小青龍湯為治療外感風(fēng)寒，內(nèi)有水飲之代表方。出自《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之（40）”、“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之（41）”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”、“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之” 。
小青龍加石膏湯為小青龍湯基礎(chǔ)上加清熱之石膏而成。主治外寒內(nèi)飲兼有郁熱之證?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第14條：“肺脹，咳而上氣，煩燥而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。
史載祥教授在臨證中，對(duì)兩方使用頗有心得，尤其對(duì)于臨床疑難雜癥，辨證精當(dāng)則效如桴鼓?，F(xiàn)試舉兩例。
案例一：咳嗽性暈厥驗(yàn)案
賈XX，男，78歲
2015年8月20日首診。
胸內(nèi)癢咳一年，加重伴咳嗽性暈厥一周。
患者近一年，于背部、胸部受涼后，誘發(fā)胸內(nèi)癢感，隨之劇烈咳嗽，咳痰白粘，痰液可拉絲。外院曾診斷為COPD，未予系統(tǒng)診治。近一周諸癥加重，胸內(nèi)癢甚則咳嗽，咳劇則暈厥，不省人事，前后共發(fā)作三次，不伴有抽搐及大小便失禁，持續(xù)數(shù)分鐘，其后自醒，醒后一如常人。
口干口苦，納可，眠可，便約不暢。
舌質(zhì)暗，胖大，苔薄白，白涎。
脈細(xì)弦右尺弱。
辨證屬于外寒里飲，治以解表散寒，溫肺化飲，處方以小青龍湯加味。
麻黃8g 桂枝10g 細(xì)辛6g 法半夏15g
干姜10g 五味子10g 炙甘草10g 白芍15g
金蕎麥60g 酒大黃12g
6劑，水煎服，一日一劑
二診：2015年8月27日
藥后癢除咳止，暈厥未作，痰少白粘，稍受涼后亦未再誘發(fā)，口干苦罷，便暢。
舌質(zhì)紫暗，苔膩。
改以益氣固表，溫肺散寒，逐瘀化飲之法善后。
生黃芪30g 炒白術(shù)15g 防風(fēng)10g 升麻10g
柴胡10g 三棱10g 莪術(shù)15g 桔梗10g
坤草30g 黨參10g 知母15g 金蕎麥80g
炙甘草10g 炮姜10g 五味子10g 細(xì)辛3g
14劑，水煎服，一日一劑
2015年11月19日隨訪，患者胸癢、咳嗽、暈厥至今未作。
分析：咳嗽性暈厥是指咳嗽時(shí)發(fā)生的短暫性意識(shí)喪失，能迅速自行恢復(fù)而不留任何后遺癥狀的一組病癥。其發(fā)作特點(diǎn)為：劇烈咳嗽后立即出現(xiàn)意識(shí)喪失，全身肌張力低下，面色蒼白，脈搏微弱，站立者可能跌到，嚴(yán)重者有面肌及四肢抽搐、面色發(fā)紺等。輕癥患者可無(wú)意識(shí)喪失。歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘后呼吸逐漸規(guī)則，隨之意識(shí)清醒。發(fā)作后無(wú)明顯頭痛、昏睡等，發(fā)作次數(shù)不定。該病的患者以中老年男性居多，常常有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫及其他慢性肺部疾病史。亦可見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、動(dòng)脈粥樣硬化等?？人孕詴炟暑A(yù)防及治療的關(guān)鍵是針對(duì)病因進(jìn)行有效處理。
該患者病例特點(diǎn)為：既往外院曾診斷為COPD，胸前作癢咳痰已一年余，痰液白粘拉絲，舌暗胖大，附有白涎，脈細(xì)弦右尺弱，且每于受涼后誘發(fā)，此為“傷寒表不解，心下有水氣”，為水停心下，外寒引動(dòng)內(nèi)飲可知，寒飲射肺則見(jiàn)咳嗽；咳劇則暈厥，乃水氣上沖故見(jiàn)昏厥。故治療以解表散寒，溫肺化飲，以小青龍湯加味。
本案外寒內(nèi)飲，日久化熱，咳嗽劇烈，且胸內(nèi)煩癢，大便干約，故小青龍湯原方加大黃、金蕎麥，取“小青龍加石膏湯”意變通?！督饏T要略》：肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。今見(jiàn)“厥、癢、痰粘、便約”故改石膏，加大黃、金蕎麥，泄瀉通腑，也異曲同工。
案例二：咳嗽變異性哮喘驗(yàn)案
項(xiàng)XX，男，3歲，2015-8-17日首診
咳嗽2個(gè)月?；颊?個(gè)月前手足口發(fā)病史，其后出現(xiàn)咳嗽，曾多處就診，檢測(cè)肺功能、過(guò)敏原等，北京兒童醫(yī)院診斷為：咳嗽變異性哮喘。屢用中西醫(yī)藥物治療不效，現(xiàn)仍咳嗽，咳甚喉間痰鳴，咳甚則嘔，氣短，微喘，夜間咳甚，煩躁，邊咳嗽邊床上翻滾，母子皆涕淚俱下，納便可。素體易外感，無(wú)明確哮喘病史。脈細(xì)弦，苔薄膩，微黃。
辨證屬于外感痰喘挾熱，治以溫肺化飲，兼清里熱，以小青龍加石膏湯。處方如下：
生麻黃4g桂枝6g細(xì)辛3g法半夏10g
干姜10g五味子10g白芍15g炙甘草10g
生石膏60g
水煎服，一日一劑，3劑
患兒服上方1劑后，咳立止，續(xù)服完3劑。8-24復(fù)診，以玉屏風(fēng)散合二陳湯加味，鞏固調(diào)理善后。
分析：考慮患兒素體易外感，此次因手足口病后發(fā)作咳喘，乃因外邪襲肺，肺氣上逆，現(xiàn)喉間痰鳴，乃因痰飲射肺，然患兒出現(xiàn)煩躁，乃化熱之象，綜合來(lái)看，此乃咳而上氣，煩躁而喘者，故辨證屬于外感痰喘挾熱，《金匱要略》曰：肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。
本案為郁熱煩躁之象明顯，邊咳邊床上翻滾，母子涕淚俱下，加石膏清熱除煩，且可制約麻黃、細(xì)辛、干姜過(guò)于辛熱，或發(fā)汗太過(guò)。此方石膏量宜大，史老經(jīng)驗(yàn)與麻黃可10:1，否則效慢，此點(diǎn)與原方劑量比例有所變化。
(朱婷婷整理）
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