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一、乳腺浸潤(rùn)性癌切除標(biāo)本（注釋）

2022年6月 v4.7.0.0

注釋

A.手術(shù)方式

乳腺標(biāo)本類型和手術(shù)方式的以下類型，可寫(xiě)入病例摘要中：

乳腺切除術(shù)標(biāo)本：手術(shù)切除乳腺組織，而不是試圖切除整個(gè)乳房。常不包括乳頭。切除術(shù)標(biāo)本包括“部分乳腺切除術(shù)”、“腫塊切除術(shù)”和“象限切除術(shù)”標(biāo)本。

全乳腺切除術(shù)：切除全部乳腺組織，一般包括乳頭和乳暈。

·   單純?nèi)橄偾谐g(shù)：該術(shù)式切除全部乳腺組織但不切除腋窩淋巴結(jié)。

·   保留皮膚的全乳腺切除術(shù)：切除全部乳腺組織和乳頭，僅切除周圍狹窄的一圈皮膚。

·   保留乳頭的全乳腺切除術(shù)：切除全部乳腺組織，保留皮膚或乳頭。檢查乳暈下組織，如果有癌累及，再切除乳頭。

·   改良乳腺根治術(shù)：該術(shù)式是全部乳腺組織切除和腋窩淋巴結(jié)清掃。在病例摘要中分開(kāi)記錄乳腺和淋巴結(jié)標(biāo)本狀況。有時(shí)會(huì)切除少部分胸肌。

·   乳腺癌根治術(shù)：該術(shù)式切除全部乳腺組織、胸大肌、胸小肌以及腋窩淋巴結(jié)。這種標(biāo)本類型和手術(shù)方式可以寫(xiě)入病例摘要的“其他”項(xiàng)中。 

病例摘要旨在報(bào)告有最大浸潤(rùn)性癌灶的患者標(biāo)本。如果同一手術(shù)中，進(jìn)行了額外的切緣切除，其結(jié)果寫(xiě)入“切緣”評(píng)估項(xiàng)中。如果在切除的主要切緣或邊緣切緣中另有較小的浸潤(rùn)性癌灶，癌灶的特征（即大小、組織學(xué)類型和組織學(xué)級(jí)別）應(yīng)記錄在“其他發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)中。如果較小浸潤(rùn)性癌灶表現(xiàn)為不同的組織學(xué)類型或組織學(xué)級(jí)別，推薦進(jìn)行輔助檢查。如果是事后行切緣切除（如另外一天），標(biāo)本中無(wú)更大的浸潤(rùn)性癌灶，不必寫(xiě)入病例摘要中。

如果患者一次手術(shù)過(guò)程中分兩次切除同側(cè)兩個(gè)浸潤(rùn)性癌灶，應(yīng)將較大的浸潤(rùn)性癌寫(xiě)入病例摘要中。較小浸潤(rùn)性癌的報(bào)告可以不使用病例摘要。如果患者于不同日期分別切除同側(cè)兩個(gè)浸潤(rùn)性癌，較大浸潤(rùn)性癌應(yīng)記錄于病例摘要，參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期系統(tǒng)的T分類來(lái)報(bào)告該癌。如果患者有兩側(cè)乳腺癌，應(yīng)在兩個(gè)病例摘要中分開(kāi)報(bào)告。

如果將其他標(biāo)本的信息寫(xiě)入病例摘要（如，之前粗針活檢的激素受體結(jié)果或之前淋巴結(jié)活檢的轉(zhuǎn)移情況），應(yīng)在“備注”項(xiàng)清楚注明，并記錄其他標(biāo)本的病理號(hào)。 

以下類型的標(biāo)本不應(yīng)使用該模板：

·   很小的切開(kāi)活檢標(biāo)本（包括粗針活檢標(biāo)本）

·   活檢部位大部分癌灶切除后的二次切除標(biāo)本

浸潤(rùn)性癌標(biāo)本取材有以下目的^1-5：

·   因臨床或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病變而手術(shù)，必須鏡下檢查這些病變。如果是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的病變而臨床未觸及，有必要對(duì)標(biāo)本行鉬靶和/或其他影像學(xué)檢查，以識(shí)別病變。如果可行，應(yīng)將全部病變或有影像學(xué)異常的整個(gè)區(qū)域按順序取材，提交病理檢查。

·   如果標(biāo)本以DCIS為主伴微浸潤(rùn)，推薦完整提交全部標(biāo)本，或至少全部提交肉眼有癌累及的整個(gè)區(qū)域，以確定其他區(qū)域有無(wú)癌浸潤(rùn)和/或淋巴管-血管侵犯。

·   所有的其他大體可見(jiàn)的病變都必須取材。

·   必須評(píng)估每個(gè)指定的切緣有無(wú)浸潤(rùn)性癌和DCIS累及。如果標(biāo)本已被切開(kāi)或切碎，應(yīng)注明，因?yàn)闀?huì)影響評(píng)估切緣狀況。

只能在不影響評(píng)估浸潤(rùn)性癌、淋巴結(jié)等預(yù)后因素及切緣狀況的情況下，可以用組織學(xué)檢查剩余的組織做研究分析（如RT-PCR）。

最好是單次手術(shù)完整地切除整個(gè)癌灶。如果標(biāo)本已被切開(kāi)或切碎，則可能無(wú)法準(zhǔn)確地評(píng)估切緣。如果超過(guò)1塊碎片組織中有浸潤(rùn)性癌，則很難或不可能判斷浸潤(rùn)性癌灶的病理大小或出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌灶的數(shù)量。對(duì)方對(duì)這些病例結(jié)合乳腺影像學(xué)檢查，并可用于確定pT。當(dāng)標(biāo)本破碎，影響評(píng)估腫瘤大小和/或切緣時(shí)，應(yīng)將該信息寫(xiě)入“其他發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)中。

大體描述應(yīng)記錄所有標(biāo)本的三維大小。最終診斷里也可以報(bào)告標(biāo)本大小。切除組織的體積有助于估計(jì)癌的范圍，并確定可能需要切除多大組織才能獲得陰性切緣。

如果是單獨(dú)切除并送檢的有定向的切緣，其最終切緣狀況可寫(xiě)入病例摘要的“切緣”項(xiàng)里。如果未定向，可記錄在“其他發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)中。

B.腫瘤部位

由外科醫(yī)生、乳腺影像學(xué)資料或以前病理報(bào)告提供的浸潤(rùn)性癌部位，有助于資料整合，將患者之前的檢查（如,粗針活檢）或后來(lái)的活檢或癌癥事件結(jié)合分析。腫瘤部位可以用象限和/或鐘面位置表示。

乳腺切除術(shù)標(biāo)本可確定腫瘤大概部位。然而，因切下的標(biāo)本擺放位置與其原來(lái)在胸壁位置存在差異（即，表面橢圓形的皮膚可以是水平位的或朝向腋窩），腫瘤部位有時(shí)候很難與活體確定的位置準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)。如果可能，參考臨床或影像學(xué)腫瘤部位有助于定位癌灶。

如果患者術(shù)前（新輔助）治療過(guò)，手術(shù)標(biāo)本中沒(méi)有殘留的浸潤(rùn)性癌，其腫瘤部位參考之前的浸潤(rùn)性癌灶（即，瘤床）。

References

1. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Immediate management of mammographically detected breast lesions. Hum Pathol. 1993;24:689-690.

2. Connolly JL, Schnitt SJ. Evaluation of breast biopsy specimens in patients considered for treatment by conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer. Pathol Annu. 1988;23(pt 1):1-23.

3. Schnitt SJ, Wang HH. Histologic sampling of grossly benign breast biopsies: how much is enough? Am J Surg Pathol. 1989;13:505-512.

4. Schnitt SJ, Connolly JL. Processing and evaluation of breast excision specimens: a clinically oriented approach. Am J Clin Pathol. 1992;98:125-137.

5. Lester SC. Manual of Surgical Pathology. 3rd ed. New York, NY: Elsevier; 2010.

C.組織學(xué)類型

本模板適用于乳腺的所有浸潤(rùn)性。推薦WHO乳腺癌分類，但本模板不排斥使用其他的組織學(xué)分類系統(tǒng)?？梢愿鶕?jù)HE染色而不需要免疫組化檢測(cè)進(jìn)行乳腺癌分類。

根據(jù)最常見(jiàn)的浸潤(rùn)性癌類型和廣泛使用的術(shù)語(yǔ)，在病例總結(jié)中提供修改的列表。修改是為了涵蓋大多數(shù)腫瘤，減少將腫瘤報(bào)告為“其他”。對(duì)于具有混合特征的腫瘤，和具有部分而不是全部特定組織學(xué)類型特征的腫瘤，增加了選擇。

WHO 浸潤(rùn)性乳腺癌分類¹

□無(wú)殘留的浸潤(rùn)性癌

□非特殊型浸潤(rùn)性癌（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特指）

□微浸潤(rùn)性癌

□浸潤(rùn)性小葉癌

□浸潤(rùn)性癌伴混合性導(dǎo)管和小葉特征

□浸潤(rùn)性癌伴混合性特征（注明）           

□小管癌

□浸潤(rùn)性篩狀癌

□黏液癌

□浸潤(rùn)性微乳頭狀癌

□大汗腺腺癌

□包裹性乳頭狀癌伴浸潤(rùn)

□實(shí)性乳頭狀癌伴浸潤(rùn)

□導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腺癌伴浸潤(rùn)

□腺性囊性癌

化生性癌

□化生性癌NOS

□低級(jí)別腺鱗癌

□纖維瘤病樣化生性癌

□梭形細(xì)胞癌

□化生性癌伴間葉性分化

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

□神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NOS

□神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1級(jí)

□神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2級(jí)

神經(jīng)內(nèi)分泌癌

□神經(jīng)內(nèi)分泌癌NOS

□神經(jīng)內(nèi)分泌癌，小細(xì)胞

□神經(jīng)內(nèi)分泌癌，大細(xì)胞

□浸潤(rùn)性癌，類型無(wú)法確定（說(shuō)明原因）：           

□其他組織學(xué)類型

□浸潤(rùn)性乳頭狀癌

□嗜酸細(xì)胞癌

□富于脂質(zhì)的癌

□富于糖原的癌

□皮脂腺癌

□粘液性囊腺癌NOS

□腺泡細(xì)胞癌

□典型腺樣囊性癌

□實(shí)性-基底樣腺樣囊性癌

□腺樣囊性癌伴高級(jí)別轉(zhuǎn)化

□分泌性癌

□黏液表皮樣癌

□高細(xì)胞癌伴極性翻轉(zhuǎn)

□腺肌上皮瘤伴癌

□上皮-肌上皮癌

□以上未列出的其他組織學(xué)類型（注明）：           

References

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2019. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 2).

D.組織學(xué)分級(jí)

所有的浸潤(rùn)性乳腺癌應(yīng)有分級(jí)¹。報(bào)告應(yīng)使用Nottingham組織學(xué)分級(jí)（Scarff-Bloom-Richardson分級(jí)系統(tǒng)Elston-Ellis 修改版）。每一臨床分期組中，組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后相對(duì)應(yīng)。

Nottingham組織學(xué)分級(jí)評(píng)估腺管狀結(jié)構(gòu)形成的數(shù)量、核多形性程度和核分裂象數(shù)目（或核分裂率）。每項(xiàng)變量記為1、2或3分，三項(xiàng)相加產(chǎn)生組織學(xué)級(jí)別。核分裂象評(píng)分通過(guò)計(jì)數(shù)腫瘤核分裂最活躍區(qū)連續(xù)10個(gè)高倍鏡（HPF）確定。只計(jì)數(shù)可以清楚辨認(rèn)的核分裂，不包括核深染、核碎裂和核凋亡。因視野大小不同，須根據(jù)每個(gè)顯微鏡HPF大小，相應(yīng)地確定合適的評(píng)分值。推薦用毫米測(cè)量視野大小。當(dāng)然，HPF直徑也可以通過(guò)下列方法計(jì)算。

用標(biāo)尺測(cè)量HPF大小

用清晰的標(biāo)尺測(cè)量一個(gè)低倍視野的直徑。用這一數(shù)值通過(guò)下列公式計(jì)算一個(gè)常數(shù)：

目鏡放大倍數(shù)×物鏡放大倍數(shù)×鏡下視野直徑=一個(gè)常數(shù)

當(dāng)常數(shù)值已知，用下列公式可以計(jì)算其他倍數(shù)物鏡一個(gè)高倍視野的直徑：

未知視野直徑=常數(shù)/（目鏡放大倍數(shù)×物鏡放大倍數(shù)）

視野直徑的一半是視野半徑（r），可用于計(jì)算HPF面積：

3.1415×r²=鏡下視野面積

如果鏡下視野直徑或視野面積已知，可以用表1確定不同評(píng)分值相對(duì)應(yīng)的核分裂數(shù)。

表 1 視野直徑和核分裂計(jì)數(shù)對(duì)應(yīng)的分值 

摘自乳腺疾病病理報(bào)告²。2005年版國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)癌癥篩查方案和英國(guó)皇家病理學(xué)院。經(jīng)許可改編。

References

1. Ellis IO, Elston CW. Histologic grade. In: O’Malley FP, Pinder SE, eds. Breast Pathology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006:225-233.

2. Royal College of Pathologists. Pathology reporting of breast disease in surgical excision specimens incorporating the dataset for histological reporting of breast cancer. June 2016.

https://www.rcpath.org/profession/publications/cancer-datasets.html.  Accessed September 18, 2018.