1.維生素 B 1 缺乏病
前言
維生素 B 1 缺乏病是由于機(jī)體維生素 B 1 （又稱硫胺素）不足或缺乏所引起的全身疾患，臨床上習(xí)慣稱本病為腳氣病。該病以多發(fā)性神經(jīng)炎、肌肉萎縮、組織水腫、心臟擴(kuò)大、循環(huán)失調(diào)及胃腸癥狀為主要特征。本病多發(fā)生在以白米為主食的地區(qū)。治療及時(shí)可完全恢復(fù)。
在七世紀(jì)時(shí)我國著名的醫(yī)學(xué)家孫思邈著的《千金方》，對本病的癥狀、臨床類型、防治方法等作過詳述。認(rèn)識到本病多發(fā)生于食米地區(qū)，用車前子、防風(fēng)、杏仁、大豆、檳榔等進(jìn)行治療有效。這些中藥中均含有較多的硫胺素。侯祥川撰寫的《我國古書論腳氣病》，對我國古代各家對硫胺素缺乏所引起的腳氣病的名稱、流行、分類原因、癥狀、預(yù)防、禁忌和治療等進(jìn)行過綜述。我國古代醫(yī)學(xué)家有的指出，“久食白米即可發(fā)生腳氣病”，還有的指出，“常食麩皮可免腳氣病的發(fā)生?！睆倪@些精辟的論述中，可見我國對硫胺素缺乏病的防治，曾做出過很大的貢獻(xiàn)。
在歐洲 1592 年第一個(gè)記錄腳氣病病例的是荷蘭的內(nèi)科醫(yī)生 Jacob Bontius。在 19世紀(jì)蒸氣機(jī)應(yīng)用于磨米使腳氣病有所蔓延。當(dāng) Takaki（當(dāng)時(shí)是日本海軍醫(yī)學(xué)部的總指揮）用有魚、蔬菜、肉、大麥的大米膳食供給日軍海員，根除了該病，使腳氣病在 1882 年開始被征服。1897 年 Eijkan 用小雞做實(shí)驗(yàn)證實(shí)精米喂養(yǎng)小 雞可引起有相似腳氣病的多發(fā)生性神經(jīng)炎的癥狀，當(dāng)飼以粗米則不發(fā)展該病。在 1901 年Grijns 推斷在米糖中有一種或多種物質(zhì)能防止腳氣病。1911 年 Funk 從研磨米中獲得了純的抗神經(jīng)炎的因子 100mg。在這同時(shí) Smith 等認(rèn)為“B 族維生素”是對熱不穩(wěn)定的抗神經(jīng)炎的因子，稱為維生素 B 1 及對熱穩(wěn)定的能治療或防止鳥類的多發(fā)性神經(jīng)炎。其后硫胺素的名稱也被提出，并作為官方標(biāo)記的名字。
“硫胺素”之名是從化學(xué)性質(zhì)上講，它有含硫的噻唑環(huán)和聯(lián)結(jié)于有氨基吡啶環(huán)。1936 年Willliams 確定其化學(xué)構(gòu)造式并用人工方法合成。1
2 .化學(xué)、生物化學(xué)及病因
1 化學(xué)
硫胺素及它的活性衍生物硫胺素焦磷酸鹽Thiamin pyrophphate-TPP的結(jié)構(gòu)硫胺素拮抗物繪于圖 12-1。
硫胺素對紫外光（大約低于 290nm）的降解作用是敏感的。在有水存在下被熱可破壞，在堿性狀況下易破壞，銅離子加快它的破壞而其它金屬離子則不能。在無水的情況下，硫胺素?zé)嶂?100℃24 小時(shí)或更長的時(shí)間無損失。
硫胺素鹽酸鹽易溶于水，呈酸性。它是被廣泛應(yīng)用的一種硫胺素。此外，還有硫胺素硝酸鹽不易潮解，常用于強(qiáng)化食品。
圖 121 硫胺素、硫胺素焦磷酸鹽及硫胺素拮抗物
各種改良的硫胺素衍生物也是可利用的。其中最多的有打開噻唑環(huán)及一些是脂溶性的。這些衍生物經(jīng)口給與之后比硫胺素在血中的濃度增加迅速和顯著。如硫胺素丙基二硫化 和硫胺四氫化糖基二硫化物在治療乙醇中毒合并硫胺素缺乏比硫胺素或TPP更為有效。
蒜硫胺在抵抗飼以羊齒植物的實(shí)驗(yàn)動物中所引起的硫胺素缺乏較硫胺素的作用強(qiáng)。
硫胺素拮抗物常用于動物實(shí)驗(yàn)性硫胺素缺乏病的研究。
2 生物化學(xué)
硫胺素的吸收主要在小腸上段，它在腸壁的吸收是一個(gè)主動的過程。健康人吸收的總量在 4－8mg 之間，增加劑量吸收減少。當(dāng)進(jìn)食時(shí)給與，吸收率減慢，但吸收的數(shù)量不減少。從肌肉注射吸收迅速和完全。
在組織中硫胺素廣泛分布于各種組織。體庫測量其量為 30mg。每天以 1mg 轉(zhuǎn)換，在正常人硫胺素缺乏 2－3 周，其缺乏癥狀尚不能被觀察到。
硫胺素在肝臟中進(jìn)行代謝。從尿中排出，不能被腎小管再吸收，從尿中排出的硫胺素多為游離型。小量的鋅能延緩其排出。在通常情況下，汗中排出量極微，但在熱環(huán)境中含有 90－150μg·L -1 ，所以在熱環(huán)境中工作應(yīng)注意硫胺素的補(bǔ)充。
在身體中硫胺素 80%是硫胺素焦磷鹽的形式（TPP），10%是硫胺素三磷酸鹽的形式，（TPP）以及其余的是硫胺素單磷酸鹽（TMP）或是游離的硫胺素。此外，在神經(jīng)生理中它還有獨(dú)特的作用，但其作用還不能明確地解釋。
在每天攝取硫胺素 0.5－0.6mg 以上，按攝取的比例，尿中排出的是有所升高。有的膳食，每天排出可能高達(dá) 0.1mg。代謝產(chǎn)物亦能在尿中發(fā)現(xiàn)。
人乳中分泌的硫胺素的多少取決于授乳者硫胺素的攝取量。
TPP 在肝、腎和白細(xì)胞中由于酶的作用，將硫胺素與 ATP 結(jié)合而形成，TPP 又被稱為輔羧化酶（cocarboxylase）。TPP 作為輔酶的作用已被完全闡明。在哺乳動物中，TPP是對包括丙酮酸α-酮戊二酸在內(nèi)的 α-酮酸以及亮氨酸、異亮氨酸、異亮氨酸與纈氨酸的酮基類似物的氧化脫羧作用所需的輔酶。對磷酸戊糖代謝途徑中的轉(zhuǎn)羥乙醛（transketolase）的功能也是需要的。
TPP 或 TTP 在神經(jīng)生理中的作用，目前雖有不少文獻(xiàn)報(bào)告但尚屬說，實(shí)際上還解釋不清楚。
3 病因?qū)W
腳氣病發(fā)病率最多是膳食主要成分為研磨米或其它精制的谷類食物。在印度人們膳食中能量的 80－90%是由米供給的。要使膳食有適當(dāng)?shù)牧虬匪睾推渌S生素的供給，膳食中應(yīng)有玉米、豆類及魚等食物。腳氣病曾在遠(yuǎn)東有過流行，近年已有很大下降。在戰(zhàn)后菲律賓調(diào)查，結(jié)果表明發(fā)病率接近 13%，死亡率是 132/100000。死亡率最高的是嬰兒患者。
在歐洲腳氣病是罕見的，但與乙醇中毒合并發(fā)生的不少。亞臨床缺乏為數(shù)較多。
Brin 綜合報(bào)告各國硫胺素營養(yǎng)的近況見表 12-1。
表 121 在各國硫胺素的缺乏1976 年資料
國家 低于適宜水平的人的百分率
軍人 居民
烏拉圭Uruguay 54 27
約旦Jordan - 5
哥倫比亞Colombia 51 20
智利Chile 3 1
秘魯Peru 34 -
孟加拉國Bangladesh - 9
泰國Thailand 13 49
從表可見，處于亞臨床缺乏者是比較多的，約占 20%，也是值得注意的。
我國南方本病發(fā)病率較高。這些地區(qū)也是以大米為主食，且氣候炎熱潮濕。產(chǎn)米區(qū)比產(chǎn)麥和產(chǎn)雜糖的地區(qū)發(fā)病多，其主要原因是米中硫胺素比小麥和雜糖中少。加上南方氣候因素，糖食易于變質(zhì)，故可使米中硫胺素更少。故我國南方地區(qū)腳氣病較多。
引起硫胺素缺乏病的病因如下：
1硫胺素?cái)z取不足長期食用精白米、面。烹調(diào)方法不當(dāng)特別是煮稀飯為了粘稠和松軟加入少量的堿破壞了維生素 B 1 ，又如做飯時(shí)去米湯。另外還有偏食。這些都可使硫胺素的攝取不足。此外，還有引起疾病引起進(jìn)食減少，都可造成硫胺素?cái)z取不足。
2硫胺素的需要量增加生理狀態(tài)有婦女妊娠、哺乳、兒童生長發(fā)育、成人劇烈勞動等。病理狀態(tài)有代謝率增加的疾病，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，還有一些慢性消耗性疾病。
3吸收或利用障礙長期腹瀉或經(jīng)常服用瀉劑以及胃腸道梗阻均可造成吸收不良。肝、腎疾影響合成 TPP，也可造成缺乏。
3 病理與病理生理學(xué)
更新2006-7-22 來源:大眾醫(yī)藥網(wǎng) 作者:佚名 【大 中 小】
3 病理與病理生理學(xué)
1231 腳氣病的病理與病理生理學(xué)基礎(chǔ)
由于膳食中硫胺素缺乏等病因引起的腳氣病有下述的病理特征。
1神經(jīng)系統(tǒng)尤其是末梢神經(jīng)受損嚴(yán)重髓鞘退化及色素沉著。重者神經(jīng)軸被破
壞。以坐骨神經(jīng)及其分支受累較為常見并且出現(xiàn)較早。其他前臂神經(jīng)等亦可累及。
2心血管系統(tǒng)心臟擴(kuò)張肥厚尤以右側(cè)明顯。心肌水腫其心肌纖維粗硬。血
管充血但組織結(jié)構(gòu)正常。
3組織水腫及漿膜腔積液組織水腫多見于下肢。體腔漿液滲出可見于心包腔、
胸腔及腹腔。
4肌肉萎縮出現(xiàn)于受累神經(jīng)支配的肌肉。鏡下可見肌纖維橫紋消失、混濁腫脹
及脂肪變性。
前已提及硫胺素在腸道經(jīng)粘膜吸收通過酶的作用磷酸化生成 TPP即輔羧化
酶。它是丙酮酸氧化脫羧酶系的輔助因子又是磷酸已糖氧化支路中轉(zhuǎn)羧乙醛酶的輔酶。因
此組織中特別是腦和心肌組織中葡萄糖和丙酮酸代謝必需有硫胺素參加。它的缺乏會引起
腦和心肌組織變性。其機(jī)理是硫胺素缺乏使丙酮酸難于進(jìn)入三羧酸循環(huán)而氧化多量的丙酮
酸滯留于血液中使周圍小動脈擴(kuò)張、阻力降低、靜脈回流量增加因而使心臟排出量及心
臟工作量均增加。乳酸鹽和丙酮酸鹽使心肌對氧的利用率降低使其心臟功能逐漸衰竭。硫
胺素至少對分解乙酰膽堿的膽堿酯有抑制作用。乙酰膽堿能增加腸蠕動。硫胺素缺乏時(shí)膽
堿酯酶活性增強(qiáng)分解乙酰膽堿增多故腸蠕動緩慢、腸壁松弛。乙酰膽堿又是神經(jīng)傳導(dǎo)的
介質(zhì)硫胺素缺乏膽堿酯酶活性增強(qiáng)分解介質(zhì)多也會影響神經(jīng)的傳導(dǎo)。
菸酸在色氨酸合成的過程中也必需有硫胺素的存在。因此菸酸和硫胺素缺乏
往往是同時(shí)存在的。
成年人根據(jù)不同系統(tǒng)癥狀占優(yōu)勢的情況腳氣病可分為神經(jīng)型、心臟型、腦型和
濕型。嬰兒腳氣病有其特征又有嬰兒腳氣病之說。
1232 與硫胺素缺乏有關(guān)的疾病的研究
硫胺素酶及抗硫胺素化合物的研究使對硫胺素缺乏病有進(jìn)一步的認(rèn)識。
硫胺素酶雖然魚是硫胺素較好的來源但在吃魚多的泰國硫胺素的缺乏病是
廣泛存在的。其原因是吃魚的方法所致。他們吃魚方法不煮加上發(fā)酵結(jié)果由于硫胺素酶
作用替換了硫胺素上的噻唑環(huán)的一半致導(dǎo)硫胺素失去活性。
硫胺素拮抗物曾在硫胺素缺乏實(shí)驗(yàn)中廣泛應(yīng)用。這些拮抗物如圖 12-1 所示有吡
啶代噻唑硫胺素(pyrithiamin) 和羥基硫胺素oxythiamin。前者在噻唑環(huán)的位置上有
一個(gè)吡啶環(huán)后者則在吡啶環(huán)上的氨基被羧基所代替。經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)表明硫胺素缺乏及兩種
硫胺素拮抗物對機(jī)體的影響列于表 12-2。
從表 12-2 可知吡啶硫胺素能穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織中使丙酮酸的氧化和
脫酶活性降低而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷。羧基硫胺素導(dǎo)致缺乏動物厭食、心臟損傷心肌
組織脫羧酶活性減弱。吡啶硫胺素的作用是抑制硫胺素形成 TPP特別是腦組織中。然而
羧基硫胺素焦磷酸鹽與 TPP 競爭而成為酶的抑制劑它在腦組織中作用小這是由于它
不能越過血腦屏障之故。
用上述兩種拮抗劑做動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明急性硫胺素缺乏其變化有神經(jīng)軸突
出及髓鞘的改變伴有三羧酸循環(huán)和五碳糖磷酸鹽通路的變化然而慢性硫胺素胺素缺乏主
要是髓鞘質(zhì)退行性改變以及僅伴有五碳糖道路的變化。
Barchi 推斷“在硫胺素缺乏時(shí)神經(jīng)病學(xué)的缺陷除已知的硫胺素對中間代謝作為所
需的酶的變化外正如許多研究者提示的在易受激動的膜的功能上硫胺素的特殊作用是
存在的”。Cooper 研究了一種敏感的方法來檢測用 35S 標(biāo)記的硫胺素的釋放其研究顯示出
硫胺素在軸膜和雪旺膜上均有存在。他提出 TPP 可能與轉(zhuǎn)移膜電位的產(chǎn)生有關(guān)系。
表 122 硫胺素缺乏及硫胺素拮抗物吡啶硫胺素和羥基硫胺素對實(shí)驗(yàn)動物的影
響
影響 硫胺素缺乏 羧基硫胺素 吡啶硫胺素
厭食 ++ +++ 0
神經(jīng)系統(tǒng)損傷 + 0 +++
穿透進(jìn)入腦中 0 +
心臟擴(kuò)大及心動過速 + + 0
腎上腺皮質(zhì)增大 + + 0
血漿可的松增加 + + 0
液體潴留 + + 0
在組織中酶活性
減低
丙酮酸脫氫
酶
腦 + 0 +++
心 +++ +++ ++
肝 +++ ++ ++
2-氧代二酸
脫氫酶
腦 0 0 ++
心 +++ ++ +
肝 ++ 0 0
血漿中丙酮酸增加 + ++ +
硫胺素磷酸轉(zhuǎn)移酶的抑制 + +++
對焦磷酸的磷酸化作用 ++ +
焦磷酸鹽與 TPP 競爭 ++ +
組織硫胺素的減少 ++ + ++
尿中硫胺素增加+/減少- - + +++
乙醇中毒合并硫胺素缺乏一品脫啤酒僅供一個(gè)中等勞動人的硫胺素需要量的
2%但烈性酒不含硫胺素。慢性乙醇中毒常損傷胃分泌和發(fā)生厭食。經(jīng)口或胃腸外的乙醇
給與將減少硫胺素的吸收以及慢性乙醇中毒還損害小腸對硫胺素的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)能。乙醇亦能有
損硫胺素的代謝使肝臟中焦磷酸化酶受抑制和減少 TPP 的形成。歸納起來可知乙醇中毒
合并腳氣病的病因一是減少硫胺素的攝取二是減少硫胺素從腸道的吸收三是乙醇中毒
產(chǎn)生肝硬變由于肝硬變減少硫胺素儲存四是抑制是硫胺素到焦磷酸硫胺素的形成。
丙酮酸脫氫酶缺乏癥pyruvate decasboxylase deficiency1968 年 Lonsdale
描述一個(gè)兒童有小腦運(yùn)動失調(diào)的間歇性發(fā)作及血和尿中乳酸、丙酮酸、丙氨酸的升高。還有
人研究了相似的病例用皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)研究丙酮酸氧化可能是神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的
合成酮酸的氧化脫羧作用缺乏。研究者提出小腦組織丙酮酸氧化可能是神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿
的合成上有問題。
亞急性壞死性的腦脊髓病Sub-acute necrotising encephalomyelopathy,SNE
該病與 Wernicke 腦病相似其區(qū)別是 SNE 通常損傷黑質(zhì)制裁及其底螺旋神經(jīng)節(jié)而不是乳
頭體。然而 Wernicke 腦病則相反。SNE 通常開始于 2 歲之前有衰弱運(yùn)動失調(diào)、視覺障
礙、驚厥和周圍神經(jīng)病。血中硫胺素的濃度及在腦組織中 TPP 的濃度正常的。普通的硫胺
素治療是無效的。在腦組織中從二磷酸硫胺素合成為三磷酸硫胺素的 ATP 磷酸化轉(zhuǎn)移酶受
到抑制。大量的硫胺素治療產(chǎn)生暫時(shí)性的治療作用。
支鏈酮尿或稱槭糖尿病branched chain ketonurine or maplesyrup urine disease:
在 1954 年 Menkes 及同事們描述了一個(gè)家庭前后出生六個(gè)嬰兒中有四個(gè)在第一周死亡。
其癥狀有嘔吐、肌肉張力亢進(jìn)以及尿中有奇特的槭糖氣味。支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、
纈氨酸和它們的酮酸在尿中出現(xiàn)同時(shí)血中濃度也增高。其尿中的特殊氣味是這些氨基酸
的酮酸和它的羧基衍生物所形成的。支鏈氨基酸的酮酸的正常代謝是氧化脫酸它是需要
TPP 參加反應(yīng)這與丙酮酸及 α-酮戊二酸脫羧相似。但治療是困難的。
尸檢發(fā)現(xiàn)是髓鞘形成mylination有缺陷。在臨床上嬰兒出生時(shí)是正常的但第
一周末有進(jìn)食不良、嘔吐及昏睡。進(jìn)一步有驚厥和肌肉張力增強(qiáng)。治療困難點(diǎn)在于它需要喂
養(yǎng)僅含有少量的三種支鏈氨基酸的膳食這不象苯丙氨酸它們不能從蛋白質(zhì)水解液中容易
地移除。所以制備一種適合的膳食比治療苯丙酮癥更困難。在一些病人中給予很大量的硫胺
素每天 100mg,使酶活性增加到適當(dāng)水平以利于支鏈氨基酸的適當(dāng)?shù)臄z入?？梢酝茰y這
是屬于維生素先天代謝的缺陷。還有一些病人給與硫胺素也是沒有幫助的
124 癥狀
1241 成人腳氣病的癥狀
前驅(qū)癥狀下肢軟弱無力常有沉重感。肌肉酸痛尤以腓腸肌明顯。常有厭食、
體重下降、消化不良和便秘。此外可有頭痛、失眠、不安、易怒、健忘等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥
狀。
神經(jīng)系統(tǒng)常有上行性對稱性周圍神經(jīng)炎。表現(xiàn)為運(yùn)動和感覺障礙。早期腿酸無
力、下肢沉生。踝及足麻木和有灼痛感。肌肉有明顯的壓痛。其后下肢癥狀加重同時(shí)足
趾的背屈動作受阻。跟腱和膝反射異常即初期增強(qiáng)后減弱、終于消失。向上發(fā)展至腿伸、
屈肌受累出現(xiàn)不足和趾下垂。重者手臂肌肉也可同樣受累。感覺障礙遠(yuǎn)端嚴(yán)重初期過敏
繼之痛疼以及觸感消失。病程長者有肌肉萎縮共濟(jì)失調(diào)可出現(xiàn)異常步態(tài)。
腦神經(jīng)被侵犯者較為少見有時(shí)多侵犯迷走神經(jīng)也有侵犯膈神經(jīng)的。
循環(huán)系統(tǒng)多有心悸、氣動過速和水腫。有循環(huán)障礙者可出現(xiàn)端坐呼吸和發(fā)紺。
常出現(xiàn)心界擴(kuò)大以右心明顯有收縮期雜音舒張壓多降低。故脈壓增大。心電圖所見有
竇性心動過速。P-R 間期縮Q-T 間期延長T 波雙相或倒置低電壓。
水腫及漿膜腔積液水腫為濕型腳氣病最顯著的癥狀。水腫多起于下肢可遍及
全身。漿膜腔積液可發(fā)生在心包腔、胸腔和腹腔。由于硫胺素缺乏而死亡者約有 60%
的人有心包積液。
臨床上以神經(jīng)型為主的稱為干型腳氣病。以水腫和心臟癥狀為主的稱為濕性腳氣
病。以急性心臟病變?yōu)橹髡叻Q心臟或稱腳氣性心臟病。心中樞神經(jīng)病為主并且病程較急
常伴有神經(jīng)腦病綜合征稱為 wernicke's 腦病wernicke's encephalopathy。若以心力衰
竭為主要癥狀可伴有膈神經(jīng)和喉反神經(jīng)癱瘓癥狀進(jìn)展較快也稱暴發(fā)型。有上述兩種類
型以上者稱為混合型。
按病程急慢程度有人將成人腳氣病分為以下幾種型。如
急性腳氣病
急性心臟型腳氣病
wernicke 腦病
慢性腳氣病
干性腳氣病
濕性腳氣病
慢性腳氣性心臟病
1242 嬰兒腳氣病的癥狀
多發(fā)生于出生數(shù)月的嬰兒。病情急發(fā)病突然。誤診時(shí)可死亡?；純撼跗谑秤?/p>
振、嘔吐、興奮、腹痛、便秘、水腫、心跳快、呼吸急促和困難?？傊孕难馨Y狀占優(yōu)
勢。故人們認(rèn)為嬰兒腳氣病相似于成人的急性心臟型腳氣病。以及有喉的水腫而失音。這些
癥狀形成特殊的喉鳴腳氣病哭聲。晚期有發(fā)紺心臟擴(kuò)大心力衰竭。肺充血及肝瘀血
均可發(fā)生。腦充血、腦壓高、強(qiáng)直性痙攣、昏迷而死亡。
癥狀開始到死亡約 12 天。治療及時(shí)可迅速好轉(zhuǎn)。嬰兒腳氣病死亡率較高。
死后尸檢有右心室擴(kuò)大。常有心包腔、胸腔和腹腔積液。也可有水腫或肝、脾
充血以及腦和肺的水腫。
嬰兒腳氣病的先天型在遠(yuǎn)東和北美曾有報(bào)告嬰兒出生幾乎就有致命的青紫癥狀、
失音、心動過速和心臟擴(kuò)大。
125 診斷及營養(yǎng)評價(jià)鑒別診斷
更新2006-7-22 來源:大眾醫(yī)藥網(wǎng) 作者:佚名 【大 中 小】
125 診斷及營養(yǎng)評價(jià)鑒別診斷
依靠病史臨床癥狀和體征心電圖X 光檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)性硫胺素治
療而可做出可靠診斷。
1251 病史
病人居住的地區(qū)是否長期以稻米為主食稻米碾磨的程度、食量及有無偏食。有
無飲酒的歷史和酒量。有無妨礙吸收和利用的疾病如慢性消耗疾病、胃腸道疾病、肝膽系
統(tǒng)疾病等。病人否存在硫胺素需要量增加的因素如生長發(fā)育階段、妊娠、哺乳、發(fā)燒及甲
狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。
1252 臨床特點(diǎn)
有無周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)、腓腸肌壓痛、肌肉萎縮、感覺異常、足垂、跟腱及 膝反
射異常。有無進(jìn)行性上升性水腫。心界擴(kuò)大、心率增加、脈壓加大。能除外其它心臟病的心
力衰竭。有無其它營養(yǎng)缺乏的征象。
1253 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)
尿中硫胺素排出量檢查尿中的硫胺素排出量是常用的營養(yǎng)狀況的評價(jià)和診斷的
手段。通常用熒光法或微生物法進(jìn)行硫胺素的測定。具體方法有收全日尿收 4 小時(shí)飽和尿
及克肌酐尿等。
全日尿硫胺排出量是評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況和診斷硫胺素缺乏的較好指標(biāo)。但收集 24
小時(shí)尿煩瑣。全日尿硫胺素排出量在 40100μg 為正常。
4h 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)經(jīng)口給與硫胺素 5mg收集 4h 尿分析其中硫胺素排出量<100μg
為缺乏。經(jīng)口給與多用于正常人的硫胺素營養(yǎng)狀況的評價(jià)。病人的 4h 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)最好以非經(jīng)
口給與因病人常有吸收不良之故。其具體方法是皮下注射 1mg收集 4h 尿<100μg 為
缺乏。
尿中克肌酸酐硫胺素排出量是較好的方法。既比較準(zhǔn)確又可省去收集全日尿的
麻煩。采用測空腹尿硫胺素含量對肌酸酐量的關(guān)系證明尿中的每克酸酐排出的硫胺素含量
與硫胺素?cái)z取量之間有相關(guān)現(xiàn)象。故用尿中每克肌酸酐排出的硫胺素量以評價(jià)機(jī)體硫胺素的
營養(yǎng)狀況。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表 12-3。
血液生化檢查血液中硫胺素含量的測定正常范圍在 3.19.2μg·100ml-1 全血
<3μg·100ml-1 全血者為缺乏。因正常范圍較大不足以表示早期缺乏的情況。且血中含量
較穩(wěn)定僅臨床癥狀顯著時(shí)才降低。故該指標(biāo)很少應(yīng)用。
表 12-3 尿中克肌酸酐硫胺素排出量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) μg·g -1 肌酸酐
不同年齡及人群
不合格
合格
缺乏 低水平
兒童 13 歲 120 120175 ≥176
46 85 85120 ≥121
79 70 70180 ≥181
1012 60 60180 ≥181
1315 50 50180 ≥181
成年人 27 2765 ≥66
孕婦 46 月 23 2354 ≥55
79 月 21 2149 ≥50
血液中丙酮酸的測定丙酮酸為糖代謝的中間產(chǎn)物硫胺素缺乏時(shí)丙酮酸不能
氧化而儲留于血液中。正常是為 0.771.73mg·100ml -1 ,缺乏時(shí)>1.73 mg·100ml -1 。用這個(gè)
值來評定臨床的缺乏意義也不大因缺乏癥狀顯著時(shí)血液丙酮酸的能量才增加。故有改用
給與葡萄糖與運(yùn)動后測定血液中的丙酮酸含量。正常人在 1 小時(shí)后其量達(dá)高峰3h 后回
到正常值。而硫胺素缺乏時(shí)丙酮酸曲線較高下落緩慢。
紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性時(shí)erythrotyte-transketolase activity,E-TKA:E-TKA 的測定
是評價(jià)機(jī)體硫胺素營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。它是一種表示機(jī)體硫胺素營養(yǎng)狀況是否適當(dāng)?shù)墓δ?/p>
試驗(yàn)可在硫胺素臨床缺乏癥狀出現(xiàn)前進(jìn)行診斷故稱亞臨床診斷或稱邊緣maxginal狀
態(tài)的檢查。這種方法始于 Brin 等在國外已被廣泛應(yīng)用成為常規(guī)的方法。我國也開展對
該方法的改進(jìn)研究和應(yīng)用。結(jié)果表明該方法比采用尿中硫胺素排出量的方法以評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)
狀況更為靈敏、準(zhǔn)確。
E-TKA 的方法的原理及主要步驟簡介如下哺乳動物的紅細(xì)胞中存在著豐富的
TK它需要焦磷酸胺素TPP作為輔酶。體內(nèi)的 TPP 是由攝入的硫胺素經(jīng)磷酸化后形成的。
機(jī)體缺乏硫胺素時(shí)TPP 減少、TK 變成脫輔基的 TK。人為的在體外加入足夠量的 TPP 到紅
細(xì)胞溶血液的試管中使脫輔基 TK 進(jìn)入到有活性的 TK比較加與不加 TPP、E-TKA 的變化
情況可以評價(jià)機(jī)體硫胺素的營養(yǎng)狀況。不同實(shí)驗(yàn)室所用的方法雖有不同但基本步驟相似。
其方法是將溶血液樣品放入含有或不含 TPP 的緩沖液中再加入過量的核糖-5-磷酸鈉鹽
經(jīng) 30℃保溫 30 或 60 分鐘。測定被利用的核糖或生成的景天庚糖或已糖的量。凡因加入 TPP
而引起酶活性增加稱為 TPP 效應(yīng)以%表示。沒有加 TPP所得到的酶活性為酶的絕對
活性取決于紅細(xì)胞中可利用的輔酶量。硫胺素缺乏時(shí)可利用的 TPP 量少酶絕對活性低
TPP 效應(yīng)%增加。其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表 12-4。
1254 實(shí)驗(yàn)性治療
給以足夠的硫胺素或 B 族維生素后有迅速而明顯的療效也有助于診斷。
1255 鑒別診斷
有神經(jīng)炎者需要與鉛、砷中毒和白喉等病的癥狀鑒別?；颊哂羞@些疾病的接觸史
和感染史。還有其它臨床癥狀可幫助鑒別。有浮腫者需要與腎炎、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良心
血來水腫鑒別。臨床檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)及血漿蛋白的測定也有助于鑒別。心力衰竭者需要與其它類
型的心臟鑒別。試驗(yàn)性的硫胺素治療也助于與其它心臟病相區(qū)別。
表 12-4 TPP 效應(yīng)%評價(jià)硫胺素營養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)
ICNND 分類*
分級 TPP 效應(yīng)%
合格 015
低水平輕度缺乏 1620
缺乏 >20
Brin 等的分類
正常 015
邊緣缺乏 15.125
缺乏 >25
*ICNND 美國防營養(yǎng)聯(lián)合委員會
126 治療
首先治療造成硫胺素缺乏的原發(fā)疾病誘因如消化道疾病、糖尿病、甲狀腺機(jī)
能亢進(jìn)等。
1261 腳氣病的治療
飲食宜用含硫胺素豐富的高蛋白低鹽飲食。蛋白質(zhì)每日 100150g但碳水化
物的量不宜多。
應(yīng)用硫胺素病情輕的或干型腳氣病口服硫胺素一日 3 次每次 5mg 。
重者肌注或靜注硫胺素一日 2 次每次 10mg。到病性緩解后可改為口服用
量同上。
暴發(fā)型首次靜注硫胺素 20mg其后每 4 小時(shí)肌注 10mg、直到可改為口服每
日 10mg。假如嬰兒吃人奶對哺乳者應(yīng)給硫胺素治療每日 2 次每日 10mg注射或口
服均可。
輔助藥物治療酵母 420g 或用復(fù)合維生素 B。
一般治療臥床休息以及對癥治療。
1262 與硫胺素有關(guān)疾病的治療
慢性乙醇中毒神經(jīng)炎每日口服硫胺素 10mg23 日內(nèi)就能收到良好療效。
妊娠性神經(jīng)炎每日口服硫胺素 510mg。嘔吐時(shí)可注射。
心血管疾病小動脈擴(kuò)張而引起的血流量增加。用硫胺素后幾小時(shí)內(nèi)血流速度就
可減低同時(shí)由于循環(huán)改善氧利用率也增加?？诜虬匪孛咳?3 次每次 5mg。
多種維生素缺乏很多膳食不當(dāng)?shù)娜丝梢栽獾綇?fù)合維生素 B 族中幾種以上成分的
缺乏。例如用菸酸治療癩皮病人當(dāng)癩皮病治療愈后則又出現(xiàn)顯著的腳氣病癥狀。因此在
治療維生素缺乏癥時(shí)給與幾種維生素 B 的復(fù)合制劑是必要的。
胃腸疾患引起吸收量不足的腸道疾病如慢性腹瀉可給硫胺素以防止硫胺素缺
乏癥的發(fā)生。此辦法也同樣適用于小腸切除或有腸瘺的病人。
1263 硫胺素衍生物的應(yīng)用
應(yīng)用最廣泛的是硫胺素的丙基二硫化物thiamin propyl disulfide,TPD與硫胺素
四氫化糠醛二硫化物thiamin terahydrofurpural disulfide,TTFD這些藥物在水中溶解度
很低而且被硫胺素酶分解極微。甚至口服也比硫胺素鹽酸鹽在血、組織與腦脊髓液中產(chǎn)生
的硫胺素水平高。酒精中毒患者口服 TPD 比口服硫胺素鹽酸鹽在糾正生化與臨床缺乏癥
狀的效果更為明顯。對亞急性壞死性腦脊髓病CNE治療的初步報(bào)告指出TPD 與 TTFD
比硫胺素鹽酸鹽更能升高腦脊液中的硫胺素水平。因 SNE 的緩解與腦脊液中的硫胺素的高
水平有密切關(guān)系。故臨床上用 TPD 或 TTFD 來治療這類病人。
127 預(yù)防
注意食物的調(diào)配不應(yīng)長期吃精白米、面的食物。最好摻雜吃些粗糧和雜糧。
改善烹調(diào)方法盡量保存食物中原有的維生素 B1 得以利用。烹調(diào)時(shí)不加堿勿棄
米湯和菜湯。
治療其它疾病時(shí)也應(yīng)注意硫胺素的供給。
提高需要量的人們應(yīng)增加硫胺素的供應(yīng)。如生長發(fā)育旺盛的兒童、妊娠、哺乳、
高溫作業(yè)等。
對不同人群定期進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查。
128 臨床應(yīng)用
更新2006-7-22 來源:大眾醫(yī)藥網(wǎng) 作者:佚名 【大 中 小】
128 臨床應(yīng)用
硫胺素的主要或唯一的治療價(jià)值在治療和預(yù)防硫胺的缺乏病。開始治療時(shí)劑量
可大一點(diǎn)一旦糾正后大量使用硫胺素是沒有必要的。由于硫胺素毒性極微目前一般用
藥劑量有偏大的趨勢。
除治療和預(yù)防硫胺素缺乏病外硫胺素可作為各種疾病的輔助治療。
此外有有報(bào)告硫胺素也可參與造血器官有關(guān)水代謝的調(diào)節(jié)。它還廣泛用于臨床
各種神經(jīng)疾患的治療神經(jīng)官能癥、脊神經(jīng)根炎、精神病等。
目前靜脈營養(yǎng)大量補(bǔ)充能量時(shí)也補(bǔ)充一些稱之為“能量合劑”的制劑其中包
含硫胺素。
總之早期發(fā)現(xiàn)硫胺缺乏及早治療的效果好。急性暴發(fā)型腳氣病死亡率高達(dá)50%。
干性腳氣病已發(fā)生肌肉萎縮者恢復(fù)較難。其它型治病及時(shí)預(yù)后良好。應(yīng)注意硫胺素的亞臨
床缺乏。目前各國處于硫胺素亞臨床缺乏者不乏其人。這對硫胺素缺乏的預(yù)防有重要意
義。
參考文獻(xiàn)
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6劉繼鵬生理科學(xué)進(jìn)展 1232001981.
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