某，男，86歲
2017年4月19日，外院會診。
間斷發(fā)熱2個半月，加重30天。
患者于2017年1月28日起，出現(xiàn)反復發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴有寒戰(zhàn)，全身皮膚花斑，咳嗽，痰多色黃白質粘稠。查胸部CT：雙側胸腔積液，伴肺膨脹不全，合并感染。經反復抗感染（先后應用：莫西沙星聯(lián)合替考拉寧，美羅培南聯(lián)合利奈唑胺），以及對癥支持治療，2月26日后體溫正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)及皮膚花斑。
3月18日,再次出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫38.3℃，伴身腫，寒戰(zhàn)，周身皮膚花斑，心率快，痰量多，難以咯出，呼吸困難。
雙肺聽診可聞及明顯喘鳴音及少量濕羅音。
查血常規(guī)：WBC 10.5×109/L，N% 94%，RBC 3.11×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 73.0×109/L；CRP：135mg/L。胸片：肺部感染；雙側胸腔積液。痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均培養(yǎng)出：多重耐藥肺炎克雷伯桿菌。心臟彩超：左房增大，EF:45%。
3月31日，因呼吸困難，行氣管插管機械通氣。
又經抗積極感染治療（先后應用：美羅培南聯(lián)合利奈唑胺，替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星及舒普深，美羅培南聯(lián)合替考拉寧），仍間斷發(fā)熱。4月18日，血常規(guī)：WBC：2.6×109/L，N 1.62×109/L，N% 62%，RBC 2.31×1012/L，HGB 75.0 g/L，PLT 61.0×109/L。痰培養(yǎng)示：全耐藥孢曼不動桿菌。BNP 2000 pg/ml。
既往史：冠心病、房顫20余年，心臟搭橋術后16年，永久性房顫，老年癡呆7年，高血壓4年，2013、2014年2次蛛網膜下腔出血。
2011年、2013年因“右臂惡性軟組織肉瘤”行2次手術治療，病理提示“惡性間葉性軟組織肉瘤”，未行放化療。
2017年1月31日入院后，包塊穿刺病理：惡性纖維組織細胞瘤。右肘關節(jié)包塊進行性增大，現(xiàn)直徑10cm，色紫暗紅，皮溫較高。B超提示：腫物局部血流信號豐富，內無膿液及壞死。自4月16日起口服沙利度胺。
診斷：1.肺部感染；2.雙側胸腔積液；3.冠心病搭橋術后；4.心律失常 房顫；5.高血壓2級 高危；6.右上肢惡性纖維組織細胞瘤術后復發(fā)；7.老年癡呆；8.多發(fā)性腔隙性腦梗塞；9.腦白質變性；10.老年性腦改變；11.低蛋白血癥。
4月19日，請史老會診。會診時見：
血壓100/60mmHg（去甲腎上腺素及多巴酚丁胺泵入狀態(tài)），心率112次/分。
長期臥床，神志不清，嗜睡，呼吸機輔助通氣，雙側胸腔引流置管，引流液送檢后顯示為滲出液，引流量1500ml/d。胃管腸內營養(yǎng)。
間斷發(fā)熱，最高體溫38.3℃，伴身腫，寒戰(zhàn)，周身皮膚花斑，心率快，痰量多。發(fā)熱以夜間發(fā)熱多見，上午偶見，物理降溫后約1個小時，體溫可恢復正常。寒戰(zhàn)、皮膚花斑持續(xù)5分鐘后，可自行消退，消退后全身皮膚紫暗。呃逆，尿管插管，呋塞米10mg bid，尿量1500ml，大便呈稀糊狀，日十余次。
右肘關節(jié)包塊直徑10cm，色紫暗紅，皮溫較高。
腹部皮膚水腫，雙手腫，雙下肢可凹性水腫，
因氣管插管，舌象未見。脈弦數，叁伍不調，趺陽脈弱。
證屬虛實夾雜，邪入少陽，寒多熱少，血熱郁結，水飲內停。處以柴胡桂枝干姜湯加味。
柴胡15g 桂枝12g 干姜12g 生牡蠣30g 黃芩15g 天花粉30g 炙甘草10g 野菊花30g 重樓30g 金銀花30g
3劑，水煎服。
另囑外購同仁堂片仔癀，內服，每次1/5丸，每日2次；配合研末外敷局部。
4月21日電話會診：
患者服上藥三劑后，未再出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚花斑。自4月19日起，停用沙利度胺。
以升陷祛瘀湯加味善后：
黃芪30g 知母15g 桔梗10g 升麻10g 柴胡10g 山茱萸15g 三棱10g 莪術10g 益母草30g 黨參15g 麥冬10g 五味子10g 野菊花40g 紫花地丁30g 金銀花30g
5劑，水煎服。
片仔癀繼用，內服及外用劑量同前。
5月10日，復診：
患者先后服用上方十劑，未再出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚花斑，抗生素已從美羅培南聯(lián)合替考拉寧降級為頭孢他啶。
現(xiàn)患者升壓藥物已停用，血壓維持在105-115/55-65mmHg,心率由原110次/分左右，降至70-90次/分。
氣管插管調整為氣管切開，呼吸機模式由輔助模式調整為自主模式。雖仍處于嗜睡狀態(tài)，但清醒時間較前延長，雙側胸腔引流管已拔除，周身水腫漸消，呋塞米已停用，尿量仍每日1500ml左右，大便次數較前減少，日5-6次，不成形。
右臂腫物較前增大，表皮破裂，皮溫增高，經多方外科會診后意見為：右上臂截肢。家屬拒絕。
5-10血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，N% 68%，RBC 2.4×1012/L，HGB 85 g/L，PLT 61.0×109/L。BNP 800 pg/ml。
舌暗淡，水滑，質嫩，無苔，脈弦，叁伍不調，趺陽脈弱。
繼用上方，酌加活血散結清熱之品：
黃芪30g 知母15g 桔梗10g 升麻10g 柴胡10g 山茱萸15g 三棱10g 莪術10g 益母草30g 紅參10g 麥冬10g 五味子10g 野菊花40g 紫花地丁30g 金銀花30g 浙貝10g 天花粉30g 紅參10g 炮甲片10g 皂角刺10g 乳香6g 沒藥6g 紫背天葵30g 大青葉15g
5劑，水煎服
口服六神丸10粒 tid，外用六神丸每次10粒，溶解后局部涂抹，每8小時一次。
按：該患者86歲，超高齡，病變涉及多個系統(tǒng)，合并有嚴重的感染，痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)見多重耐藥肺炎克雷伯桿菌、全耐藥孢曼不動桿菌。反復應用高級抗生素后，血象仍持續(xù)升高，間斷發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮膚花斑。雖4月18日血象下降至WBC：2.6×109/L，但患者因右手臂腫瘤，自4月16日起服用沙利度胺，不能除外該化療藥物所引起的骨髓抑制作用。
患者又存在多臟器的功能減退，冠心病，搭橋術后，心功能衰竭，左室射血分數僅45%，周身皮膚水腫，胸腔積液，雙側引流量1500ml/d。呼吸功能衰竭，需呼吸機輔助通氣。腦血管病，高血壓，2次蛛網膜下腔出血，老年癡呆。
另外，患者右上肢惡性纖維組織細胞瘤術后復發(fā)，應用沙利度胺口服化療。
患者病情危重、復雜，長期臥床，神志不清，嗜睡，呼吸機輔助通氣，生命體征不穩(wěn)定，血壓在去甲腎上腺素及多巴酚丁胺泵入狀態(tài)中，僅100/60mmHg，心率112次/分，反復用藥，心率仍不能下降。
考慮患者屬于系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）。
全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊，在促發(fā)初期炎癥反應的同時，機體產生內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應”。危重病人因機體代償性抗炎反應能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。
此外，SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。
SIRS的臨床診斷標準為，具備下列臨床表現(xiàn)中兩項以上：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO 2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒細胞＞10%。
該患者符合SIRS的診斷標準。
中醫(yī)角度分析，患者主要問題在于反復發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，全身（腹部、雙手、雙下肢）水腫，周身皮膚花斑。發(fā)熱特點為，最高體溫38.3℃，發(fā)熱以夜間發(fā)熱多見，上午偶見，物理降溫后約1個小時，體溫可恢復正常。寒戰(zhàn)、皮膚花斑持續(xù)5分鐘后，可自行消退，消退后全身皮膚紫暗。另局部問題為：右上臂腫物色暗，紫紅，皮溫升高。
證屬少陽，故見發(fā)熱規(guī)律，以夜間為多，上午偶見；邪入少陽，正邪交爭，故見寒戰(zhàn)；邪入血分，血熱內盛，郁結為毒，故見皮膚花斑；寒多熱少，故見發(fā)熱以夜間為多，花斑消退后皮色紫暗；飲邪內停，故見全身肌膚水腫。
結合患者整體狀態(tài)，血壓低，心率快，長期臥床，神志不清，嗜睡，呼吸機輔助通氣，胸腔引流置管，大量胸水，腹部皮膚水腫，雙手腫，雙下肢可凹性水腫，以及呃逆，大便稀糊狀，日十余次。脈弦數，叁伍不調。
辨證屬于虛實夾雜，邪入少陽，膽熱脾寒，寒多熱少，血熱郁結，水飲內停。取柴胡桂枝干姜湯加味清熱解毒之品治之。
柴胡桂枝干姜湯，見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿（陽）微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>
而《傷寒論》第148條則對147條原文作了進一步解釋：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰??；所以然者，陰不得有汗；今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯；若不了了者，得屎而解。”
另見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：“柴胡姜桂湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神?！?/p>
目前對于該方，主要的認識為“膽熱脾寒”；“少陽病兼表邪未解”；“寒多熱少”。
但是，對于少陽證兼見水飲者，該方確有卓效，《難經》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，少陽經司水液代謝，少陽樞機不利，膽腑失疏泄，三焦決瀆失職，可產生或水飲內結，或氣機郁滯，或痰氣內結。
該患者除邪入少陽，寒多熱少外，存在少陽樞機不利，水飲內停，見大量胸腔積液，全身水腫。
方證相應，故取卓效，3劑而熱止。
加味野菊花、重樓、金銀花者，取清熱解毒，透熱轉氣之效。
外用及內服片仔癀者，取其清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之效。
內外合用，故能取效。
第二次會診時，患者應用柴胡桂枝干姜湯加味后，發(fā)熱已退，感染已基本控制，急則治其標，緩則治其本，患者主要問題在于多臟器功能減退，其中尤為突出的，一是呼吸功能衰竭，需呼吸機輔助呼吸，二是心功能衰竭，體循環(huán)與肺循環(huán)均明顯瘀血，周身水腫，大量胸水，心臟射血分數僅45%，BNP 2000 pg/ml。生命體征不穩(wěn)定，血壓偏低，心率較快。另右臂腫瘤亦為突出矛盾。脈弦數，叁伍不調，趺陽脈弱?；颊卟C為胸中大氣下陷，升舉無力，氣、血、水運行不暢，氣滯水停血瘀。故以升陷祛瘀湯加味清熱解毒之品，則胸中大氣升舉有力，氣血水運行調暢，“營衛(wèi)相得，其氣乃行，大氣一摶，其氣乃散”。胸中大氣正常運行，故患者呼吸機可由輔助模式降為自主模式，氣血水運行暢達，故生命體征平穩(wěn)，水腫漸除，胸腔積液減少，引流管拔除，尿量正常，諸癥向愈。
（朱婷婷整理）
本文轉載自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu
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