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人腺病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎（以下簡(jiǎn)稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，多發(fā)于 6 個(gè)月至 5 歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多， 重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一，需要高度關(guān)注。

HAdV屬于哺乳動(dòng)物腺病毒屬，為無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，1953年由Rowe等首次發(fā)現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)至少90個(gè)基因型，分為 A-G共     7個(gè)亞屬，不同型別HAdV的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同。

HAdV感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的HAdV主要有 B 亞屬（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55 型），C亞屬（HAdV-1、2、5、6、57 型）和 E亞屬（HAdV-4 型）。

腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的4-10%，重癥肺炎以3型及7型多見(jiàn)，HAdV-7B 型是 2019 年我國(guó)南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。

人腺病毒感染潛伏期一般為 2-21 天，平均為 3-8 天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。有癥狀的感染者和無(wú)癥狀的隱 性感染者均為傳染源。

飛沫傳播：是呼吸道 感染腺病毒的主要傳播方式；

接觸傳播：手接觸被腺病毒污 染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛；

糞口傳播：接觸腺病毒感染者的糞便。腺病毒肺炎最常發(fā)生于6個(gè)月至 5 歲，尤其是 2 歲以下兒童?；悸曰A(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV 感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。

目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為與腺病毒本身以及誘發(fā) 機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)較其他病 毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。

腺病毒和炎性介質(zhì)可引起 支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫，充血，壞死脫落，壞死物阻塞管腔；同時(shí)引起黏液分泌增加，阻塞管腔。

支氣管和細(xì)支氣管周圍以及管壁、肺泡壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。

起病急，常在起病之初即出現(xiàn) 39℃以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在 7-11 天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失。

重癥患兒高熱可持續(xù) 2-4 周，以稽留熱多見(jiàn)，也有不規(guī)則熱型，一些患兒最高體溫超過(guò) 40℃。呼吸困難多始于病后 3-5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐。

部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。

體格檢查肺部細(xì)濕啰音多于 3 天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識(shí)障礙和肌張力增高。

呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、、縱隔氣腫或皮下積氣、胃腸功能障礙、中毒性腦病或腦炎、膿毒癥、噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）。

1.血液常規(guī)和生化檢查

（1）血常規(guī)。白細(xì)胞可正常、升高或下降。

（2）C 反應(yīng)蛋白（CRP）?？烧；蛏?，HAdV-3 型感染兒童的血清CRP 水平較其他型更高。

（3）降鈣素原（PCT）。重癥患兒 PCT 可＞0.5mg/ml。

（4）其他。HAdV-7 型易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌 紅蛋白升高，危重患兒更明顯。

2.病原學(xué)檢查

（1）病毒分離和血清學(xué)鑒定

傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于臨床早期診斷。

（2）抗原檢測(cè)

針對(duì)腺病毒衣殼六鄰體抗原進(jìn)行檢測(cè)，多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺 泡灌洗液，發(fā)病 3-5 天內(nèi)檢出率最高，重癥病例 2-3 周仍可陽(yáng)性。

（3）PCR檢測(cè)

比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測(cè)敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實(shí)時(shí)定量 PCR 可對(duì)病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。

（4）其他方法

宏基因測(cè)序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開展。

該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測(cè)陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)本病進(jìn)行早期識(shí)別，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。

若當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±?，高熱持續(xù)3天以上、面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快，應(yīng)當(dāng)高度警惕本 病的可能，盡早行病原學(xué)檢查，以早期診斷。

鑒別診斷

（1）細(xì)菌性肺炎

喘息少見(jiàn)，影像學(xué)多合并胸膜積液和膿胸，一般病初3天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

（2）肺炎支原體肺炎

年齡多在3歲以上，一般無(wú)面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無(wú)雙肺啰音，病初 PCT 常不升高。

（1）評(píng)估病情

治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)識(shí)別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎病例，必須密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化。

對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，監(jiān)測(cè)各重要臟器功能變化，如意識(shí)狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。

（2）隔離

對(duì)于腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期隔離， 避免交叉感染。

（3）抗病毒治療

目前的抗病毒藥物如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對(duì)腺病毒療效不確切，不推薦使用。西多福韋（Cidofovir, CDV）通過(guò)抑制病毒的 DNA 聚合酶，使病毒 DNA 失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復(fù)制，針對(duì)免疫低下兒童的腺病毒肺 炎有個(gè)案報(bào)道，但其療效和安全性尚未確定.

（4）支氣管鏡檢查和治療

能直接鏡下觀察病變、獲取肺泡灌洗液進(jìn)行病原檢測(cè)，也可通過(guò)支氣管鏡進(jìn)行鉗夾壞死組織和/或刷取、灌洗黏液栓，以暢通氣道。

因重癥腺病毒肺炎患兒病情重，一般情況和臟器功能差，并存在一定程度的氣道阻塞，對(duì)支氣管鏡操作的耐受性差，加之不恰當(dāng)?shù)墓嘞春豌Q夾治療可加重病情，故并不適于所有患兒以及病程的任何時(shí)間段，應(yīng)當(dāng)慎重選擇患兒和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，規(guī)范操作。

（5）混合感染的治療

腺病毒肺炎可以混合其他病毒、細(xì)菌、支原體、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更易導(dǎo)致后遺癥。

混合感染多見(jiàn)于發(fā)病7天以后，因在發(fā)病的初期階段少見(jiàn)，即使有白細(xì)胞和CRP輕度升高，不推薦在肺炎初期即使用高級(jí)廣譜抗生素，這不僅對(duì)原發(fā)病治療無(wú)益，且容易繼發(fā)后期混合感染， 尤其是耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。

在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP和 PCT等，必要時(shí)查G、GM試驗(yàn)以早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。根據(jù)繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的種類和藥敏試驗(yàn)，合理選用對(duì)應(yīng)的抗感染藥物。

為減少HAdV 醫(yī)院內(nèi)的傳播，腺病毒肺炎患兒應(yīng)當(dāng)隔離治療。臨床疑似病例應(yīng)當(dāng)單間隔離，確診病例可以同時(shí)安臵于多人房間，床間距＞1米。患者的活動(dòng)應(yīng)當(dāng)盡量限制在隔離病房?jī)?nèi)，原則上不設(shè)陪護(hù)。

其他措施包括：

（1）隔離病房應(yīng)當(dāng)設(shè)立明確的標(biāo)識(shí)，通風(fēng)良好，房門必須隨時(shí)保持關(guān)閉，有專用的衛(wèi)生間、洗手池，配備方便可取的手消毒劑。

（2）腺病毒在一些物體(如水槽和毛巾)的表面可存活較長(zhǎng)時(shí)間，且其對(duì)酒精、乙醚等常用消毒劑不敏感。因此，被腺病毒污染的物體表面和器具需要使用含氯、過(guò)氧乙酸等的消毒劑消毒或采用加熱消毒處理。

（3）聽(tīng)診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)專人專用，非 專人專用的醫(yī)療器具在用于其他患者前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底清潔和 消毒。每一患者食具和便器應(yīng)當(dāng)專用。

（4）醫(yī)務(wù)人員在接診、救治和護(hù)理 HAdV 感染疑似病例或確診病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸隔離和 飛沫隔離措施，落實(shí)手衛(wèi)生。

兒童腺病毒肺炎診療流程