曠惠桃教授應(yīng)用養(yǎng)血通痹湯臨床經(jīng)驗(yàn)介紹
吳伊瑩 王莘智 顏學(xué)桔（410007） 指導(dǎo) 曠惠桃
摘要：曠惠桃教授以經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)，創(chuàng)制養(yǎng)血通痹湯，臨床隨證加減，治療氣血虧虛、寒濕阻絡(luò)之類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；陽(yáng)虛體質(zhì)，感受寒邪之陽(yáng)虛夾寒身痛證；風(fēng)寒濕邪，乘虛侵襲，留滯肩臂的肩痹證；血虛寒凝，寒濕痹阻肢末，氣滯血瘀之雷諾氏綜合征；肝腎虧虛，氣血不足，復(fù)感寒邪阻滯局部關(guān)節(jié)之骨痹證；素體血虛，風(fēng)寒內(nèi)侵，寒凝經(jīng)脈之頭痛證等，皆獲佳效。體現(xiàn)了其“溫養(yǎng)治痹”的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟隨其臨床多年，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)、臨床經(jīng)驗(yàn)、曠惠桃、養(yǎng)血通痹湯
曠惠桃教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，第五批國(guó)家名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師。從醫(yī)近40年，長(zhǎng)期臨床專攻風(fēng)濕類疾病，善于活用經(jīng)方療各種頑痹，主張“溫養(yǎng)治痹”，自創(chuàng)養(yǎng)血通痹湯治療多種風(fēng)濕類疾病，療效顯著，現(xiàn)擇舉病案6則，介紹如下。
1.組方意義
養(yǎng)血通痹湯乃曠師多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，由《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯加黃芪、威靈仙、川芎、熟地而成?！秱摗?51條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。方由當(dāng)歸、白芍、通草、桂枝、細(xì)辛、大棗、甘草七味藥組成。當(dāng)歸四逆湯之功效，周楊俊謂：“全以養(yǎng)血通脈起見(jiàn)?！背蔁o(wú)己謂：“此湯復(fù)陽(yáng)生陰?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“此方取桂枝湯君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也；佐細(xì)辛味極辛能達(dá)三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫臟；通草其性極通，善開關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅外通營(yíng)；倍加大棗，即建中加飴用甘之法?！北痉金B(yǎng)血通脈，溫陽(yáng)(經(jīng))散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物補(bǔ)血之意，體現(xiàn)了中醫(yī)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨；加黃芪，有黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng)，通脈行痹之力；加威靈仙善通周身之關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。一方寓三方之效用，集益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)散寒、疏風(fēng)通絡(luò)于一爐，攻補(bǔ)兼施，邪正兼顧，再根據(jù)不同疼痛部位而加入不同引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)病所，以取捷效。臨床適用各種寒痹證，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)、肌肉冷痛，四肢不溫，頭痛，舌淡苔白，脈緩或細(xì)者。曠師臨證常以此方靈活加減，治療多種風(fēng)濕類疾病及頭痛等取得良好臨床療效。
2.臨床應(yīng)用
2.1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
后某某，女，48歲。于2011年9月29日就診?；颊叨嚓P(guān)節(jié)反復(fù)疼痛3年，近1月天氣變化全身多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛加重，以手指間近端關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)尤甚，畏寒，天冷時(shí)明顯，近熱處可緩解，晨僵>1小時(shí)，關(guān)節(jié)局部腫脹，色稍暗，僵直感，活動(dòng)受限。舌暗淡，有齒痕，苔薄白，脈弦緩。血常規(guī) WBC 11.25*109/L，腎功能 正常，風(fēng)濕全套 RF156.61 U/mL、抗O 469U/L、CRP 17.0g mg/L、ESR 47mm/h。中醫(yī)診斷：尪痹，證屬寒濕痹阻。方藥：黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，熟地15g，川芎10g，桂枝10g，通草6g，細(xì)辛3g，粉葛10g，桑枝10g，牛膝10g，靈仙10g，烏梢蛇10g，全蝎5g，甘草6g 14付。半月后復(fù)診，患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，關(guān)節(jié)僵直感亦明顯好轉(zhuǎn)，因其為慢性病，故囑其堅(jiān)持服藥，并隨癥加減，疼痛減輕去延胡索、烏梢蛇，加骨碎補(bǔ)、白芥子，補(bǔ)益肝腎，化頑痰，服藥10周后，諸癥均有所緩解，已無(wú)明顯晨僵，2012年3月12日來(lái)診，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常，病情控制良好，四肢關(guān)節(jié)腫痛消失，日常生活如常人。
按：曠師認(rèn)為，類風(fēng)關(guān)屬中醫(yī)尪痹，其病因?yàn)椤罢?，邪侵，痰濁瘀阻”三個(gè)方面，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血虧虛，臟腑虛弱，陰陽(yáng)失調(diào)曰正虛，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，阻滯經(jīng)脈，氣血閉阻運(yùn)行不暢則肢節(jié)腫痛變形?；颊咧欣夏昱裕文I漸虧，加之久病，服藥更傷正氣，使虛者更虛，久病成瘀，久病氣血不暢，痰濁瘀滯，而成氣血肝腎不足，痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)之證，治用養(yǎng)血通痹湯加味，溫陽(yáng)養(yǎng)血，散寒通絡(luò)，加桑枝、葛根散寒祛濕，牛膝 補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，加全蝎、烏梢蛇，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。臨床獲得良效。
2.2陽(yáng)虛身痛證
伍某，女，29歲，于2012年8月23日前來(lái)就診?；颊呶泛硗捶磸?fù)6年余，素來(lái)怕冷，遇冷身痛，得溫痛減。今年夏天出現(xiàn)吹風(fēng)扇、冷空調(diào)后全身肢體酸脹、冷痛，惡風(fēng)，背心酸痛，雙膝酸脹冷如風(fēng)吹之狀，且行走時(shí)酸軟無(wú)力。納可，寐安，二便調(diào)，經(jīng)帶正常，面色恍白，舌紅苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：陽(yáng)虛身痛證，證屬陽(yáng)氣虧虛兼夾寒濕。方藥：養(yǎng)血通痹湯合玉屏風(fēng)、二仙湯加附子等：黃芪30g、當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、細(xì)辛3g、威靈仙10g、仙茅10g、仙靈脾10g、牛膝10g、杜仲10g、白術(shù)10g、防風(fēng)10g、附片10g、甘草5g，7劑。一周后復(fù)診，患者全身酸脹冷痛明顯好轉(zhuǎn)，怕冷惡風(fēng)減輕，仍感雙膝關(guān)節(jié)酸脹。原方去附片，再服7劑，諸癥緩解。
按：《素問(wèn)·舉痛論》曰“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。養(yǎng)血通痹湯合玉屏風(fēng)散加減，《古今名醫(yī)方論》日：“防風(fēng)，治風(fēng)之仙藥，上清頭面七竅，內(nèi)除骨節(jié)疼痹、四肢攣急，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑。黃芪無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝，是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即以寧風(fēng)也。夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來(lái)?！奔酉擅?、仙靈脾、附子溫陽(yáng)驅(qū)寒，加杜仲、牛膝祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。全方共奏養(yǎng)血溫陽(yáng)、溫經(jīng)散寒，除濕通痹之效。
2.3肩頸綜合征
曹某，女，53歲，黃興鎮(zhèn)黃興新村人，于2011年12月1日就診。左頸肩部肌肉疼痛5年余，加重1月。每久坐則致頸肩背部肌肉筋脈疼痛，酸痛，近月來(lái)遇冷左肩關(guān)節(jié)及同側(cè)頸部疼痛加重，肩臂活動(dòng)受限，形寒肢冷，納可，小便清長(zhǎng)，大便正常。舌苔白，脈細(xì)澀。頸椎照片無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷：肩痹證，證屬氣血虧虛，寒濕痹阻。方藥：黃芪30g、當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、細(xì)辛3g、威靈仙10g、桃仁10g、紅花10g、姜黃10g、伸筋草10g、桑枝10g，制川烏6g、葛根15g 14劑。二診：頸肩肌肉疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)怕冷亦好轉(zhuǎn)。上方去桃仁、紅花，加絡(luò)石藤，再服7付，諸癥消失。
按：張璐《張氏醫(yī)通》說(shuō)“腎氣不循故道，氣逆夾脊而上，致肩背痛……或觀書對(duì)弈坐致脊背痛”。患者年過(guò)半百，氣血多虛，且經(jīng)常久坐，頸部筋肉慢性勞損，加之風(fēng)寒濕三邪夾雜侵襲頸部筋肉，使頸肩部筋脈氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，使筋肉拘急而生痛。治療當(dāng)以養(yǎng)血活血，溫陽(yáng)散寒。予養(yǎng)血通痹湯加桃仁、紅花活血止痛，川烏散寒止痛，姜黃、桑枝、葛根、伸筋草、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，葛根還具有疏通督脈陽(yáng)氣的作用，與桂枝同為為督脈引經(jīng)藥。二診去桃仁、紅花，加絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)。
2.4雷諾綜合征
丁某某，女，34歲，懷化市，于2011年10月27日就診。1年前產(chǎn)第二胎后，調(diào)養(yǎng)不慎，出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛（雙肩、頸項(xiàng)、雙腕、雙肘、雙手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)），雙手手指遇冷變白變紫，麻木疼痛，撫之冰涼，雙足徹夜難溫。易疲勞，思睡，睡眠多夢(mèng)。月經(jīng)量少，面色萎白無(wú)華。納可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)澀。外院檢查風(fēng)濕全套、血沉等未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：痹癥，證屬血虛寒厥。方藥：黃芪30g、當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、細(xì)辛3g、威靈仙10g、仙茅10g、仙靈脾10g、附子10g、安痛藤10g、鹿銜草10g 30劑。囑每晚藥渣熬水泡腳半小時(shí)。一月后復(fù)診，雙手指冷痛減輕，四肢關(guān)節(jié)仍稍疼痛，痛呈陣發(fā)性、游走性。原方去附子，加杜仲、牛膝、羌活，一月后復(fù)診，關(guān)節(jié)疼痛緩解，雙手遇冷變紫好轉(zhuǎn)。
按：婦人分娩，氣血虧耗，氣血互存互生，不足則衛(wèi)外不固，腠理疏松，調(diào)養(yǎng)不慎，風(fēng)寒濕邪侵襲，血?dú)饽郎煌?，留滯關(guān)節(jié)四肢。曠師認(rèn)為該病其病因?yàn)檠摵?，氣血瘀滯，治療以養(yǎng)血益氣，溫陽(yáng)散寒，化瘀通絡(luò)。養(yǎng)血通痹湯加附子以增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力，仙茅、仙靈脾補(bǔ)腎溫陽(yáng)，再伍以安痛藤、鹿銜草等祛風(fēng)通絡(luò)之品，相輔相成，相得益彰。二診去附子，加杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，羌活祛風(fēng)除濕，更囑夜間藥渣泡腳溫通經(jīng)絡(luò)。內(nèi)外并治，藥力更佳。
2.5 骨關(guān)節(jié)炎
陳某某，女，55歲，于2012年7月12日就診，雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛1年余，痛處灼熱，變形，晨僵，左膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯痛甚，頸項(xiàng)脹痛，夜間疼痛，遇天氣變冷癥狀加重，納寐一般，大便結(jié)，小便可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：骨痹，證屬肝腎虧虛，寒濕痹阻。方藥：黃芪30g、當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、細(xì)辛3g、威靈仙10g、牛膝10g、杜仲10g、骨碎補(bǔ)10g、巴戟天10g、虎杖10g、土鱉蟲10g、全蟲6g、安痛藤15g，7劑。一周后復(fù)診，患者雙手關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)灼熱感好轉(zhuǎn)，大便正常。原方去安痛藤再服14劑，諸關(guān)節(jié)疼痛緩解。
按：《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》有“病在骨，骨重不可舉，寒氣至，骨髓酸痛，名曰骨痹”。曠師認(rèn)為：人過(guò)半百，肝腎精血漸虧；氣血不足，腎虛不能主骨，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，致筋骨失養(yǎng)。外感風(fēng)寒邪氣，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行阻滯，邪郁化熱。其本質(zhì)仍為肝腎虧虛，治宜補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)。予以養(yǎng)血通痹湯加杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)、巴戟天以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，虎杖、安痛藤以祛風(fēng)利濕、清熱止痛，土鱉蟲、全蝎剔痰祛風(fēng)。
2.6血管緊張性頭痛
房某某，女，21歲，學(xué)生，于2011年10月26日就診。反復(fù)頭痛3年余，受涼后加重半月，并牽引左側(cè)面部牙周等處疼痛，呈痙攣性，伴身冷，肢末厥冷，形體消瘦，且疲乏無(wú)力，雙下肢肌肉酸痛，欲吐，納少，大便稍干，月經(jīng)后期。舌苔白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬虛寒頭痛。方藥養(yǎng)血通痹湯合吳茱萸湯加減：黃芪30g、當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、細(xì)辛3g、威靈仙10g、川芎10g、白芷10g、僵蠶10g、黃芩10g、柴胡10g 、吳茱萸5g、 西洋參10g、川烏6g、生姜3片 7付。一周復(fù)診，頭痛、身冷減輕，但頭稍疼痛，雙下肢肌肉仍稍酸痛。上方去川烏、黃芩、加天麻5g、牛膝10g 7劑，一周后頭痛緩解。
按：本例素體血虛，陰血虧損不能上榮頭部，風(fēng)寒外侵，寒凝經(jīng)脈出現(xiàn)頭痛。予養(yǎng)血通痹湯合吳茱萸湯，溫肝暖胃，散寒止嘔，加川芎疏肝調(diào)血。諸藥合用，全方共奏養(yǎng)血祛風(fēng)，溫肝止痛之效。
3.結(jié)語(yǔ)
《內(nèi)經(jīng)》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛，不通則痛?！薄吨T病源候論》謂：“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病”，驗(yàn)之臨床，曠師在多年臨床中發(fā)現(xiàn)痹證屬血虛寒凝者多見(jiàn)。長(zhǎng)沙名醫(yī)劉克醇常以當(dāng)歸四逆湯“治風(fēng)濕日久，身體虛弱而不任攻伐者，常收獲意外之效”，并常做墊底之方（劉炳凡主編《奇效驗(yàn)案》），曠師數(shù)十年來(lái)亦屢試屢效，證明經(jīng)方之妙用，每每如是。
曠師認(rèn)為：痹者，雖風(fēng)寒濕三氣合而為病，但屬寒濕者居多?！秲?nèi)經(jīng)》云：“寒者溫之”，溫法可散寒驅(qū)濕達(dá)邪于外以治其標(biāo)；又可振奮機(jī)體陽(yáng)氣以培其本，而“治風(fēng)先治血”，溫運(yùn)氣血，養(yǎng)血活血亦是治痹的基本法則。綜上各例，曠師均用溫養(yǎng)氣血，驅(qū)寒通痹之養(yǎng)血通痹湯為基本方，雖根據(jù)其病因不同分別加以溫經(jīng)散寒、健脾滲濕、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎、搜風(fēng)通絡(luò)或引經(jīng)之品等，但均不離“寒者溫之”之旨。其“溫養(yǎng)治痹”的學(xué)術(shù)思想，給人頗多啟發(fā)，值得借鑒。(原載《湖南中醫(yī)雜志》2013.4.)
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