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詳循舉按 若網(wǎng)在綱

參經(jīng)絡(luò)，定病位 腹居人體正中，在臟以肝脾腎為主，在腑以腸胃為先，其外尚有足三陰、足少陽(yáng)、足陽(yáng)明、手陽(yáng)明、沖、任、帶等諸多經(jīng)脈循行，因此后世醫(yī)家將腹分為小腹、大腹、臍腹、脅腹等區(qū)別審視。路志正在腹痛治療中，尤其強(qiáng)調(diào)分區(qū)辨證，指出脅腹、少腹為肝膽經(jīng)所布，疼痛以拘急、脹悶、走竄為多；臍腹為脾胃經(jīng)所布，并有大小腸經(jīng)所屬，疼痛以脹滿、痞硬、上逆為多；小腹為腎經(jīng)所布，并有膀胱經(jīng)所屬，疼痛以重墜、冰冷、牽掣為多，以外測(cè)內(nèi)，有助于辨證的精準(zhǔn)。

別淺深，定表里 路志正提出，腹痛多為里證，但有在氣在血，在臟在腑，兼表證無(wú)表證之別。腹痛歸因臟病者，多以虛損，如脾氣虛弱、脾陽(yáng)不足、腎陽(yáng)虛餒、肝血失濡等，歸因腑病者，多以邪實(shí)，如飲食停滯、陽(yáng)明腑實(shí)、濕邪壅滯、氣滯血瘀等，并提出病變初起，正虛邪侵，往往表邪未解，里證已成，表里俱見(jiàn)，病情日久，正邪對(duì)峙，由虛致實(shí)，必有實(shí)邪產(chǎn)生，或?yàn)槭硿?、或?yàn)樘禎?、或?yàn)轲鲅?，甚至出現(xiàn)癥瘕積聚，其間更多虛實(shí)夾雜，當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡，以別病位之表里淺深。

合四診，辨虛實(shí) 路志正判決腹痛虛實(shí)時(shí)重脈診，特別強(qiáng)調(diào)脈勢(shì)，指出脈來(lái)洪勁滑利為實(shí)，遲澀羞餒為虛。參以脈體，洪大多為熱盛，弦勁多為結(jié)熱，弦滑多為濕熱，弦緊多為寒結(jié)，弦澀多為寒凝，遲短多為陽(yáng)虛，細(xì)澀多為血虛。參以脈數(shù)，洪數(shù)多為實(shí)熱，滑數(shù)多為濕熱，遲少多為虛寒。參以脈位，沉伏多為虛寒，沉牢多為寒結(jié)，浮數(shù)多為實(shí)熱，或陰盛隔陽(yáng)。參以四診，確立腹痛虛實(shí)的病機(jī)。

溫振中陽(yáng) 培土疏木

脾為坤土，有承載生化之功，又是升發(fā)之本，最易為寒濕之邪所困，故甘溫補(bǔ)益是治脾之本，如仲景之小建中湯、理中湯之輩。路志正指出腹痛溫補(bǔ)其要三：首先是脾腎同求。以真陽(yáng)溫化脾土，則腹溫暖而不寒，多選擇八味丸，或加補(bǔ)骨脂、益智仁、山萸肉、菟絲子、鹿角膠等。其次是剛?cè)嶂姓Ｆ⑿匀岷?，溫養(yǎng)升散為其用，清涼濡潤(rùn)為其性，選藥不能一味溫補(bǔ)，須注意甘淡濡潤(rùn)，如參苓白術(shù)丸等，也可以山藥、蓮子肉、粳米等加減。路志正強(qiáng)調(diào)滋脾之品，汁液豐富，有增加胃腸蠕動(dòng)之虞，使用要注意炮制方法，如桂白芍、炒麥冬、炒山藥等。再次是重視升發(fā)。路志正常以升麻、柴胡、桔梗升提為主，陳皮、木香橫行為次，尤其喜用蒼術(shù)、白術(shù)，以為對(duì)藥，取溫中補(bǔ)虛，化濕升陽(yáng)，有散有收。

路志正指出脾土虛弱則肝木橫逆克脾土，這一病機(jī)往往貫穿整個(gè)病程。張仲景以芍藥甘草湯治之，程鐘齡稱(chēng)其“止腹痛如神”。路志正在治療時(shí)，多仿劉草窗痛瀉要方之意，以白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，芍藥酸斂瀉肝，防風(fēng)、陳皮散肝舒脾，行氣止痛，并根據(jù)邪正對(duì)比，氣虛加黃芪、五爪龍、黨參、太子參等，陽(yáng)虛加干姜、伏龍肝等，濕盛加佩蘭、草豆蔻等，氣滯加生麥芽、八月札等。

謹(jǐn)守病機(jī) 同中求異

通泄法 路志正在腹痛治療中用通法，非執(zhí)攻下，如以諸承氣湯、大黃附子細(xì)辛湯等瀉下腑實(shí)；以保和丸、炒三仙、雞內(nèi)金、萊菔子等消食導(dǎo)滯；以胃苓湯、藿樸夏苓湯、四妙散等利濕化濁；以厚樸溫中湯、金鈴子散、陳皮、木香等開(kāi)通氣分；吳茱萸湯、四逆湯、理中湯等通陽(yáng)泄?jié)?；左金丸、龍膽瀉肝丸、當(dāng)歸拈痛湯等清火泄郁；桃紅四物湯、丹參飲等宣攻營(yíng)絡(luò)；芍藥甘草湯、百麥安神飲、烏梅、五味子等緩而和之；通幽湯、生白術(shù)、肉蓯蓉、柏子仁、當(dāng)歸等潤(rùn)而通之。

祛寒法 腹痛寒為常，熱為變。路志正指出素體虛寒、久病不愈、恣食生冷是原因之一，但現(xiàn)階段醫(yī)源性導(dǎo)致的中陽(yáng)被傷是另一個(gè)重要原因。中陽(yáng)不足，內(nèi)寒引動(dòng)外寒，內(nèi)寒觸動(dòng)內(nèi)濕，發(fā)為寒痛。臨證中路志正對(duì)寒在太陰者，選生姜、川椒、桂枝等；寒在厥陰者，選吳茱萸、小茴香等；寒在少陰者，選烏藥、生艾葉等，配合溫補(bǔ)脾腎之品，祛寒止痛。路志正辨寒濕腹痛重在舌象，此類(lèi)患者往往舌體胖大，舌質(zhì)青紫暗滯，舌苔白膩或厚膩如垢。草豆蔻和白芥子是其常用、有效、頗具特色的兩味藥。草豆蔻性辛溫，入脾、胃經(jīng)，路志正用之多在食飲、寒濕、濕熱（以濕為主）、酒毒停滯，脾胃虛弱，不思飲食的患者，溫散補(bǔ)消并濟(jì)。白芥子性辛溫，入肺、脾經(jīng)，路志正用之尤其看重白芥子消腫散結(jié)、除積散聚的作用，當(dāng)痰濕久積，或與食飲瘀血交結(jié)難化，本品往往能起沉疴。

理血法 路志正認(rèn)為酸甘化陰，緩急止痛是腹痛治療中的獨(dú)特方法，能迅速鎮(zhèn)痛，為其他藥物發(fā)揮作用贏得了時(shí)間。仔細(xì)揣摩其代表方小建中湯、芍藥甘草湯可以發(fā)現(xiàn)，和血通經(jīng)、疏利營(yíng)陰是至理。路志正在腹痛治療中，運(yùn)用理血和營(yíng)之法，大致有以下3種情況。其一是養(yǎng)血榮筋法，主要用于營(yíng)陰不足，經(jīng)脈空虛，臟器失濡，常選用當(dāng)歸芍藥散、膠艾四物湯等。滋而不膩，補(bǔ)而不滯是本法實(shí)施的要點(diǎn)，如熟地黃與砂仁拌打，白芍與桂枝同炒。其二是活血化瘀法，主要用于邪侵經(jīng)脈，或久病入絡(luò)，常選用桂枝茯苓丸、丹參飲等。在辨證基礎(chǔ)上選擇兼具通絡(luò)功效的藥物，體現(xiàn)了路志正熟稔藥性的治學(xué)特點(diǎn)。如石見(jiàn)穿，味辛苦，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，臨床中常用來(lái)清熱利濕，除腸中積熱，《本草綱目》提出其具有活血散結(jié)之功，故病變?nèi)站茫旨把j(luò)，或舌質(zhì)紫滯者，多可選擇。其三是酸甘緩急法，主要用于腹中絞痛、隱痛，或疼痛劇烈，如芍藥甘草湯，烏梅、五味子等。路志正使用理血法多選婦人方，一方面是婦人以血為本，多見(jiàn)血虛血瘀腹痛，另一方面是此種腹痛多在脅腹、少腹，以厥陰經(jīng)氣、臟腑不利為著。

典型醫(yī)案

患者，男，33歲，腹痛瀉6年余，于2014年7月5日初診?；颊?年來(lái)因陽(yáng)痿，多服清熱利濕劑引發(fā)腹痛。近1年腹痛加重，胃鏡顯示賁門(mén)松弛，慢性淺表性胃炎伴糜爛，腸鏡未見(jiàn)異常?？滔掳Y見(jiàn)：腹痛隱隱，緊張加劇，劇則泄瀉，泄后痛減，不耐生冷，食則泄瀉，狀如鴨溏，神疲畏寒，雙目昏蒙，食納一般，脘腹痞滿，晨起尤甚，大便日三行，黏滯細(xì)短，陰囊潮濕，陽(yáng)痿早泄，小便清長(zhǎng)，夜眠尚安，望之精神痿頓，面色黧黑，舌體胖大，質(zhì)暗紅，苔薄白而潤(rùn)，脈沉弦。

診斷：（脾陽(yáng)不足，土虛木壅，寒濕不化，升降滯塞型）腹痛（西醫(yī)稱(chēng)為慢性胃炎）。

治則：健脾益氣，溫中止痛，佐以化濕降濁。

方藥：黨參12g，西洋參（先煎）10g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)12g，炒山藥15g，仙鶴草15g，桂白芍15g，炒薏苡仁30g，砂仁（打）8g，黃連8g，烏梅12g，姜半夏12g，茯苓15g，廣木香（后下）10g，炮姜6g，車(chē)前子（包煎）15g，炙甘草6g，生姜2片為引，水煎服，14劑。

8月22日二診：患者臍腹絞痛時(shí)，則欲便，便后緩解，日二三次。大便黏滯、精神困頓減輕。舌體胖大，質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。前方去烏梅、姜半夏、砂仁、車(chē)前子，加石見(jiàn)穿15g，防風(fēng)12g，陳皮12g，建曲、神曲各12g，水煎服，14劑。

9月30日三診：患者腹痛甚少發(fā)作，仍有食后腹脹，陽(yáng)痿早泄。寒濕已去，脾虛減輕，命門(mén)火衰之象漸顯，前方加入烏藥8g，龜鹿二仙膠各6g。

按 本案患者真陽(yáng)不足，過(guò)服寒涼，以致中氣頹敗，木邪侵犯，寒濕內(nèi)生。給予四君子湯、理中湯加炒山藥健脾補(bǔ)氣，驅(qū)寒邪以達(dá)木郁；炒蒼術(shù)、砂仁、炒薏仁、姜半夏、車(chē)前子，瀉濕邪以培中土；香連丸、白芍、烏梅清瀉肝膽；仙鶴草，味苦澀，性平，歸心、肝經(jīng)，二診時(shí)患者中陽(yáng)漸復(fù)，肝木不能上發(fā)，盤(pán)郁脾土，仍見(jiàn)痛瀉。仿痛瀉要方化裁，去烏梅之陰柔，半夏、車(chē)前子、砂仁之燥熱，配合石見(jiàn)穿、建曲、神曲下腸胃積滯濕熱。三診宿疾明顯，腎陽(yáng)不足，丹田有寒之象彰顯，又當(dāng)隨證治之。