引言：鄧?yán)险J(rèn)為《傷寒雜病論》對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響巨大,是劃時(shí)代的巨著，漢以后之名醫(yī)無(wú)不熟悉仲景著作。他說(shuō)《傷寒論》藥味只有90多種，左搭右配，衍生成113方，千多年來(lái)沿用至今仍活躍在治病的舞臺(tái)上，熠熠生輝。仲景方被尊為“經(jīng)方”，鄧?yán)蠈?duì)經(jīng)方素有研究，臨床常以經(jīng)方治療難癥，深有體會(huì)。經(jīng)方如何浸潤(rùn)大師的醫(yī)學(xué)智慧，我們將在鄧?yán)仙鷦?dòng)的醫(yī)話、鮮活的醫(yī)案里尋找答案！
桂枝湯是《傷寒論》第一方，柯韻伯謂其為仲景“群方之冠”，其由桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草五味藥物組成，具有溫陽(yáng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，鄧?yán)蠈?duì)桂枝湯的認(rèn)識(shí)有一下5個(gè)方面。
1、桂枝湯的來(lái)源
鄧?yán)贤茢唷肮鹬背鲎詮N師之手，認(rèn)為其組成除芍藥一味之外，都是廚房所應(yīng)有之物，可以肯定出于廚師之手。為什么這么說(shuō)？這要從《傷寒論》方的來(lái)源說(shuō)起。張仲景在序言里提到，其方由“勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)”而來(lái)，其書撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》而成。鄧?yán)峡加?，《平脈辨證》為經(jīng)方家之著作，包括《湯液經(jīng)法》等?！稖航?jīng)法》相傳為商代“廚祖”伊尹所作，而“桂枝湯”的藥物配伍恰好反映醫(yī)食同源的特點(diǎn)，保有《湯液經(jīng)法》之痕跡至為明顯，故推斷桂枝湯為伊尹所創(chuàng)立，后被仲景收錄進(jìn)《傷寒雜病論》。鄧?yán)险J(rèn)為仲景之書淵源古遠(yuǎn)，不能單從文字上考核其年代為是非標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)尋得其發(fā)展之痕跡以找出其發(fā)展規(guī)律為目的。
2、桂枝湯為外感風(fēng)寒表虛證之主治方
鄧?yán)蠌?fù)習(xí)整個(gè)傷寒、溫病學(xué)術(shù)發(fā)展史發(fā)現(xiàn)：對(duì)于表證的認(rèn)識(shí)與處理，交織著從寒到熱，用溫及涼的過(guò)程，兩種學(xué)說(shuō)互相補(bǔ)充，互相完善，構(gòu)成中醫(yī)外感病的辨證論治史。在鄧?yán)虾疁亟y(tǒng)一的中醫(yī)外感病大框架下，桂枝湯的位置是“風(fēng)寒表虛證”主治方劑，只要證見(jiàn)：頭痛，惡風(fēng)，發(fā)熱，汗出，舌色如常，舌苔薄白，脈浮緩；可診斷為風(fēng)寒外侵，衛(wèi)氣失調(diào)的表虛證。可用桂枝１０克，白芍１０克，甘草５克，生姜１０克，大棗４枚。水煎服。服后進(jìn)少量熱稀粥，覆被取微汗。
3、桂枝湯方后揭示發(fā)汗法度
鄧?yán)险f(shuō)：“西醫(yī)知道發(fā)汗可以退熱，用退熱針出大汗，雖能一時(shí)退熱，但過(guò)后又會(huì)發(fā)熱?！辈恢缭凇秱摗饭鹬胶笠颜f(shuō)得很清楚：“溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除?！睗h代醫(yī)家已知微汗才能祛邪，而大發(fā)汗能短暫的退熱，但病必不除。今天不少青年中醫(yī)也學(xué)了西醫(yī)用退熱針退熱，而不知應(yīng)該出微汗，大汗淋漓病必不除。
4、桂枝湯的加減演化
鄧?yán)蠂@服《傷寒論》方常常因更換一味或三兩味藥，使整個(gè)藥方的主治與功能大為改變。舉桂枝湯為例，《傷寒論》中由桂枝湯加減衍變者共有19方。如桂枝湯將芍藥分量加倍再加大黃便成為桂枝加大黃湯，主治誤下后癥見(jiàn)腹?jié)M而大實(shí)痛者；桂枝大黃湯除去大黃加入飴糖，便成為補(bǔ)益劑的小建中湯。桂枝湯去生姜、大棗、炙甘草，加入桃仁、丹皮、茯苓、又變成治療子宮肌瘤的桂枝茯苓丸了。桂枝湯除去炙草加入黃芪，藥味一加一減即成黃芪桂枝五物湯。筆者在鄧?yán)纤悸返挠绊懴?，?duì)《傷寒論》中桂枝湯演化方劑進(jìn)行了整理，嘆為觀止，如圖1。
圖1 桂枝湯類證演化脈絡(luò)
5、調(diào)治體虛外感，桂枝湯加五爪龍
在具體醫(yī)案中，鄧?yán)弦灿玫焦鹬?，且加上五爪龍，調(diào)治體虛外感。如一位馬來(lái)西亞華僑，患有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，病程中出現(xiàn)外感，發(fā)熱，體溫37.8℃，微惡風(fēng)，鼻寒，流涕，鄧?yán)嫌韫鹬现顾陨⒓訙p：桂枝12克、白芍12克、大棗5枚、防風(fēng)6克、百部9克、荊芥穗6克、甘草10克、白前6克、蒼術(shù)6克、紫菀12克、藿香6克(后下)、五爪龍30克；日二劑，二日后汗出熱退，外感癥狀消失。又有一例患有帕金森綜合征的78歲男性患者，病程中復(fù)因受涼惡寒，仍覺(jué)冷、熱，便溏，日3次，舌暗，苔黃潤(rùn)，脈浮。處方：桂枝、白芍各15克，生姜10克，炙甘草6克，大棗4枚，五爪龍30克，調(diào)治三日后已無(wú)惡寒。
最典型的醫(yī)案當(dāng)屬下面這則：
李某，男，71歲，印尼華僑。1999年6月14日初診?；颊?0年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下肢發(fā)冷，后逐漸發(fā)展至全身畏寒，怕風(fēng)，每天早晚自覺(jué)從身體內(nèi)部向外透寒氣，飯后稍有緩解。曾在印尼、新加坡、美、加等多個(gè)國(guó)家求醫(yī)無(wú)效，病癥未改善。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查：抗鏈球菌溶血素“O”陰性，類風(fēng)濕因子陰性。X線檢查：心肺無(wú)異常，腰椎退行性病變；主動(dòng)脈硬化。B超示：左腎囊腫，膽囊較小，肝脾無(wú)異常，前列腺肥大。體溫、血壓均正常。診見(jiàn)：面色暗紅，流涕，頭戴雙層帽子，內(nèi)為羊毛，外為太陽(yáng)帽。時(shí)至六月卻身著羊毛衣褲并帶護(hù)膝，納差，大便干，小便頻，夜尿多。舌胖嫩，色暗瘀，苔淡黃厚潤(rùn)，舌下絡(luò)脈充盈，脈數(shù)，右寸浮滑，尺無(wú)力，左脈沉細(xì)尺弱。從病史知其陽(yáng)氣素虛，癥見(jiàn)流清涕而右寸浮滑，乃兼外感所致。治療宜先治標(biāo)后治本。予桂枝湯加減，處方：桂枝、白芍各15克，生姜3片，大棗（去核）4枚，五爪龍50克，甘草6克。4劑，每天1劑，水煎服。二診：患者自述藥的后有一股股暖流從腹部向上涌動(dòng)，畏寒怕風(fēng)癥狀減輕。
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