一、前列腺癌的癥狀
早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。
全網(wǎng)發(fā)布：2012-01-01 21:32:05 發(fā)表者：王銀華 (訪問人次：7152)
二、前列腺癌的診斷
可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查或經(jīng)直腸前列腺超聲波（TRUS）檢查后再確定是否需進(jìn)行前列腺活檢。直腸指檢、PSA檢查和TRUS是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的最佳方法[1]。
（一）直腸指檢（Digital rectal examination，DRE）
大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值[2-3]?？紤]到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。
（二）前列腺特異性抗原（Prostate-specific antigen，PSA）檢查
PSA作為單一檢測指標(biāo)，與DRE、TRUS比較，具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測率，同時可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會。
1.PSA檢查時機(jī)：美國泌尿外科學(xué)會（AUA）和美國癌癥學(xué)會（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢查。對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查[4。6]。臺灣地區(qū)專家共識，推行美國建議[7]。
對50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。對DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等應(yīng)進(jìn)行PSA檢查
PSA檢測應(yīng)在前列腺按摩后一周，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時后，射精24小時后，前列腺穿刺一個月后進(jìn)行。PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。
2. PSA結(jié)果的判定：目前國內(nèi)外比較一致的觀點：血清總PSA＞4.0ng/ml為異常。對初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)PSA介于4~10ng/ml時，發(fā)生前列腺癌的可能性大于25%左右。中國人前列腺癌發(fā)病率低，國內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA 4~10ng/ml時，前列腺癌穿刺陽性率為15.9%[8]。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)，在這一灰區(qū)內(nèi)應(yīng)參考以下PSA相關(guān)變數(shù)。
3. 游離PSA (free PSA，簡稱fPSA)： 游離PSA（fPSA）和總PSA（tPSA）作為常規(guī)同時檢測。游離PSA（fPSA）被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是提高PSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。
當(dāng)血清tPSA介于4~10ng/ml時，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率可能呈負(fù)相關(guān)。國外研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA＜0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。國內(nèi)推薦fPSA/tPSA＞0.16為正常值。[9-15]
4. PSA密度 (PSA density，簡稱PSAD)： 即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測定計算得出。PSAD正常域值＜0.15，PSAD可有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨防[16-20]。PSA密度可作為臨床參考指標(biāo)之一。
5. PSA速率 (PSA velocity，簡稱PSAV)： 即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSA速率顯著高于前列腺增生和正常組。其正常值為<0.75ng/ml/年。PSA速率＞0.75ng/ml/年，懷疑前列腺癌可能[21-22]。PSA速率比較適用于PSA值較低的年輕患者。在兩年內(nèi)至少檢測三次PSA。
PSAV計算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2
6. PSA升高而前列腺活檢結(jié)果非惡性的處理：（見附表1）
(1) 第一次前列腺活檢結(jié)果不是惡性，則：
①如是高分級PIN或存在非典型腺體，建議1-3個月再做穿刺活檢。
②如是良性，建議三個月后再復(fù)查PSA，如PSA異常，建議再做穿刺活檢；或存在前列腺增生導(dǎo)致的排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理切片檢查。
(2) 如第二次前列腺活檢結(jié)果仍不是惡性，則：
如果PSA＞10ng/ml，建議1-3個月再做穿刺活檢。
如果PSA＜10ng/ml，隨訪并復(fù)查PSA，如PSAV超過0.75ng/ml/年，則再做穿刺活檢。
（三）經(jīng)直腸超聲檢查（Transrectal ultrasonography, TRUS）
TRUS可以幫助醫(yī)生進(jìn)行前列腺系統(tǒng)的穿刺活檢。在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小[23]。但TRUS在前列腺癌診斷特異性方面較低，發(fā)現(xiàn)一個前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。
（四）前列腺穿刺活檢
前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。
1. 前列腺穿刺時機(jī)：因前列腺穿刺出血影響影象學(xué)臨床分期。因此，前列腺穿刺活檢需在MRI之后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行[24-27]。
2. 前列腺穿刺指征：
(1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。
(2) PSA＞4ng/ml。
(3) B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號。
3. 前列腺穿刺針數(shù)：指檢或超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下直接穿刺活檢。沒有結(jié)節(jié)則行系統(tǒng)穿刺活檢，研究結(jié)果表明：10針以上的陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥[28-29]。
4. 重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果，在以下情況需重復(fù)穿刺30-32]。
(1) PSA＞4ng/ml，無法排除非癌因素引起。
(2)直腸指檢和超聲檢查異常。
(3)穿刺結(jié)果為高級前列腺上皮內(nèi)瘤。
(4) 重復(fù)穿刺的時機(jī)：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1-3個月。
(5) 重復(fù)穿刺次數(shù)：對2次穿刺陰性結(jié)果，屬上述1）～3）情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。
（五）前列腺癌的其他影像學(xué)檢查
1. 計算機(jī)斷層（CT）檢查：前列腺癌患者進(jìn)行CT檢查的目的主要是協(xié)助進(jìn)行臨床分期[33]。對于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT的診斷敏感性與MRI相似。
2. 磁共振（MRI）掃描： MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用[34]。
但是MRI檢查在鑒別前列腺癌及伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結(jié)核等病變時常無法明確診斷[34]。因此影像學(xué)檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。
3. 前列腺癌的核素檢查（ECT）：前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3-6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性較高但特異性較差[35]。
一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查[36]（特別是在PSA＞20，GS評分＞7等），有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。
（六）病理分級
在前列腺癌的病理分級方面，目前最常使用Gleason評分系統(tǒng)[37]。
分級標(biāo)準(zhǔn)：
Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。
Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。
Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。
Gleason 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。
Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長型式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。
三、前列腺癌分期
前列腺癌分期的目的是指導(dǎo)選擇治療方法和評價預(yù)后。通過DRE、PSA、穿刺活檢陽性針數(shù)和部位、骨掃描、CT、MRI以及淋巴結(jié)切除來明確分期。介紹2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。
T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE和MRI來確定，前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位、腫瘤病理分級和PSA可協(xié)助分期[1-7]；
N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對準(zhǔn)備采用根治性療法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason評分<6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會小于10%，可保留淋巴結(jié)切除手術(shù)[8,9]。< p="">
M分期主要針對骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描是最適合的檢查。尤其對病理分化較差（Gleason評分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者，應(yīng)常規(guī)行骨掃描檢查[10-13]。
前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）[14]
原發(fā)腫瘤（T）
臨床
病理（pT）*
Tx 原發(fā)腫瘤不能評價
pT2* 局限于前列腺
T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)
pT2a 腫瘤限于單葉的1/2
T1 不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤
pT2b 腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉
T1a 偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%< p="">
pT2c 腫瘤侵犯兩葉
T1b 偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%
pT3 突破前列腺
T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）
pT3a 突破前列腺
T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤
pT3b 侵犯精囊
T2a 腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）
pT4 侵犯膀胱和直腸
T2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉（1/2-1）
T2c 腫瘤侵犯兩葉
T3 腫瘤突破前列腺包膜**
T3a 腫瘤侵犯包膜（單側(cè)或雙側(cè)）
T3b 腫瘤侵犯精囊
T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁
區(qū)域淋巴結(jié)（N）***
臨床
病理
Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價
PNx 無區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本
N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）****
Mx
M0
M1
M1a 有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M1b 骨轉(zhuǎn)移
M1c 其它器官組織轉(zhuǎn)移
*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c；
**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T3，非T2；
***注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；
****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期
四、前列腺癌危險因素分析
根據(jù)血清PSA、Gleason 評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 [15]。
低危
中危
高危
PSA（ng/ml）
4～10
10.1～20
＞20
Gleason 評分
≤6
7
＞8
臨床分期
≤T2a
T2b
≥T2c
五、前列腺癌的治療
（一）、等待觀察治療
等待觀察指主動監(jiān)測前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時給予其它治療[1-7]。
1．等待觀察治療的適應(yīng)癥：適合于低危前列腺癌（見p16）和預(yù)期壽命短的患者。晚期前列腺癌患者選擇等待觀察僅限于治療伴隨的危險和并發(fā)癥大于延長生命和改善生活質(zhì)量的情況。
2．等待觀察治療的禁忌癥：
1）預(yù)期壽命較長的高危腫瘤患者；
2）在等待觀察時有進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。
對臨床局灶性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）適合根治性治療的患者，如選擇等待觀察治療，患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險。
對于等待觀察的病人密切隨訪，每3-6個月復(fù)診，必要時縮短復(fù)診間隔時間。對于DRE、PSA檢查（每3-6個月）和影象學(xué)檢查進(jìn)展的患者可考慮轉(zhuǎn)為其他治療。
（二）、前列腺癌根治性手術(shù)治療
根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治術(shù)）是治療局限性前列腺癌最有效的方法,有三種主要術(shù)式，即傳統(tǒng)的經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。
1 .適應(yīng)癥：根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)該用于可能治愈的前列腺癌。手術(shù)適應(yīng)癥不僅要考慮腫瘤的臨床分期，也要考慮患者的預(yù)期壽命，還要考慮患者的健康狀況。盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者，70歲以后伴隨年齡增長手術(shù)合并癥及死亡率將會增加[1-3]。
1)臨床分期：主要適應(yīng)于局限前列腺癌，臨床分期T1-T2c的患者。對于臨床cT3的前列腺癌尚有爭議，有主張新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽性率[4]。
2)預(yù)期壽命：局限性前列腺癌患者應(yīng)以根除腫瘤為目標(biāo)[5]，預(yù)期壽命≥10年者則可選擇根治術(shù).
3)健康狀況：前列腺癌患者多為高齡男性，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與身體狀況不佳密切相關(guān)。因此，只有身體狀況良好，沒有嚴(yán)重的心肺疾病，才適合進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)。
4) PSA或Gleason評分高?；颊撸簩τ赑SA＞20或Gleason評分＞8的局限前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予輔助治療[6-8]。
2.手術(shù)禁忌癥：
l 患有顯著增加手術(shù)危險性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等。
l 患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。
l 已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。
l 預(yù)期壽命不足10年。
3.手術(shù)方法和標(biāo)準(zhǔn)：
國內(nèi)推薦恥骨后根治性前列腺切除術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。
恥骨后根治性前列腺切除術(shù)
術(shù)野開闊,操作簡便易行,可經(jīng)同一入路完成盆腔淋巴結(jié)切除,達(dá)到根治的目的。
(1)改良式盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：下腹正中切口，整塊切除髂動脈、髂靜脈前面、后面及血管之間的纖維脂肪組織，下至腹股溝管，后至閉孔神經(jīng)后方?？梢闪馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行冰凍切片病理學(xué)檢查。
(2)根治性前列腺切除術(shù)：手術(shù)切除范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。術(shù)前準(zhǔn)備包括腸道準(zhǔn)備、備血。
保留神經(jīng)的禁忌癥：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束。
腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)
腹腔鏡前列腺根治術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，其療效與開放手術(shù)類似,優(yōu)點是損傷小、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰, 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，缺點是技術(shù)操作比較復(fù)雜[9]。腹腔鏡手術(shù)切除步驟和范圍同開放手術(shù)。
4．手術(shù)時機(jī)：經(jīng)直腸穿刺活檢者應(yīng)等待6～8周、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)者應(yīng)等待12周再行手術(shù)，以免因炎癥反應(yīng)造成直腸及周圍組織損傷，同時保留神經(jīng)手術(shù)亦較容易。
5．手術(shù)并發(fā)癥：
目前圍手術(shù)期死亡率為 0%-2.1%，主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、輕度尿失禁、重度尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深部靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓塞。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)還可出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發(fā)出血和穿刺處切口疝等并發(fā)癥[10-11]。
（三）、前列腺癌外放射治療（EBRT）
1．概述
前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于各期患者。早期患者（T1-2 N0M0）行根治性放射治療，其局部控制率和10年無病生存率與前列腺癌根治術(shù)相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主。轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。
近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。
根據(jù)TNM分期、Gleason評分、PSA水平、年齡、放療方式、照射野大小及劑量不同，其副作用、療效等也各不相同[1-5]。
2．前列腺癌常規(guī)外放射治療 [1,7-12]
1). 照射范圍的界定
先確定腫瘤體積、靶體積和治療體積。具體方法是通過患者固定系統(tǒng)，應(yīng)用MRI或CT影像來確定目標(biāo)及周邊正常器官范圍，并用計算機(jī)輔助治療計劃系統(tǒng)計算出中央面腫瘤及周邊正常組織的劑量分布。
2). 照射劑量
前列腺癌局部照射劑量分別為<55gy、55～60gy、60～65gy、60～70gy及>70Gy，其復(fù)發(fā)率依次為48％、36％、21％、11％和10％[6]。隨著照射劑量的遞增，局部復(fù)發(fā)率明顯降低。
3). 照射技術(shù)
單獨(dú)照射前列腺及其周圍區(qū)域時用前、后及兩側(cè)野的四野盒式照射技術(shù)。照射野下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，側(cè)野后界包括直腸前壁。若精囊、周邊組織受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需全骨盆照射，分兩步：先用前后兩野照射全盆腔，照射野的上界在L5～S1之間，下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，兩側(cè)界在真骨盆緣外1～2cm。常規(guī)分割照射每周5次，每次劑量為1.8～2.0Gy，總量為45Gy。超分割照射每天照射2次，每次劑量1.15～1.3Gy。骨盆放療結(jié)束后再縮小照射范圍至前列腺區(qū)，總量達(dá)65～80Gy。利用合金鉛板保護(hù)直腸、肛門括約肌、小腸、膀胱、尿道[6]。
3．3D-CRT及IMRT
1). 概述
適形放療（3D-CRT）的優(yōu)點為最大限度地減少對周圍正常組織及器官的照射，提高腫瘤局部的照射劑量及靶區(qū)的照射總量。提高腫瘤局部控制率，降低并發(fā)癥。
IMRT是3D-CRT技術(shù)的新擴(kuò)展。應(yīng)用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區(qū)和正常組織的幾何模型并建立數(shù)字重建圖，使外照射的劑量達(dá)到更高的適形程度。靶區(qū)邊緣也可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)照射劑量。IMRT可使照射劑量達(dá)81～86.4Gy，但對直腸及膀胱的副作用無明顯增加 [13]。
2). 照射范圍界定
先確定等中心點，畫出皮膚標(biāo)記線，進(jìn)行CT斷層掃描，再將影像合成視覺三維立體解剖圖像，經(jīng)CT模擬機(jī)模擬，由醫(yī)師進(jìn)行3D放射劑量分析。
3). 照射劑量分析
腫瘤照射劑量可由劑量－體積直方圖（DVH）進(jìn)行評估。若腫瘤很大，可先進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療，待腫瘤體積縮小再進(jìn)行放療。
不同分期所需的最小照射劑量：T1a 64～66Gy；T1b～T2 66～70Gy；T3 70～72Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy；復(fù)發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。
T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶體積應(yīng)包括前列腺、精囊及周圍0.5～0.7cm范圍內(nèi)的組織。照射50Gy劑量后，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區(qū)。盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時建議行盆腔淋巴結(jié)照射。
4．不同分期前列腺癌外放射治療的療效
1). 局限性前列腺癌的放射治療
對于低危（T1a～T2a、Gleason評分≦6和PSA<10ng psa="">7分或PSA >20ng/ml）患者提高照射劑量的同時應(yīng)用輔助性內(nèi)分泌治療可提高療效 [16]。
2). 局部晚期前列腺癌的放療（T3-4 N0 M0，T1-4 N1 M0，pT3N0M0）
局部晚期前列腺癌放療常與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，多采用新輔助內(nèi)分泌治療或輔助內(nèi)分泌治療。外放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯提高腫瘤控制率和生存率 [17-20]。根治性術(shù)后切緣陽性者輔助體外放療，局部腫瘤控制率可達(dá)到90～100%。
3). 轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療
前列腺癌盆腔擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致盆腔疼痛、便秘、下肢腫脹、輸尿管堵塞或腎積水等。進(jìn)行姑息性放療，能顯著改善癥狀。對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療可明顯緩解疼痛癥狀和脊髓壓迫。
5．前列腺癌外放療并發(fā)癥及預(yù)防
放療可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)副作用及性功能障礙。放療引起的副反應(yīng)因單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積的不同而異。
泌尿系統(tǒng)副作用包括：尿道狹窄、膀胱瘺、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等；胃腸副作用包括：暫時性腸炎、直腸炎引起的腹瀉、腹部絞痛、直腸不適和直腸出血、小腸梗阻等，需要手術(shù)治療的嚴(yán)重乙狀結(jié)腸和小腸損傷、會陰部膿腫、肛門狹窄或慢性直腸出血的發(fā)生率低于1％。放射性急性皮膚副作用為紅斑、皮膚干燥和脫屑，主要發(fā)生于會陰和臀部的皮膚皺褶處。其它副作用包括：恥骨和軟組織壞死，下肢、陰囊或陰莖水腫等，發(fā)生率均低于1％。放療后性功能障礙發(fā)生率低于根治性手術(shù)患者 [21,22] 。
（四）、前列腺癌近距離治療
1．概述：
近距離治療（Brachytherapy）包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔內(nèi)進(jìn)行照射。前列腺癌近距離治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過三維治療計劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量[1-6]。
永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用 192銥（192Ir）。
2．適應(yīng)癥
推薦參考美國近距離治療協(xié)會(American Brachytherapy Society, ABS)標(biāo)準(zhǔn)[7] 。
1）同時符合以下3個條件為單純近距離治療的適應(yīng)癥：
①臨床分期為T1～T2a 期。
②Gleason分級為2～6。
③PSA＜10ng/ml。
2) 符合以下任一條件為近距離治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)癥：
①臨床分期為T2b，T2c。
②Gleason 分級8～10。
③ PSA＞20ng/ml。
④周圍神經(jīng)受侵。
⑤多點活檢病理結(jié)果陽性。
⑥雙側(cè)活檢病理結(jié)果為陽性。
⑦M(jìn)RI檢查明確有前列腺包膜外侵犯。
多數(shù)學(xué)者建議先行外放療再行近距離治療以減少放療并發(fā)癥[8] 。
3) Gleason 分級為7或PSA為10~20ng/ml者則要根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)合外放療。
4）近距離治療（或聯(lián)合外放療）聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：前列腺體積>60ml, 可行新輔助內(nèi)分泌治療使前列腺縮小。
3．禁忌癥：
1). 禁忌癥：
①預(yù)計生存期少于5年。
②TURP后缺損較大或預(yù)后不佳。
③一般情況差。
④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
2). 相對禁忌癥：
①腺體大于60ml。
②既往有TURP史。
③中葉突出。
④嚴(yán)重糖尿病。
⑤多次盆腔放療及手術(shù)史。
每個患者行粒子種植后都應(yīng)進(jìn)行劑量學(xué)評估[5]，通常用CT進(jìn)行評估。粒子種植后過早進(jìn)行CT檢查會由于前列腺水腫和出血而顯示前列腺體積增大，此時作出的劑量評估會低估前列腺所受劑量。有人建議種植后4周行劑量評估最合適[9-10] 。如果發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，則應(yīng)及時作粒子的補(bǔ)充再植；如果發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療[4]。
4．技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)
對單純近距離治療的患者，125I的處方劑量為144戈瑞（Gy）, 103Pd為115~120Gy；聯(lián)合外放療者，外放療的劑量為40~50Gy, 而125I和103Pd的照射劑量分別調(diào)整為100~110Gy和80~90Gy。
行粒子種植治療的所有患者在種植前均應(yīng)制定治療計劃，根據(jù)三維治療計劃系統(tǒng)給出預(yù)期的劑量分布。通常先用經(jīng)直腸超聲（TRUS）確定前列腺體積，再根據(jù)TRUS所描繪的前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度。術(shù)中應(yīng)再次利用TRUS作計劃，根據(jù)劑量分布曲線圖放置粒子，同時在粒子種植過程中也應(yīng)利用經(jīng)直腸實時超聲來指導(dǎo)操作，隨時調(diào)整因植入針的偏差而帶來的劑量分布的改變[11-12]。需要指出的是，前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3mm~8mm的范圍。因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍[13-14] 。
5．并發(fā)癥
并發(fā)癥包括短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥。通常將一年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥定義為短期并發(fā)癥，而將一年以后發(fā)生的并發(fā)癥定義為長期并發(fā)癥[15]。這些并發(fā)癥主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。
短期并發(fā)癥：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多[16 -20] 。大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎（輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺）等[21]。
長期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見。
總之，前列腺癌近距離治療是繼前列腺癌根治術(shù)及外放療以外又一種有望根治局限性前列腺癌的方法，療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者。
（五）、試驗性前列腺癌局部治療
前列腺癌的局部治療，除根治性前列腺癌手術(shù)、放射線外照射、以及近距離內(nèi)照射等成熟的方法外，還包括：前列腺癌的冷凍治療 (Cryo-surgical ablation of the prostate，CSAP)、高能聚焦超聲(High-intensity focused ultrasound，HIFU)和組織內(nèi)腫瘤射頻消融（Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA)等試驗性局部治療（Experimental local treatment）。和根治性前列腺癌手術(shù)和放療相比較，其對臨床局限性前列腺癌的治療效果，還需要更多的長期臨床研究加以評估和提高[1-2]。
1．前列腺癌的冷凍治療(CSAP)
CSAP被認(rèn)為是治療臨床局限性前列腺癌可以考慮的選擇。與放療相比較，其優(yōu)點是無放射危險、直腸損傷率較低，但術(shù)后排尿功能障礙和陽萎的發(fā)生率較高[3]。
CSAP為靶向冷凍，借助TRUS的引導(dǎo)，在前列腺局部置入多達(dá)12-15根17G的冷凍探針（cryoneedles），以便更準(zhǔn)確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時使周圍組織不受影響。另外，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應(yīng)器進(jìn)行溫度監(jiān)測，并用細(xì)導(dǎo)管將溫?zé)岬囊后w導(dǎo)入尿道，以免低溫凍傷。而氬氦的聯(lián)合應(yīng)用，代替了傳統(tǒng)的液氮技術(shù)。前列腺癌的冷凍治療，一般需在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行二個凍融周期的處理，使中央部的腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到-40℃，以保證治療腫瘤的效果[4-8]。
1). CSAP適應(yīng)癥
(1) 局限性前列腺癌：
①不適合作外科手術(shù)或預(yù)期壽命<10年的局限性前列腺癌。< p="">
②血清PSA<20 ng/ml。
③Gleason評分<7。< p="">
④前列腺體積≤ 40 mL，以保證有效的冷凍范圍。如前列腺體積＞40 mL，先行新輔助內(nèi)分泌治療使腺體縮小。
(2) 姑息性局部治療及補(bǔ)救性局部治療：
可用于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的前列腺癌的姑息性局部治療，以控制局部腫瘤的發(fā)展、緩解由其引起的癥狀[9]，以及前列腺癌放化療、內(nèi)分泌治療后的補(bǔ)救性治療手段[10]。
2). CSAP的并發(fā)癥
CSAP的常見并發(fā)癥包括勃起功能障礙、組織脫落、尿失禁、盆腔痛、尿潴留、直腸瘺、膀胱出口梗阻等[11-13] 。
2．前列腺癌的高能聚焦超聲 (HIFU) 治療
高能聚焦超聲（high intensity focus ultrasound，HIFU）是利用壓電晶體或聲透鏡等超聲發(fā)生器，體外發(fā)射高能超聲波，并在體內(nèi)將超聲波能量聚焦在選定的臟器組織區(qū)域內(nèi)[14]。目前文獻(xiàn)上已報道的前列腺癌HIFU病例不到1,000例，沒有臨床隨機(jī)對照研究、平均隨訪時間均不滿2年[15-18]。因此還需審慎地評估現(xiàn)有的前列腺癌HIFU治療結(jié)果。最大的一組研究包括559例中低危前列腺癌患者，隨訪6個月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點（平均1.8ng/ml）。
HIFU 的并發(fā)癥包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障礙等。
3．組織內(nèi)腫瘤射頻消融
組織內(nèi)腫瘤射頻消融(RITA)是將針狀電極直接刺入腫瘤部位，通過射頻消融儀測控單元和計算機(jī)控制，將大功率射頻能量通過消融電極傳送到腫瘤組織內(nèi)，利用腫瘤組織中的導(dǎo)電離子和極化分子按射頻交變電流的方向作快速變化，使腫瘤組織本身產(chǎn)生摩擦熱。當(dāng)溫度達(dá)到60℃以上時，腫瘤組織產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死，以達(dá)到治療目的。
到目前為止，只有3個小樣本的I/II期臨床試驗探討了RITA治療前列腺癌的可行性和安全性[19-21]，初步的結(jié)果顯示對前列腺癌有治療作用。
（六）、前列腺癌內(nèi)分泌治療
早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢和雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進(jìn)展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應(yīng)性。前列腺細(xì)胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生調(diào)亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療。雄激素去除主要通過以下策略：1.抑制睪酮分泌：手術(shù)去勢或藥物去勢（黃體生成素釋放激素類似物，LHRH-A）；2.阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用抗雄激素藥物競爭性封閉雄激素與前列腺細(xì)胞雄激素受體的結(jié)合。兩者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到最大限度雄激素阻斷的目的。其他策略包括抑制腎上腺來源雄激素的合成，以及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮等。
內(nèi)分泌治療的目的是降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮、或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長。
內(nèi)分泌治療的方法包括：
①去勢；
②最大限度雄激素阻斷；
③間歇內(nèi)分泌治療；
④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；
⑤輔助內(nèi)分泌治療。
1．適應(yīng)癥[1]
1). 晚期前列腺癌，包括N1和M1期（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。
2). 局限性早期或晚期前列腺癌，但無法行根治性前列腺切除或放射治療（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。
3). 根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療（去勢、最大限度雄激素阻斷）。
4). 配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療（去勢、最大限度雄激素阻斷）。
5). 治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無法再行局部治療（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。
6). 治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。
7). 間斷性內(nèi)分泌治療（去勢、最大限度雄激素阻斷）。
8). 雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制（去勢）。
2．去勢治療(Castration)
1). 手術(shù)去勢
手術(shù)去勢可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平（去勢水平）。主要的不良反應(yīng)是對患者的心理影響。
2). 藥物去勢
黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-A）是人工合成的黃體生成素釋放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。緩釋劑型為1－、2－、3－或6－個月注射一次。其作用機(jī)制為作用于下丘腦－垂體－性腺軸，通過反饋性抑制，使睪酮達(dá)到去勢水平。在注射LHRH-A后，睪酮逐漸升高，在1周時達(dá)到最高點（睪酮一過性升高），然后逐漸下降，至3－4周時可達(dá)到去勢水平[2]，但有10％的患者睪酮不能達(dá)到去勢水平[3]。LHRH-A已成為雄激素去除的“標(biāo)準(zhǔn)治療”方法。
由于初次注射LHRH-A時有睪酮一過性升高，故應(yīng)在注射當(dāng)日開始給予抗雄激素藥物兩周，以對抗睪酮一過性升高所導(dǎo)致的病情加?。‵lare-up）[4]。對于已有骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫的患者，應(yīng)慎用LHRH-A，可選擇迅速降低睪酮水平的手術(shù)去勢。
3). 雌激素
雌激素作用于前列腺的機(jī)制包括：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能，以及對前列腺細(xì)胞的直接毒性[5]。
最常見的雌激素是乙烯雌酚?？诜蚁┐品?－、3－、或5mg/天，可以達(dá)到與去勢相同的效果，但心血管方面的不良反應(yīng)明顯增加。盡管應(yīng)用小劑量乙烯雌酚（如1mg/天），且同時應(yīng)用低劑量華法令（1mg./天），或低劑量阿司匹林（75－100mg/天）預(yù)防，心血管方面的不良反應(yīng)仍較高[6]。雌激素是經(jīng)典的內(nèi)分泌治療方法之一。
手術(shù)去勢、藥物去勢或雌激素治療，患者腫瘤相關(guān)的生存率、無進(jìn)展生存率基本相同。
3．最大限度雄激素阻斷（Maximal Androgen Blockade, MAB）
1). 目的：應(yīng)用手術(shù)或藥物治療，同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素。
2). 方法：常用的方法為去勢加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬?，其代表為醋酸甲地孕酮；另一類是非類固醇藥物，主要有比卡魯胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)。
3). 結(jié)果：合用非類固醇類抗雄激素藥物的雄激素MAB方法，與單純?nèi)菹啾瓤裳娱L總生存期3－6個月，平均5年生存率提高2.9%[7]，對于局限性前列腺癌，應(yīng)用MAB療法時間越長，PSA復(fù)發(fā)率越低[8]。而合用比卡魯胺的MAB療法，相對于單獨(dú)去勢可使死亡風(fēng)險降低20％, 并可相應(yīng)延長無進(jìn)展生存期[9]。
4．根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療(Neoadjuvant Hormornal Therapy, NHT)
1). 目的：前列腺癌患者，在根治性前列腺切除術(shù)前，進(jìn)行一定時間的內(nèi)分泌治療，以減少腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率，進(jìn)而延長生存率。
2). 方法： 采用LHRH－A和抗雄激素的最大限度雄激素阻斷（MAB）療法，也可單用LHRH-A、抗雄激素藥物、或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時間 3-9個月。
3). 結(jié)果：新輔助治療可能降低臨床分期[10]，可以降低前列腺切緣腫瘤的陽性率[11-15]，減少局部復(fù)發(fā)率[10]，長于3個月的治療可以延長無PSA復(fù)發(fā)的存活期[16]，而對總存活期的作用需更長時間的隨訪。新輔助治療不能降低淋巴結(jié)和精囊的浸潤[14]。
5．前列腺癌間歇內(nèi)分泌治療（Intermittent Hormonal Therapy, IHT）
在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，能夠存活的前列腺癌細(xì)胞通過補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長，從而延長進(jìn)展到非激素依賴的時間[17]。IHT的優(yōu)點提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時間，可能有生存優(yōu)勢，并降低治療成本[18]）。IHT臨床研究表明在脫離治療期間患者生活質(zhì)量明顯提高，如性欲恢復(fù)等?？墒鼓[瘤細(xì)胞對雄激素依賴時間延長，而對病變進(jìn)展或生存時間無大的負(fù)面影響。在治療間歇期，并非所有的患者血清睪酮水平均能恢復(fù)正常。IHT更適于局限性病灶及經(jīng)過治療局部復(fù)發(fā)者（[19-25]。
1). IHT的治療模式：多采用最大限度雄激素阻斷(MAB)，也可用藥物去勢(LHRHa)，如Goserelin、Leuprolide和Buserelin，或甾體類醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)[19-25]。
2). IHT每周期治療的時間及停治療的標(biāo)準(zhǔn)：
各家報道不一，多數(shù)停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA￡0.2ng/ml后, 持續(xù)3-6月；也有主張也有建議當(dāng)PSA￡4.0ng/ml時即可停藥, 持續(xù)3-6月[25]。
3). 間歇治療后重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：
報道不一，仍未能達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同文獻(xiàn)報道如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10-20ng/ml時；PSA>20ng/ml后；PSA；PSA升至治療前水平的1/2；；目前國內(nèi)推薦當(dāng)PSA>4ng/ml后開始新一輪治療[25]。.
4). IHT的適應(yīng)癥：
T3-T4期患者；根治術(shù)后病理切緣陽性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)。
5).
九 HT治療的意義及潛在風(fēng)險：
1．治療的意義：可能保持前列腺癌細(xì)胞的激素依賴性，延緩前列腺癌細(xì)胞進(jìn)展到非激素依賴性的時間，從而可能延長患者的生存期。2．治療潛在的風(fēng)險：是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展；在治療的間歇期病灶是否會進(jìn)展[25-26]。
6．前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療(Adjuvant Hormonal Therapy, AHT)
AHT是指前列腺癌根治性切除術(shù)后或根治性放療后[27]，輔以內(nèi)分泌治療。目的是消滅切緣殘余病灶，消滅殘余淋巴結(jié)，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，提高長期存活率。
1). 適應(yīng)癥：
①根治術(shù)后病理切緣陽性。
②術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)。
③術(shù)后病理證實為T3期(pT3)或￡T2期但伴高危因素(Gleason37，PSA 310ng/ml)[28-29]。
2). 方式[29-32]：
①最大限度雄激素全阻斷（MAB）。
②手術(shù)去勢
③藥物去勢
④抗雄激素（anti-androgens）：包括甾體類和非甾體類。
3). 時機(jī)：多數(shù)主張術(shù)后即刻開始待 [33-36]。
總之，AHT治療主要針對切緣陽性，pT3，pN+及￡pT2期伴高危因素的患者，多數(shù)文獻(xiàn)報道能延緩疾病進(jìn)展時間，但能否提高患者的生存率尚無一致結(jié)論。治療時機(jī)及時限的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病理分期、治療副作用和費(fèi)用等，目前尚無定論。
五、前列腺癌的隨訪
(一)、前列腺癌治愈性治療后的隨訪
前列腺癌的治愈性治療（curative treatment）是指根治性的前列腺切除術(shù)和放射治療，包括外照射或前列腺間質(zhì)放射治療，或者這些治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。
1．治愈性治療后隨訪的指標(biāo)：
1). 血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平的變化：
監(jiān)測血清PSA水平的變化是前列腺癌隨訪的基本內(nèi)容。
①根治性前列腺切除術(shù)后PSA的監(jiān)測：成功的根治性前列腺切除術(shù)三周后應(yīng)該不能檢測到PSA。PSA持續(xù)升高說明體內(nèi)有產(chǎn)生PSA的組織，也即殘留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除術(shù)后，連續(xù)兩次血清PSA水平超過0.2ng/ml提示前列腺癌生化復(fù)發(fā)[1]。
②放射治療后PSA的監(jiān)測：放療后腺體仍然存在，PSA水平下降緩慢[2]。放療后PSA最低值是生化治愈的標(biāo)志，也是一個重要的預(yù)后判斷因素?？偟膩碚f這個值越低治愈率越高，一般認(rèn)為在3~5年之內(nèi)PSA水平最低值達(dá)到1ng/ml者的預(yù)后較好，放療后10年生存者中80%的PSA水平低于1ng/ml[3, 4]。
放療后PSA水平達(dá)到最低值后連續(xù)三次PSA增高被認(rèn)為是放療后前列腺癌生化復(fù)發(fā)的標(biāo)志，復(fù)發(fā)時間被認(rèn)為是放療后PSA達(dá)到最低值和第一次PSA升高之間的時間中點[5]。研究表明，臨床復(fù)發(fā)一般在生化復(fù)發(fā)6~18個月之后出現(xiàn)[6]。
研究提示PSA動力學(xué)可能是重要的預(yù)后判斷指標(biāo)。在根治性前列腺切除術(shù)和放射治療后PSA倍增時間（PSA doubling time，PSADT）短于3個月與前列腺癌特異性死亡率關(guān)系密切，對于這樣的病人可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性內(nèi)分泌治療[7]。 2). 直腸指診(DRE)：
DRE被用于判斷是否存在前列腺癌局部復(fù)發(fā)，在治愈性治療后如果前列腺區(qū)有新出現(xiàn)的結(jié)節(jié)時應(yīng)該懷疑局部復(fù)發(fā)。PSA和DRE是根治性前列腺切除術(shù)和放療后隨訪中的一線檢查方法，在病理類型較好的病例中PSA可以作為唯一的檢測指標(biāo)[8]。
3). 經(jīng)直腸超聲和活檢：
檢查的目的是發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的組織學(xué)證據(jù)，前列腺活檢不作為常規(guī)的隨訪手段。放射治療后，如果不考慮進(jìn)行補(bǔ)救性前列腺切除術(shù)和其它治療方法時不推薦進(jìn)行前列腺活檢。如需活檢，應(yīng)該在放射治療18個月以后進(jìn)行[8]。生化復(fù)發(fā)者前列腺活檢陽性率為54%，DRE異常者前列腺活檢陽性率為78%[9-11]。根治術(shù)后如果PSA大于0.5ng/ml、DRE發(fā)現(xiàn)局部結(jié)節(jié)或經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)局部低回聲病變時建議進(jìn)行前列腺窩活檢[11]。
4). 骨掃描與腹部CT/MRI：
骨掃描與腹部CT/MRI檢查的目的是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的轉(zhuǎn)移灶，對于沒有癥狀和無生化復(fù)發(fā)證據(jù)的病人骨掃描與腹部CT/MRI不推薦作為常規(guī)的隨訪手段，有骨骼癥狀的病人可以進(jìn)行骨掃描檢查。在生化復(fù)發(fā)的早期，骨掃描與腹部CT或MRI的臨床意義有限。骨掃描與腹部CT/MRI可以用于PSA水平大于20ng/ml、PSADT小于6個月或PSA速率大于0.5ng/ml/月者。如果病人有骨骼疼痛，應(yīng)該進(jìn)行骨掃描，不必考慮血清PSA水平[8, 12, 13]。
2．隨訪方案：
1). 治愈性治療之后就是隨訪的開始，第一次隨訪主要檢查與治療相關(guān)的并發(fā)癥，如有無尿失禁、腸道癥狀以及性功能狀態(tài)等?？梢愿鶕?jù)腫瘤或病人的特點對隨訪方法做出相應(yīng)修改，例如，與高分化、局限在包膜內(nèi)或手術(shù)標(biāo)本內(nèi)的前列腺癌病人相比，對于低分化、局部進(jìn)展的腫瘤或手術(shù)切緣陽性的病人應(yīng)該隨訪更加嚴(yán)密。
2). 對于無癥狀的病人監(jiān)測：前列腺癌有關(guān)的臨床表現(xiàn)、血清PSA水平的檢測以及DRE為常規(guī)隨訪方法，在治療后前2年之內(nèi)隨訪應(yīng)該每3個月進(jìn)行一次，2年后每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次[14]。
放射治療隨訪指南附表：
前列腺癌放療后隨訪指南
治療后每3月進(jìn)行PSA、DRE檢測，2年后每6月檢測，5年后每年進(jìn)行檢測；無特殊癥狀患者中，骨掃描和其他影像學(xué)檢查不推薦使用。
→
如肛門指診陽性，血清PSA持續(xù)升高，行骨盆CT和MRI以及骨掃描；存在骨痛，不論P(yáng)SA水平如何，應(yīng)行骨掃描。行后續(xù)的根治性切除手術(shù)者，應(yīng)用經(jīng)直腸超聲和活檢。
(二)、前列腺癌內(nèi)分泌治療后的隨訪
由于隨訪的意義在于根據(jù)疾病的不同階段，明確進(jìn)一步治療的作用，以避免造成無用的檢查和超額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外一方面，如果疾病進(jìn)展，能夠給予有效的治療方案，因此必需明確嚴(yán)格的隨訪方案。
1．內(nèi)分泌治療后隨訪項目
1). PSA檢查
根據(jù)治療前PSA水平或治療后前3-6月PSA水平下降情況，判斷內(nèi)分泌治療的敏感性和反應(yīng)的持續(xù)時間[1]。文獻(xiàn)中對治療前PSA水平的預(yù)后判斷價值尚有爭議，因此不可以用于預(yù)測內(nèi)分泌治療反應(yīng)的持續(xù)時間[2]。
治療后3個月和6個月的PSA水平與預(yù)后相關(guān)，然而患病個體不同，這個標(biāo)準(zhǔn)并沒有絕對價值[3]。治療后3個月和6個月的PSA水平正?；虿荒軌虬l(fā)現(xiàn)者，相對于高PSA水平患者，可能對治療反應(yīng)性持續(xù)時間更長。
內(nèi)分泌治療的早期階段，應(yīng)對患者進(jìn)行有規(guī)律監(jiān)測。對于無癥狀患者進(jìn)行規(guī)律的PSA監(jiān)控可以更早發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，如PSA水平升高通常早于臨床癥狀數(shù)月。然而必須強(qiáng)調(diào)PSA水平并非一個可靠的逃逸標(biāo)記物，不可以單獨(dú)作為隨訪檢查。約15-34%的患者發(fā)生臨床進(jìn)展，其PSA水平可正常[4]。
2). 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測
在進(jìn)展腫瘤中監(jiān)測肌苷是有價值的，因為可以發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻。血紅蛋白，肝功的監(jiān)測也可以顯示疾病進(jìn)展和/或內(nèi)分泌治療的毒性。后者常導(dǎo)致治療的中斷（如非類固醇類抗雄激素藥物的肝毒性）[5]。
堿性磷酸酶及其骨特異性同工異構(gòu)酶可以用于檢測M1b期患者。同PSA相比，這些標(biāo)記物有不受內(nèi)分泌治療的直接影響的優(yōu)點。內(nèi)分泌治療可使血清堿性磷酸酶升高，這種情況下骨特異性堿性磷酸酶可能有幫助[6]。
3). 骨掃描，超聲和胸片
PSA正常的無癥狀患者不需要行骨掃描 [7]。對內(nèi)分泌治療過程中出現(xiàn)PSA升高，骨痛等癥狀者應(yīng)行骨掃描檢查。必要時行B超和胸片檢查
2．隨訪時機(jī)
推薦在內(nèi)分泌治療開始后每3月進(jìn)行隨訪。對于M0期患者中治療反應(yīng)良好者，如癥狀改善，心理狀況良好，治療依從性佳，PSA水平小于4ng/mL，可每6月隨訪一次。對于M1期患者中治療反應(yīng)良好者，如癥狀改善，心理狀況良好，治療依從性佳，PSA水平小于4ng/mL，可每3-6月隨訪一次。疾病進(jìn)展時，隨訪間期應(yīng)縮短，因為此時停止抗雄激素治療對患者有益。對于激素治療抵抗的患者，發(fā)生疾病進(jìn)展、按標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)，可行個性化隨訪方案。
內(nèi)分泌治療隨訪指南附表：
前列腺癌內(nèi)分泌治療隨訪指南
治療后每3月時進(jìn)行PSA檢測，抗雄激素治療應(yīng)注意肝功能情況，治療開始前3月應(yīng)每月檢查肝功能，以后每3-6月檢查一次。病情穩(wěn)定者不推薦行常規(guī)影像學(xué)檢查。
→
血清PSA持續(xù)升高，或者出現(xiàn)骨痛，需要行骨掃描。疾病進(jìn)展時隨訪間期應(yīng)更短。
六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治
（一）、根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治
臨床上有27-53%接受了前列腺癌根治術(shù)的患者在術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大多數(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者需接受進(jìn)一步治療 [1-3]。
1．前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)（PSA復(fù)發(fā)）
將血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)[4-5] （歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）。
前列腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性在以下幾種情況時大于80%：術(shù)后三年才發(fā)生PSA上升；PSADT≥11個月；Gleason評分≤6；病理分期≤pT3a[6-7]。
前列腺癌根治術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移的可能性在以下幾種情況時大于80%：術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升；PSADT在4-6個月；Gleason評分在8-10分；病理分期≥T3b[6-7]。
2．臨床復(fù)發(fā)的評估方法
對生化復(fù)發(fā)患者全面評估的目的是判斷患者是否已發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，如已臨床復(fù)發(fā)則應(yīng)判斷屬局部復(fù)發(fā)，還是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)全面評估的結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?div style="height:15px;">
1). 直腸指檢（DRE）
前列腺癌根治術(shù)后的生化復(fù)發(fā)者，在PSA水平較低時DRE的意義較小 [8]。如果DRE發(fā)現(xiàn)異常硬結(jié)，則應(yīng)進(jìn)一步行直腸超聲檢查及其引導(dǎo)下的穿刺活檢。
2). 經(jīng)直腸超聲檢查和活檢
直腸超聲檢查及其引導(dǎo)下的穿刺活檢是臨床上常用的判斷根治術(shù)后前列腺窩局部是否復(fù)發(fā)的方法，活檢后明確局部復(fù)發(fā)的確切位置，有助于制定更加合適的放射治療照射野 [9-10]?；顧z時PSA的值與活檢的結(jié)果相關(guān)，PSA<0.5ng psa="">2.0ng/ml的患者中陽性率為70%[11]。
3). 骨掃描和CT
對于根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者的治療選擇目前還有一些爭議，可供選擇的治療方法包括：等待觀察、挽救性放療、內(nèi)分泌治療。對生化復(fù)發(fā)患者，無法明確有無臨床復(fù)發(fā)，通過上述預(yù)測腫瘤是局部復(fù)發(fā)還是廣泛轉(zhuǎn)移的方法綜合分析。局部復(fù)發(fā)可能性大者可選用等待觀察或挽救性放療，廣泛轉(zhuǎn)移可能性大者可選用內(nèi)分泌治療。如果已明確臨床局部復(fù)發(fā)應(yīng)選用挽救性放療，如已臨床廣泛轉(zhuǎn)移則應(yīng)采用內(nèi)分泌治療。
1). 等待觀察
適應(yīng)于低危患者，PSA生化復(fù)發(fā)的早期。因為此類患者疾病發(fā)展很慢，從生化復(fù)發(fā)到臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的中位時間為8年，從發(fā)生轉(zhuǎn)移到死亡的中位時間為5年[12]。
根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者如排除了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可接受挽救性放療。接受挽救性放療病人的條件包括：①預(yù)期壽命＞10年；②身體一般情況好；③僅生化復(fù)發(fā)無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；④臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)的患者應(yīng)在血清PSA水平≤1.5ng/ml時采用針對前列腺床的挽救性放療，總劑量達(dá)64-66Gy [13-14]。
3). 內(nèi)分泌治療
生化復(fù)發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者應(yīng)盡早采用內(nèi)分泌治療 [15]。如果患者已發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移或根治術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評分＞7、廣泛手術(shù)切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯，應(yīng)盡早采用內(nèi)分泌治療[16-17]?？刹捎米畲笙薅刃奂ぷ钄唷㈤g歇性內(nèi)分泌治療、抗雄激素藥物單藥治療[18-19]。
前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)包括生化復(fù)發(fā)，臨床局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。生化復(fù)發(fā)是腫瘤進(jìn)展發(fā)生臨床局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前兆。
1). 放療后生化復(fù)發(fā)（PSA復(fù)發(fā)）的定義
生化復(fù)發(fā)是指放療后PSA值降至最低點后的連續(xù)3次PSA升高，復(fù)發(fā)的確切時間是PSA最低值與第一次升高之間的中點時刻[1]。
2). 放療后臨床復(fù)發(fā)的概念
放療后臨床復(fù)發(fā)，包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)是指CT，MRI，骨掃描等影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過前列腺穿刺證實的放療后前列腺癌復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處播散的證據(jù)。
生化復(fù)發(fā)的患者通過恰當(dāng)?shù)脑\斷評估后，針對不同的患者選擇等待觀察治療或其它合適的治療方法。局部復(fù)發(fā)的患者可以選用挽救性治療，內(nèi)分泌治療等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者則只能選用內(nèi)分泌治療。
1). 挽救性治療
適應(yīng)于預(yù)期壽命＞10年、復(fù)發(fā)時臨床分期≤T2期、放療后前列腺活檢Gleason評分＜7分、挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml的患者 [2-7]。由于放療引起的纖維化、粘連及組織平面的閉塞，挽救性前列腺癌根治手術(shù)難度較大。挽救性前列腺癌根治術(shù)是否行盆腔淋巴結(jié)清掃，目前無統(tǒng)一意見，但不少作者仍主張常規(guī)進(jìn)行[8-9]。
目前冷凍治療尚處于試驗性治療階段，缺乏足夠的經(jīng)驗。冷凍治療雖然能相對有效的控制局部腫瘤（治療后活檢陽性率為14%-37%）[10-15]，但目前尚不能取代挽救性前列腺癌根治術(shù)。
對于外放療后的前列腺癌復(fù)發(fā)，挽救性近距離放療的經(jīng)驗不多。5年無生化復(fù)發(fā)率為34%—53%，局部腫瘤控制率接近98%，與目前其他挽救性治療的效果相近[16-17]。
2). 內(nèi)分泌治療
①適應(yīng)癥：放療后生化復(fù)發(fā)；放療后臨床局部復(fù)發(fā)，但患者不適合或不愿意接受挽救性治療；放療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
②內(nèi)分泌治療的時機(jī)：對于生化復(fù)發(fā)后采用早期或延遲內(nèi)分泌治療。相關(guān)證據(jù)表明，早期內(nèi)分泌治療的效果優(yōu)于延遲內(nèi)分泌治療[18-23]。何時開始早期內(nèi)分泌治療可以根據(jù)PSA值、PSA倍增時間（PSADT）或生化復(fù)發(fā)的定義來決定 [24]。
3). 等待觀察治療
1．經(jīng)過初次持續(xù)內(nèi)分泌治療后病變復(fù)發(fā)、進(jìn)展的前列腺癌，包括雄激素非依賴性前列腺癌（Androgen－independent Prostate Cancer, AIPC）和激素難治性前列腺癌 [1-2] （Hormone-Refractory Prostate Cancer, HRPC）。
內(nèi)分泌治療是目前前列腺癌的主要治療方法，大多數(shù)患者起初都對去勢或聯(lián)合抗雄激素治療有效，但經(jīng)過中位時間14～30個月后，幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴前列腺癌。在激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對二線內(nèi)分泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌（AIPC），而對二線激素治療無效或二線激素治療處理后病變繼續(xù)發(fā)展的則稱為激素難治性前列腺癌（HRPC）。
1). 血清睪酮達(dá)去勢水平（＜50ng/ml）
2). 間隔兩周連續(xù)3次PSA升高
3). 抗雄激素撤退治療4周以上
4). 二線內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展
5). 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變有進(jìn)展。
1). PSA下降≥50％保持8周與較好的預(yù)后顯著相關(guān)
2). 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病灶是否有改變
3). 臨床癥狀的改善
1). 加用抗雄激素藥物:
2). 停用抗雄激素藥物
對于采用聯(lián)合雄激素阻斷治療的患者，推薦停用抗雄激素藥物，停用4～6周后，約1/3的患者出現(xiàn)“抗雄激素撤除綜合征”，PSA下降＞50％，平均有效時間4個月[8]。
3). 抗雄激素藥物互換：氟他胺與比卡魯胺相互替換，少數(shù)病人仍有效。
4). 腎上腺雄激素抑制劑：如酮康唑，氨基苯乙哌啶酮，皮質(zhì)激素（氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松）。
5). 低劑量的雌激素藥物；雌二醇，甲地孕酮等。
1). 以docetaxel（多烯紫杉醇）為基礎(chǔ)的化療顯示出具有生存期的優(yōu)勢（推薦化療方案：docetaxel 75mg/m2，每3周一次，靜脈用藥＋強(qiáng)的松5mg，2次/日，口服，共10個周期）[9，10]。
2). 若不能耐受docetaxel，則mitoxantrone（米托蒽醌）12mg/m2，每3周一次，靜脈用藥＋強(qiáng)的松也是可行的治療選擇[11]，可提高生活質(zhì)量，特別是減輕疼痛。
3). 其他可選擇的化療方案有：
擅長：腫瘤放化療等綜合治療和個體化治療，尤其擅長腫瘤微創(chuàng)精準(zhǔn)放療,包括三維適形放療(3DCR...
簡介：個人簡況：王銀華，男，腫瘤放療科主任，腫瘤學(xué)雙碩士，于德國留學(xué)學(xué)習(xí)腫瘤治療，歐洲...
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