另外，當(dāng)患者因服藥出現(xiàn)學(xué)習(xí)障礙而無法正常上學(xué)的時(shí)候，家長應(yīng)先與老師解釋，可辦理請假甚至休學(xué)，讓患者在家里好好休息，避免因成績受挫遭受二次傷害。
不過，雖說藥物副作用往往難以避免，但并不代表臨床精神科醫(yī)生們就可消極對(duì)待，甚至認(rèn)為這理所當(dāng)然，缺乏反思。
相關(guān)文獻(xiàn)指出，不同人群對(duì)抗精神病藥副作用的易感性也存在差異。年輕人在使用抗精神病藥時(shí)更容易出現(xiàn)體重增加及鎮(zhèn)靜，而老年人則更容易出現(xiàn)直立性低血壓相關(guān)的不良后果（如跌倒）及抗膽堿能副作用（如認(rèn)知損害）。
尤其需要注意的是，相比于一般成人，發(fā)生于兒童、青少年及老年人的副作用也可能更嚴(yán)重；不同患者的副作用風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)際體驗(yàn)更是差異巨大。
所以，精神科醫(yī)生不但要充分考慮藥物副作用是否會(huì)令病情惡化，還要積極開拓更人性化、更個(gè)性化、更高效化的診療手段，尤其是針對(duì)青少年患者。例如，加強(qiáng)多學(xué)科診療模式（MDT）的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)對(duì)學(xué)習(xí)障礙相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)；重視現(xiàn)代科學(xué)心理學(xué)的進(jìn)展尤其是關(guān)于病理性記憶和記憶再鞏固理論；重視深度心理干預(yù)尤其是關(guān)于創(chuàng)傷修復(fù)方面的進(jìn)展，從而更深入、全面地為青少年患者提供治療方案，爭取更好地治療效果！
參考文獻(xiàn)：
1、沈漁邨精神病學(xué)第6版 2017年
2、喻東山等，江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，2016年，《精神科合理用藥手冊》
3、醫(yī)脈通精神科，醫(yī)脈通編譯，2019年4月，《抗精神病藥常見副作用的管理：總論及核心圖表》
（編譯文獻(xiàn)索引：Stroup TS, Gray N. Management of common adverse effects of antipsychotic medications. World Psychiatry. 2018 Oct;17(3):341-356. doi: 10.1002/wps.20567.）
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