(1)停經(jīng)
以往月經(jīng)規(guī)則的育齡婦女停經(jīng)，首先考慮妊娠。有的妊娠后，仍有一次月經(jīng)，這可能是正?，F(xiàn)象，或先兆流產(chǎn)。哺乳期婦女雖未恢復(fù)月經(jīng)，仍可能再次妊娠。
(2)早孕反應(yīng)
約半數(shù)孕婦在停經(jīng)6周左右有惡心、嘔吐(多發(fā)生在清晨)、流涎、擇食、食欲不振、頭昏、嗜睡等現(xiàn)象，大約妊娠12周后逐漸消失。
(3)乳房變化
孕婦乳房脹大，乳頭及乳暈著色，并有蒙氏結(jié)節(jié)隆起等。
(4)黑加征(Hegar Sign)
妊娠時(shí)，子宮變軟，但各部程度不同。在妊娠早期，峽部比宮體與宮頸更軟，故雙合診時(shí)，可感到宮體與宮頸似為兩個(gè)不相連的部分，此現(xiàn)象稱黑加征陽性。此征診斷價(jià)值較大。
(5)胎動(dòng)(fetal movement, FM)
胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)是胎兒情況良好的表現(xiàn)。妊娠18～2O周后，孕婦開始自覺胎動(dòng)(每小時(shí)約3～5次，越到后期，胎動(dòng)越明顯)。檢查者也可觸及或聽及胎動(dòng)及其音響。腹壁薄且松弛的經(jīng)產(chǎn)婦，有時(shí)在腹壁上可看到胎動(dòng)。
(6)浮沉胎動(dòng)
檢查者用手指經(jīng)陰道或腹壁輕輕觸動(dòng)胎體某一部分，得到胎兒漂動(dòng)又回彈的感覺，尤以胎頭明顯，故稱浮沉胎動(dòng)感或浮球感。此征在妊娠5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，近預(yù)產(chǎn)期時(shí)消失。
(7)胎心音聽法
妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎心音，如同隔枕聽表的滴答聲。妊娠24周前在孕婦臍下正中或兩側(cè)可聽到；妊娠24周后，在胎兒背部最清晰，故胎心音最響部位因胎位而異。
正常胎心音節(jié)律規(guī)則，頻率為120～160次／分。子宮收縮期間，胎心音變慢，到宮縮結(jié)束前10～15秒，即漸恢復(fù)正常。在兩次宮縮之間，胎心音如節(jié)律不齊，或頻率過慢(＜120次／分),提示胎兒嚴(yán)重缺氧、窒息狀態(tài)。頭先露時(shí)，如胎膜已破，且羊水內(nèi)染有胎糞等，提示胎兒處于窘迫狀態(tài)。胎心率＞160次／分，說明胎兒有輕度缺氧現(xiàn)象。
雙胎者，兩胎心音頻率正?？上嗖罴s 10次／分。
在子宮兩側(cè)聽到的子宮血流雜音，為吹風(fēng)樣，與母體心率一致。不可誤為胎心音。
(8)預(yù)產(chǎn)期(expected date of confinement, EDC)推算方法
問清末次月經(jīng)日期(last menstrual period, LMP)，從末次月經(jīng)的第一天算起，月份減3或加9，日數(shù)加7(農(nóng)歷日數(shù)加14)即為預(yù)產(chǎn)期。例如：末次月經(jīng)為 1999年8月16日，則預(yù)產(chǎn)期為 2000年5月23日。預(yù)產(chǎn)期與實(shí)際分娩日期可有1～2周的出入。若末次月經(jīng)記不清，平時(shí)月經(jīng)不準(zhǔn)或?yàn)椴溉槠谌焉?，則可根據(jù)早孕反應(yīng)、首次胎動(dòng)日期、宮底高度和胎兒大小來估計(jì)預(yù)產(chǎn)期。
(9)妊娠周數(shù)的判斷
不同妊娠周數(shù)的宮底高度
不同妊娠周數(shù)的子宮大小、形狀與宮底高度、子宮長度為：
4周末 子宮大小如鴨蛋，宮底變?yōu)閳A形。
8周末 子宮拳頭大，在恥骨聯(lián)合上緣可觸及宮底。
12周末 宮底達(dá)恥骨聯(lián)合上緣上2～3橫指。
16周末 宮底達(dá)臍恥之間。
20周末 宮底達(dá)臍下1橫指，高約18(15.3～21.4)cm。
24周末 宮底達(dá)臍上1橫指，高約24(22.0～25.1)cm。
28周末 宮底達(dá)臍上3橫指，高約26(22.4～29.0)cm。
32周末 宮底在臍與劍突之間，高約29(25.3～32.0)cm。
36周末 宮底在劍突下2橫指，高約32(29.8～34.5)cm。
40周末 宮底在臍與劍突之間或略高，高約33(30.0～35.3)cm。
胎兒身長與妊娠月份的計(jì)算公式：
胎兒身長是測其頭臀長。
妊娠月份＝(胎兒頭臀長－2)×2／5
或:妊娠的前5個(gè)月，胎兒身長 ＝ 妊娠月份的平方；妊娠的后5個(gè)月，胎兒身長 ＝ 妊娠月份×5。
(10)胎兒體重預(yù)測(prediction of fetus weight)
①胎兒體重＝宮高×腹圍×0.9＋500
②胎兒體重＝(宮高－12)×155
③胎兒體重＝宮高×100
④胎兒體重＝宮高×腹圍＋150
胎兒體重單位為克，宮高和腹圍為厘米。
(11)胎勢(fetal attitude)
妊娠后期，胎兒在子宮內(nèi)的姿勢為：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個(gè)胎體呈橢圓形，以適應(yīng)子宮腔的形態(tài)。
(12)胎產(chǎn)式(fetal lie)
胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式。兩縱軸平行者稱為縱產(chǎn)式，如頭位與臀位；兩縱軸垂直者稱為橫產(chǎn)式；如為斜行交叉則稱斜產(chǎn)式，斜產(chǎn)式在分娩時(shí)多轉(zhuǎn)為直產(chǎn)式或橫產(chǎn)式。
胎產(chǎn)式
(13)胎先露(fetal presentation)
最先進(jìn)入骨盆入口平面的胎兒部位稱胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露又分枕先露、前囟先露、額先露、面先露等。臀先露又分混合臀先露、單臀先露、膝先露、足先露等。
頭先露的種類
臀先露的種類
(14)胎方位(fetal position)
胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆前后左右的關(guān)系稱為胎方位,簡稱胎位。各種胎先露的指示點(diǎn)為：枕先露為枕骨，臀先露為骶骨，面先露為頦部，肩先露為肩胛骨。
胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位的關(guān)系及種類見表
(15)四步觸診法(four maneuvers of Leopold)
可檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎位以及胎先露部是否銜接。
孕婦排尿后平臥于檢查床上，腹部袒露，雙腿屈曲。檢查者立于孕婦右側(cè)進(jìn)行腹部觸診，前3步時(shí)，面對(duì)孕婦頭部方向，第4步時(shí)，面對(duì)孕婦足尖方向。
第1步：雙手按子宮底部，測量宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，分辨宮底處是胎體何部：胎頭圓而硬，有浮球感；胎臀軟而寬，不規(guī)則。
第2步：雙手緊貼子宮兩側(cè)，一手固定，另手輕輕深按觸摸，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背(平坦而硬)和胎兒肢體(高低不平、形似小結(jié)節(jié))，并確定胎背向前、側(cè)方或向后。
第3步：右手四指并攏，拇指張開，握住其恥骨上方深處的先露部，進(jìn)一步鑒別胎頭或胎臀，并向左右搖動(dòng)，以判斷先露部是否已銜接。若先露部仍浮動(dòng)，表示尚未入盆；若已銜接，則胎先露不能被推動(dòng)。
www.360doc.com/myfiles.aspx?app=1&cid=21
第4步：兩手深按于先露部兩側(cè)，再次核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆的程度。
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(16)妊高征預(yù)測方法
均在妊娠中期進(jìn)行。
①平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure, mABP)
mABP＝(收縮壓＋舒張壓×2)÷3 若mABP≥11.3kPa(85mmHg),提示孕婦有發(fā)生妊高征的傾向。
②翻身試驗(yàn)(roll over test, ROT)
孕婦左側(cè)臥位測血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥2.7kPa(20mmHg)為陽性，提示孕婦有發(fā)生妊高征的傾向。
③血液流變學(xué)試驗(yàn)
低血容量(紅細(xì)胞壓積≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6；血漿粘度比值≥1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征的傾向。
④尿鈣排泄量
妊高征患者的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的13%～15%。妊娠24～34周，若尿鈣／肌酐(Ca/Cr)比值≤0.04，提示孕婦有發(fā)生妊高征的傾向。
(17)胸膝臥位(chest-knee position)
妊娠32～36周期間仍為臀先露者應(yīng)予以矯正。最常用的方法是胸膝臥位，方法如。做之前先排空膀胱，松解褲帶。每日2次，每次15分鐘，連續(xù)做1周后復(fù)查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動(dòng)完成。
胸膝臥位
2．骨盆測量
骨盆的大小和形態(tài)是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素之一，故骨盆測量是產(chǎn)前檢查時(shí)必不可少的項(xiàng)目。
(1)骨盆外測量(external pelvimetry)
可間接地判斷骨盆的大小和形態(tài)。主要測量以下幾條徑線：
①髂嵴間徑(intercristal diameter, IC) 孕婦取伸腿仰臥位，測兩髂嵴外緣最寬的距離，正常為25～28cm。此徑線可間接推測骨盆入口橫徑。
②髂棘間徑(interspinal diameter, IS) 孕婦取伸腿仰臥位，測兩髂前上棘外緣的距離，正常為23～26cm。此徑線可間接推測骨盆入口橫徑。
③粗隆間徑(intertrochanteric diameter, IT) 孕婦取伸腿仰臥位，測兩股骨粗隆外緣的距離，正常為28～31cm。此徑線可間接推測中骨盆橫徑。
骨盆外測量
④骶恥外徑(external conjugate, EC) 孕婦左側(cè)臥位，左腿屈曲，右腿伸直。測第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離,正常為18～20cm。此徑 線可間接推測骨盆入口前后徑，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑減去1/2尺橈周徑值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。
骶恥外徑的測量
⑤坐骨結(jié)節(jié)間徑(transverse outlet, TO) 又稱出口橫徑。孕婦取仰臥抱膝位。測兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，正常為8.5～9.5cm。如其間能容納成人手拳，即屬正常。此徑線可直接測出骨盆出口橫徑。若此徑＜8cm時(shí)，應(yīng)測量出口后矢狀徑。
坐骨結(jié)節(jié)間徑的測量
⑥出口后矢狀徑(posterior sagittal diameter of outlet) 為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。先行肛診，明確骶尾關(guān)節(jié)所在部位，然后用湯姆斯出口測量器測量之。正常為8～9cm。若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＞15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。
⑦恥骨弓角度(angle of subpubic arch) 用兩手拇指從恥骨弓頂端沿兩側(cè)恥骨坐骨支平行放置，此時(shí)兩拇指形成的角度即為恥骨弓角度。正常為90°，若＜80°為不正常。此角度可反映骨盆出口橫徑的寬度。
恥骨弓角度的測量
(2)骨盆內(nèi)測量(internal pelvimetry)
可較直接地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。孕婦取膀胱截石位，消毒外陰，檢查者戴無菌手套并涂潤滑油，將示、中二指輕輕伸入陰道。主要測量以下徑線：
①對(duì)角徑(diagonal conjugate, DC) 從恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常為12.5～13cm。此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度。測量時(shí)如中指尖觸不到骶岬，表示此徑值＞12cm。
對(duì)角徑的測量
②坐骨棘間徑(bi-ischial diameter) 示、中二指分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。正常約為10cm。
坐骨棘間的測量
③坐骨切跡(incisura ischiadica) 代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(約5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。
坐骨切跡寬度的測量
(3)幾種常見的狹窄骨盆
常見狹窄骨盆
①均小骨盆 骨盆各徑線均比正常值短2cm以上，但形態(tài)比例正常。多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。
②扁平骨盆 骨盆入口橫徑正常，僅前后徑縮短。
單純性扁平骨盆：骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而其他徑線正常。
佝僂病性扁平骨盆：骶岬過度前凸，骶骨變直，下段向后翹，尾骨向前鉤;髂骨外展，使髂棘間徑等于或大于髂嵴間徑；坐骨外翻，坐骨結(jié)節(jié)間徑變寬。
③漏斗骨盆 骨盆入口各徑線正常，但骨盆壁向內(nèi)傾斜，使骨盆腔上大下小如漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄。
④畸形骨盆 失去正常形態(tài)和對(duì)稱性，常見于骨軟化癥、髖關(guān)節(jié)疾病、以及駝背性骨盆等。
3.產(chǎn)程檢查
(1)產(chǎn)程分期
分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止。臨床上分為三個(gè)產(chǎn)程：
第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期) 從開始出現(xiàn)間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦宮頸較緊，宮口擴(kuò)張較慢，此期約需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，容易擴(kuò)張，約需6～8小時(shí)。
第二產(chǎn)程(胎兒娩出期) 從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦僅需幾分鐘，但也有長達(dá)1小時(shí)者。
第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5～15分鐘，不超過30分鐘。
(2)宮縮
檢查者手掌放在孕婦宮底部輕輕捫查，或使用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察。
在妊娠末期，臨產(chǎn)開始前，有不規(guī)律宮縮，收縮力不強(qiáng)，不引起宮頸擴(kuò)張，不伴有"見紅"。
正式臨產(chǎn)后的宮縮，作為主要產(chǎn)力貫穿于分娩全過程。正常宮縮有三個(gè)特點(diǎn):
①節(jié)律性 每次陣縮總是由弱漸強(qiáng)，維持一定時(shí)間后再由強(qiáng)漸弱，直至消失進(jìn)入間歇期。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮持續(xù)時(shí)間漸長，間歇時(shí)間漸短，強(qiáng)度加強(qiáng)。宮口開全后，宮縮可持續(xù)60秒，間歇期僅l～2分鐘。宮縮達(dá)高峰時(shí)，宮壁堅(jiān)硬，不易受壓而下凹，肌壁血管和胎盤受壓，子宮血流量減少。間歇期子宮肌肉松弛，血流恢復(fù)，胎兒又得到充分供氧而不至于窒息。
臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖
②對(duì)稱性和極性 正常宮縮由子宮兩角向中央移行，左右對(duì)稱，稱為對(duì)稱性。宮縮從上向下移行，收縮力向下漸弱，稱為極性。
子宮收縮的對(duì)稱性
③縮復(fù)作用 宮縮時(shí)子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇時(shí)放松，但不能恢復(fù)原長度，反復(fù)宮縮后，肌肉愈加短而厚，從而使宮腔容積縮小，逼迫胎先露下降、頸管消失。
(3)生理縮復(fù)環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)
產(chǎn)程中，子宮上段肌肉因收縮與縮復(fù)而越來越厚，下段因?qū)m頸擴(kuò)張和被牽引而變長、變薄。兩段之間因肌壁的厚薄硬軟不同而形成的一個(gè)環(huán)形分界，稱生理縮復(fù)環(huán)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，此環(huán)也愈趨明顯，在腹壁上可觸及，正常最高達(dá)恥骨上一掌寬，即相當(dāng)于臍一恥之間，稍有壓痛。
如胎先露下降受阻，子宮上段極度收縮，下段過度被牽曳伸展，此縮復(fù)環(huán)可繼續(xù)升高達(dá)臍平或臍以上，則稱病理縮復(fù)環(huán)。這是子宮破裂的先兆。陣縮時(shí)子宮呈葫蘆狀，恥骨上方壓痛加劇，范圍擴(kuò)大。此時(shí)，產(chǎn)婦突然煩躁不安，呼吸短促，宮縮有時(shí)呈痙攣狀態(tài)，有時(shí)又不規(guī)則；子宮下段有明顯壓痛，尤其是可能破裂的那一側(cè)。
先兆子宮破裂時(shí)的腹部外觀
子宮破裂時(shí)，產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇痛，隨即宮縮停止，產(chǎn)婦頓覺輕松；但很快即出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克征象，且胎動(dòng)停止，胎心音消失；其腹部外形也改變：如子宮完全破裂，胎兒被排入腹腔，則在母體下腹部的一側(cè)，可觸及胎兒，或可同時(shí)在其身旁觸及收縮的子宮；如為不完全破裂，則在母體下腹部的一側(cè)，可觸及逐漸增大的血塊。此時(shí)陰道出血、尿中帶血，胎先露上升，宮口縮小。
(4)頭盆不稱的估計(jì)法
正常初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前l(fā)～2周，經(jīng)產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后，胎頭應(yīng)銜接入盆。如果臨產(chǎn)時(shí)胎頭尚未入盆，則有頭盆不稱可能。孕婦排空膀胱，取仰臥伸腿位，檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆腔方向推壓。如胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，即為頭盆相稱；如兩者在同一平面，說明頭盆可能不稱；如胎頭高出恥骨聯(lián)合平面，稱為跨恥征陽性，表示頭盆明顯不稱。對(duì)跨恥征陽性孕婦，應(yīng)讓其兩腿屈曲半臥，再次檢查跨恥征，如轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。
檢查頭盆相稱程度
(5)肛門檢查
產(chǎn)婦取膀胱截石位，用消毒紙遮蓋陰道口避免糞便污染陰道。檢查者立其右側(cè)，右手示指戴指套蘸肥皂水后，輕輕伸入肛門：
①檢查骶骨前面彎度和尾骨活動(dòng)度。
骶骨彎度檢查
骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查
②摸兩側(cè)坐骨棘是否突出。
③確定先露部下降程度 以坐骨棘水平為標(biāo)志，先露部最低點(diǎn)達(dá)此水平時(shí)為“0”，達(dá)棘下1cm時(shí)為“+1”,在棘上1cm時(shí)為“-1”,依次類推。
胎先露高低的判斷
④探查宮頸口的軟硬厚薄，宮口擴(kuò)張程度(其直徑以cm或橫指計(jì)算，一橫指相當(dāng)于2cm)。當(dāng)宮口近開全時(shí)，僅能摸到一個(gè)窄邊。當(dāng)宮口開全時(shí)，直徑約為10cm，則摸不到宮口邊緣。
肛門檢查宮口擴(kuò)張程度
⑤了解是否已破膜 未破膜者，在胎頭前方可觸到有彈性的羊膜囊；已破膜者，則能直接觸到胎頭。
⑥若無胎頭水腫，還能捫清顱縫及囟門的位置，有助于確定胎位。
⑦若能觸及有血管搏動(dòng)的索狀物，考慮為臍帶先露或臍帶脫垂，需及時(shí)處理。
臨產(chǎn)初期隔4小時(shí)作一次肛查，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短，但次數(shù)不宜過多。如有陰道出血疑及前置胎盤者，不可隨意作肛門檢查或陰道檢查，以免引起大出血。
(6)陰道檢查
①適用于肛查胎先露部不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。
②應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進(jìn)行。
③宮口開大＞5cm后,陰道檢查比肛門檢查能更清楚判斷胎先露情況和胎位，并根據(jù)宮口的擴(kuò)張程度，以決定其分娩方式。
(7)產(chǎn)程圖(partogram)
以臨產(chǎn)時(shí)間(小時(shí))為橫坐標(biāo)，以宮口擴(kuò)張程度(cm)為縱坐標(biāo)在左側(cè)，先露下降程度(cm)在右側(cè)，連續(xù)記錄宮口擴(kuò)張、先露下降位置并連成曲線，繪制成產(chǎn)程圖。使產(chǎn)程進(jìn)展一目了然，便于異常情況的盡早發(fā)現(xiàn)和處理。
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