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天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青

在全球范圍內(nèi)，高血壓是目前患病人數(shù)最多、致死致殘最多、對(duì)人類(lèi)健康危害也最大的慢性病。

在中國(guó)，30~79歲女性高血壓患病率為24.1%，而其中只有44.6%的患者接受治療，只有17.8%的患者控制達(dá)標(biāo)；30~79歲男性高血壓患病率為30.2%，而其中只有35.1%的患者接受治療，只有13.9%的患者控制達(dá)標(biāo)。

關(guān)于高血壓的防治，中國(guó)、美國(guó)、歐洲都發(fā)布了指南，去年還發(fā)布了國(guó)際高血壓指南。2021年8月25日，世界衛(wèi)生組織也不甘寂寞，重磅發(fā)布了《成人高血壓藥物治療指南》，這是世衛(wèi)組織首次單獨(dú)發(fā)布高血壓指南。該指南雖然沒(méi)有美國(guó)指南那么激進(jìn)，但總的來(lái)說(shuō)，比中、歐指南更積極。

一、何時(shí)開(kāi)始藥物治療

1、確診即用藥：

一旦確診，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg就應(yīng)該開(kāi)始藥物治療。

原來(lái)其他指南推薦，普通人發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)先改善生活方式，如果改善生活方式3個(gè)月后血壓仍不達(dá)標(biāo)者才開(kāi)始用藥。世衛(wèi)組織的指南推薦，高血壓確診后就應(yīng)該用藥，最晚也不應(yīng)該晚于高血壓診斷后4周開(kāi)始藥物治療。

如果血壓水平過(guò)高，例如收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)立即開(kāi)始用藥治療。

2、高?；颊撸瑧?yīng)更早用藥：

高血壓合并有心血管疾病，或者合并有糖尿病，或者合并有慢性腎臟病，或者雖然沒(méi)有上述疾病但合并有心血管危險(xiǎn)因素比如高脂血癥、抽煙、肥胖等，血壓130～139mmHg就應(yīng)該開(kāi)始藥物治療，而且應(yīng)該立即開(kāi)始用藥。

二、病因篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、病因篩查

對(duì)年輕人高血壓、血壓超過(guò)180/110mmHg、高血壓合并蛋白尿、高血壓合并低血鉀等懷疑是繼發(fā)性高血壓者，在開(kāi)始藥物治療時(shí)應(yīng)篩查高血壓的原因，但前提是篩查不應(yīng)該延遲治療或者妨礙治療。

CCB（長(zhǎng)效鈣拮抗劑）對(duì)檢查結(jié)果的影響較小，更適合篩查時(shí)用藥。

2、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)高血壓病史較長(zhǎng)，或者合并有心血管危險(xiǎn)因素者，在開(kāi)始藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但前提是可行且不會(huì)延誤治療。

三、藥物選擇

1、一線降壓藥

推薦下列四類(lèi)藥作為一線降壓藥用于初始治療：

①、噻嗪型利尿劑比如氫氯噻嗪，或者噻嗪樣利尿劑比如吲達(dá)帕胺。

②、ACEI也就是普利類(lèi)降壓藥。

③、 ARB也就是沙坦類(lèi)降壓藥。

④、CCB（長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑）比如氨氯地片、硝苯地平控釋片或者硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片等。

已被我國(guó)指南推薦的一線降壓藥β受體阻斷劑也就是洛爾類(lèi)降壓藥沒(méi)有被本指南推薦為一線降壓藥。

2、藥物選擇

在降壓藥的選擇上，65歲以上患者或非洲裔患者可優(yōu)先選用利尿劑或 CCB；缺血性心臟病患者可選用β受體阻滯劑；中青年高血壓、高血壓合并有嚴(yán)重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或腎病患者可優(yōu)先選用ACEI或者ARB。

3、聯(lián)合用藥

如果需要聯(lián)合用藥，優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑，復(fù)方成分應(yīng)從3類(lèi)一線藥物中選擇：常見(jiàn)的有沙坦類(lèi)聯(lián)合氫氯噻嗪比如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪等，或者沙坦類(lèi)或者普利類(lèi)聯(lián)合長(zhǎng)效地平類(lèi)比如纈沙坦氨氯地片、培哚普利氨氯地平等。

四、血壓控制目標(biāo)

1、所有沒(méi)有合并癥的高血壓患者，血壓治療目標(biāo)為<140/90 mmHg。

2、已經(jīng)合并有心血管疾病的高血壓患者，收縮壓治療目標(biāo)為<130mmHg。

3、高危的高血壓患者，比如合并有心血管疾病高危因素、糖尿病或者慢性腎病患者，收縮壓治療目標(biāo)為<130mmHg。

血壓的控制目標(biāo)更嚴(yán)格。

五、非醫(yī)師用藥

藥劑師、護(hù)士等非醫(yī)師專(zhuān)業(yè)人員，如果滿足以下條件：適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、有處方權(quán)、有具體的管理方案和醫(yī)生的監(jiān)督等，可以給患者提供高血壓的藥物治療。

該推薦更有利于高血壓的社區(qū)防控。