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文章來源：甘草學園
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作者：劉革命
2022年06月09日初診
患者劉某合，男，66歲。以"胸悶氣喘伴雙下肢及面部水腫15天"為主訴，以"1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2．心力衰竭。3．肺部感染，4慢性支氣管炎。5．高血壓為診斷，于2022年06月09日11時53分經(jīng)門診收住入院。
病例特點：
1．病史：患者于15天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后加重，休息后緩解，伴有顏面部水腫，無咳嗽，咳痰，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。為求系統(tǒng)治療，今日來我院門診就診，門診以"心力衰竭？"為診斷收入我科。
2．四診情況：面色萎黃，雙目有神，白珠不黃，肌膚無斑疹，形體適中，步入病房，語言流暢，發(fā)聲自然，言與意符，無異常氣味，呼吸急促，腹軟。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌下脈絡迂曲、青紫，脈數(shù)。
3．查體：T :36.8℃; P :120次／分；R :20次／分；BP :151/83mmHg；神志清，精神一般，面色萎黃，查體合作。眼臉正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈教。咽部不紅，扁桃體無腫大、結節(jié)，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，可間及少量唏音。心音可，律齊，心率120次／份，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥氏點無壓痛。脊柱四肢無異常，四肢肌力肌張力正常，雙下肢可見水腫，生理反射存在，病理征未引出。
4．輔助檢查：查心電圖示：1．竇性心律過速；2．部分導聯(lián) ST 段改變。肝膽胰超：肝實質(zhì)輕度彌漫性回聲改變，膽素壁毛。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈未見明顯異常。心臟彩超：EF77%，室間隔及左室后壁增厚，主動脈狐少量返流，二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。胸部 CT 示：雙肺感染性病變、雙肺部分支氣管擴張（部分陳舊性病灶》，雙肺小結節(jié)，左側(cè)胸膜增厚，心包積液。
中醫(yī)診斷：
1.喘??；2.痰瘀互結證；3.氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：
1.心力衰竭；2.冠心??；3.肺部感染；4.慢性支氣管炎；5.高血壓
入院后給與：
1．內(nèi)科護理常規(guī)，內(nèi)科一級護理，低鹽低脂飲食。2．積極完善相關檢查進一步明確診斷。3．臥床休息，對癥治療。4．利尿、抗感染、及預防并發(fā)癥等藥物應用。5．應用益氣生脈，活血化中成藥靜點。
中藥湯劑治則治法：降氣化痰平喘
方藥：蘇子降氣湯加減，并給予中藥處方如下：
炒紫蘇子 20g 桔梗 10g 炙甘草6g 厚樸20g
白術 20g 桂枝12g 姜半夏12g 前胡10g
陳皮20g 當歸20g
用法：取三劑，日一劑，水煎服，分早晚溫服
2022年06月12日二診
今日查房，患者神志清，精神一般，訴氣喘明顯減輕，大小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量啰音。心音可，律齊，心率85次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，黑菲征性，肝頸靜脈回流征陰性，麥氏點無壓痛。柱四肢無異常，面部及雙下肢水腫減輕，四肢肌力正常，肌張力正常?；颊呖诜騽?，入院后有低鉀血癥，服用氯化鉀3天，復查電解質(zhì)，了解電解質(zhì)情況，指導治療；病情穩(wěn)定，給予沙美特羅替卡松吸入粉霧劑，4.00vg，立即，吸入用藥，以控制癥狀。余治療繼續(xù)目前治療方案，密切關注患者病情變化。
2022年06月14日三診
今日查房，患者神志清，精神一般，訴活動后喘促，胸悶，偶有咳嗽，無咳痰，大小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量哆音。心音可，律齊，心率75次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，黑菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥氏點無壓痛。脊柱四肢無異常，無面部及雙下肢水腫，四肢肌力正常，肌張力正常?；颊卟∏榉€(wěn)定，今日辦理出院，囑患者出院后按時服藥，避風寒、勿勞累，暢情志，不適隨診。
按：患者老年，以"胸悶氣喘伴雙下肢及面部水腫15天"為主訴入院，辨病屬喘病范疇，患者老年男性，耗傷氣血，心氣不足，鼓動無力，而致氣虛血瘀，結合其胸悶氣喘，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈數(shù)。診斷氣虛血瘀證；患者平素體弱，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻氣滯，經(jīng)脈不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結。蘇子降氣湯化痰平喘活血降氣，是臨床上常用的一個治療上實下虛，虛實錯雜咳喘癥的一個常用方子，對于這些咳嗽咯痰，動則加重長期咳喘的的病人，有時間能起到標本兼治的效果。
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