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高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識(shí)(2021年版)

本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(5):558-563

DOI:10.19538/j.fk2021050114

【引用本文】“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項(xiàng)目專家組.高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識(shí)(2021年版)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(5):558-563.

作者:“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項(xiàng)目專家組

基金項(xiàng)目:國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2016YFC1000404);國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370735,81771610);盛京自由研究者基金(201706);遼寧省特聘教授(2017);沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20-205-4-004)

通訊作者:喬寵,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛婦產(chǎn)科,遼寧 沈陽 110004,電子信箱:qiaochong2002@163.com

執(zhí)筆專家:喬寵(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛);劉彩霞(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛);趙揚(yáng)玉(北京大學(xué)第三醫(yī)院)

參與共識(shí)討論專家:王妍(北京大學(xué)第三醫(yī)院);趙揚(yáng)玉(北京大學(xué)第三醫(yī)院);漆洪波(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);顧蔚蓉(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院);李宏田(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院);魏瑗(北京大學(xué)第三醫(yī)院);魏軍(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛);王雁玲(中國科學(xué)院動(dòng)物研究所);劉興會(huì)(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院);李笑天(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院);楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院);陳敦金(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院);劉建蒙(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院);魏玉梅(北京大學(xué)第一醫(yī)院);劉彩霞(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛);喬寵(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛)

秘書:張立陽(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛);陳炳南(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛);熊子越(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛)

因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)和育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展,隨著“全面二孩”政策的實(shí)施,合并瘢痕子宮的高齡孕婦顯著增多。高齡婦女瘢痕子宮再妊娠相關(guān)并發(fā)癥多為危急重癥,嚴(yán)重威脅母兒健康,但我國目前尚缺乏針對(duì)高齡婦女的瘢痕子宮再妊娠孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及孕期與分娩期分級(jí)預(yù)警體系。為強(qiáng)化高齡婦女瘢痕子宮再妊娠臨床管理,預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥,國家科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項(xiàng)目組探索并制定了適宜基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的高齡瘢痕子宮再妊娠預(yù)警評(píng)分與分級(jí)管理共識(shí)。

1  孕前評(píng)估和備孕指導(dǎo)

問題1    高齡婦女瘢痕子宮再妊娠前如何評(píng)估?

[推薦及共識(shí)]

(1)高齡婦女孕前評(píng)估詳見《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(shí)(2019)》(以下簡(jiǎn)稱“2019共識(shí)”)[1]。
(2)詳細(xì)詢問子宮手術(shù)史,詳細(xì)的手術(shù)記錄、病理結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)情況可為評(píng)估提供重要信息。
(3)孕前行陰式超聲檢查,必要時(shí)進(jìn)行宮腔鏡、造影檢查或盆腔磁共振檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估子宮瘢痕憩室。
(4)對(duì)有不良孕產(chǎn)史或有子代發(fā)生遺傳病風(fēng)險(xiǎn)的婦女進(jìn)行病因?qū)W篩查和遺傳咨詢,評(píng)估再次妊娠中不良妊娠結(jié)局或子代遺傳病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),并給出關(guān)于選取適當(dāng)產(chǎn)前診斷方法的建議。
(5)對(duì)患有基礎(chǔ)疾病及需要輔助生殖技術(shù)助孕的高齡婦女,進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診以決定能否再次妊娠。
(6)對(duì)具有妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病高風(fēng)險(xiǎn)的高齡女性在孕前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)評(píng)估,在知情選擇下實(shí)施個(gè)體化管理。

[解讀]

高齡婦女瘢痕子宮的咨詢結(jié)果不應(yīng)是簡(jiǎn)單的可以妊娠還是不能妊娠,而應(yīng)是針對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)給出具體評(píng)估意見,由患者及其家屬做出是否再妊娠的決定。
(1)高齡婦女在孕前了解其既往史、生育史、家族史,進(jìn)行體格檢查、常規(guī)婦科檢查及必要的輔助檢查對(duì)于評(píng)估高齡相關(guān)妊娠風(fēng)險(xiǎn)十分重要,具體詳見2019共識(shí)。
(2)子宮手術(shù)史包括剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、縱隔切開術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮整形術(shù)等。詳細(xì)詢問子宮手術(shù)史,最好查看既往手術(shù)記錄及病理結(jié)果,詢問術(shù)后恢復(fù)情況。明確手術(shù)醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)生級(jí)別、手術(shù)部位、是否涉及肌層及內(nèi)膜、手術(shù)縫合方式、術(shù)后是否有發(fā)熱、感染及切口愈合情況,有助于高齡婦女瘢痕子宮再妊娠的孕前評(píng)估。
(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室可增加妊娠期瘢痕裂開、子宮破裂及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)[2]。瘢痕憩室的診治詳見《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》[3]。目前,國內(nèi)外尚缺乏瘢痕憩室患者是否孕前手術(shù)及再妊娠風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議經(jīng)超聲及磁共振發(fā)現(xiàn)有瘢痕憩室的高齡婦女由婦科專家會(huì)診后評(píng)估再妊娠風(fēng)險(xiǎn),患者及家屬知情選擇。
(4)對(duì)于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)等既往不良孕產(chǎn)史的高齡女性,或生育過遺傳病患兒、患有遺傳病或有相關(guān)家族史的高齡婦女,建議進(jìn)行病因?qū)W篩查及遺傳咨詢,必要時(shí)需采取胚胎植入前遺傳學(xué)篩查/診斷。 
(5)高齡婦女常合并有內(nèi)科、外科、婦科等基礎(chǔ)疾病,建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,評(píng)估是否可以再妊娠。對(duì)子宮腺肌瘤、肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮婦女,輔助生殖技術(shù)助孕前也應(yīng)由產(chǎn)科、生殖科及婦科等多學(xué)科評(píng)估是否可行輔助生殖技術(shù)。
(6)高齡女性妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞(VTE)疾病的孕前高危因素包括血栓既往史與家族史、易栓癥、內(nèi)科合并癥、肥胖(BMI≥28)、產(chǎn)次≥3次、吸煙、靜脈曲張等[4-5],建議對(duì)有高危因素者進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育,酌情進(jìn)行個(gè)體化管理。
具體方法可參照2015年RCOG指南[6]及我國上海市產(chǎn)科VTE防治指南[4]。

問題2  瘢痕子宮女性的最佳妊娠間隔是多久?

推薦及共識(shí)]
(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后高齡瘢痕子宮女性在術(shù)后12~24個(gè)月再妊娠為宜。
(2)子宮肌瘤剔除術(shù)后何時(shí)妊娠尚無統(tǒng)一意見。建議根據(jù)肌瘤位置、病理類型、大小、數(shù)目及手術(shù)縫合方式綜合評(píng)估,給出個(gè)體化指導(dǎo)。
(3)其他子宮手術(shù)后何時(shí)妊娠需個(gè)體化評(píng)估。
[解讀]
(1)妊娠間隔(interpregnancy interval,IPI)指前次分娩至本次受孕之間的時(shí)間間隔。我國十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人群的妊娠間隔與不良妊娠結(jié)局間關(guān)系進(jìn)行了單中心分析,發(fā)現(xiàn)過長(zhǎng)的妊娠間隔(大于60個(gè)月)會(huì)增加早產(chǎn)、胎膜早破及妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn),過短的妊娠間隔(小于12個(gè)月)會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),而間隔13~24個(gè)月與25~60個(gè)月的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)無明顯差別。國內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)間隔18~24個(gè)月再妊娠者子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最低[7-8]??紤]到高齡女性生育力問題,可以盡早在剖宮產(chǎn)術(shù)后12個(gè)月妊娠[9],但瘢痕子宮妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)比18~24個(gè)月再妊娠者高。綜上,本共識(shí)建議剖宮產(chǎn)術(shù)后高齡瘢痕子宮女性在術(shù)后12~24個(gè)月再妊娠。
(2)子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能與術(shù)中操作(子宮肌層切開及縫合方法、局部組織破壞、肌層感染或血腫形成、腹腔鏡下使用電凝止血等),肌瘤的數(shù)量、大小和位置,以及手術(shù)與妊娠的間隔有關(guān)[10]。術(shù)后妊娠的間隔過短易發(fā)生子宮破裂,間隔過長(zhǎng)易出現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)肌瘤剔除術(shù)前超聲及術(shù)中所見肌瘤的大小、位置深淺及病理類型決定妊娠間隔[11]。以子宮肌瘤分型指導(dǎo)術(shù)后避孕時(shí)間詳見《子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)》,不同分型對(duì)應(yīng)避孕時(shí)間3個(gè)月或6~12個(gè)月[12]。若病理為子宮腺肌瘤,再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)大,建議術(shù)后1年方可備孕,需充分告知再妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。
(3)宮腔鏡子宮縱隔切開術(shù)后經(jīng)二次宮腔鏡探查確認(rèn)恢復(fù)良好后,建議盡快妊娠[13]。宮角切除術(shù)和子宮整形術(shù)后妊娠的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高,母胎結(jié)局不良,妊娠風(fēng)險(xiǎn)較大。目前,尚缺乏其最適宜妊娠間隔的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),充分告知風(fēng)險(xiǎn),個(gè)體化給予妊娠間隔建議。

2  孕早期篩查與管理

問題3    高齡瘢痕子宮孕婦在孕早期需要重點(diǎn)篩查哪些項(xiàng)目?

[推薦及共識(shí)]

(1)孕早期篩查以超聲為主要手段,監(jiān)測(cè)妊娠囊的位置,重點(diǎn)篩查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。
(2)若妊娠囊個(gè)數(shù)≥2個(gè),綜合評(píng)估減胎手術(shù)的利弊風(fēng)險(xiǎn)及減胎時(shí)機(jī)。 
(3)合并基礎(chǔ)疾病或具有不良孕產(chǎn)史而錯(cuò)過了孕前評(píng)估的孕婦建議多學(xué)科會(huì)診,制定個(gè)體化的孕期保健措施。

[解讀]

高齡妊娠的孕早期管理詳見2019共識(shí)。針對(duì)高齡瘢痕子宮孕婦,需要強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容。
(1)孕早期發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的處理原則為早診斷、早終止、早清除[14],對(duì)于強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠的CSP孕婦,醫(yī)師需要向患者及家屬充分交代后續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn),包括對(duì)母體的健康威脅、胚胎或胎兒可能發(fā)生的不良結(jié)局等,并簽署知情同意書,需要轉(zhuǎn)診至有搶救能力及介入治療能力的醫(yī)療單位。CSP規(guī)范診治詳見《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》[14]。對(duì)于除剖宮產(chǎn)以外手術(shù)所造成的瘢痕,建議以手術(shù)記錄為參照,進(jìn)行妊娠囊部位的超聲監(jiān)測(cè)。
(2)妊娠早期根據(jù)超聲檢查基本可以判斷卵性和絨毛膜性。雙胎或多胎孕婦若有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史,可以考慮行減胎術(shù)者,由孕婦及家屬知情選擇;對(duì)于同卵卵裂所致的多胎無法行早孕期減胎術(shù)者,需要告知患者瘢痕子宮伴多胎的妊娠風(fēng)險(xiǎn),知情選擇是否繼續(xù)妊娠。建議根據(jù)頸后透明層(NT)與超聲檢查評(píng)估胎兒情況,及既往手術(shù)史評(píng)估妊娠囊與子宮手術(shù)部位的關(guān)系,制定個(gè)體化減胎方案。

3  孕中晚期管理

問題4    如何做好高齡瘢痕子宮孕婦的孕中晚期管理?
[推薦及共識(shí)]
(1)應(yīng)適當(dāng)增加孕中晚期檢查頻次并加強(qiáng)胎兒心臟異常的篩查。
(2)建議加強(qiáng)高齡瘢痕子宮孕婦孕中晚期的凝血功能監(jiān)測(cè),尤其是施行減胎術(shù)的孕婦。 
[解讀]
(1)高齡瘢痕子宮再妊娠的孕婦產(chǎn)前檢查頻次根據(jù)基礎(chǔ)疾病及既往孕產(chǎn)史而適當(dāng)增加,具體詳見2019共識(shí)。孕婦高齡是新生兒患先天性心臟病的高危因素之一,建議有條件時(shí)在孕18~24周進(jìn)行胎兒心臟彩超檢查[15]。
(2)瘢痕子宮再妊娠孕婦若錯(cuò)過了孕早期減胎的時(shí)機(jī),仍有意愿在孕中期減胎者,也可在孕中期實(shí)施氯化鉀減胎術(shù)或者由于復(fù)雜性雙胎行熱消融減胎術(shù),建議在孕14~26周盡早實(shí)施,并根據(jù)絨毛膜性決定減胎方法,詳見《射頻消融選擇性減胎術(shù)技術(shù)規(guī)范(2021年更新版)》[16]。十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目初步研究發(fā)現(xiàn),無論在早孕期或中孕期實(shí)施減胎術(shù),均需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)凝血功能,以防發(fā)生產(chǎn)后出血。
問題5    孕中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入,如何管理?
[推薦及共識(shí)]
根據(jù)目前經(jīng)驗(yàn),若孕中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),并知情告知。
[解讀]
妊娠中期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠或懷疑為胎盤植入時(shí)若無流產(chǎn)和早產(chǎn)征象,因此期引產(chǎn)發(fā)生大出血可能性大,而且無法獲得有生機(jī)兒,權(quán)衡利弊,母兒無明顯獲益,損傷大,因此等待胎兒可存活時(shí)再終止妊娠,獲益更多[17]。瘢痕部位妊娠和胎盤植入導(dǎo)致子宮破裂可能造成嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血,具有隱匿性,因此需要做好充分評(píng)估及知情告知。

問題6    如何預(yù)測(cè)瘢痕子宮妊娠可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)?

[推薦及共識(shí)]
(1)推薦采用病史-影像學(xué)聯(lián)合的方法預(yù)測(cè)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)可輔助血清學(xué)預(yù)測(cè)。
(2)推薦采用病史-影像學(xué)聯(lián)合的方法評(píng)估子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。
(3)建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表預(yù)測(cè)醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)評(píng)分及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。
[解讀]
瘢痕子宮再次妊娠的高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[18-19],嚴(yán)重威脅母兒生命安全。前置胎盤、胎盤植入和子宮破裂為瘢痕子宮妊娠的常見并發(fā)癥。
(1)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè):①病史預(yù)測(cè)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn):胎盤植入的高危因素詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)《胎盤植入診治指南(2015)》及2018年《FIGO植入性胎盤譜系疾病指南》[20-21],目前尚無胎盤植入病史評(píng)分系統(tǒng)。②影像學(xué)預(yù)測(cè)胎盤植入:當(dāng)超聲出現(xiàn)“胎盤后低回聲區(qū)域缺失”和“胎盤下血管過度增生”等征象時(shí),應(yīng)高度懷疑為胎盤植入[22]。十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目課題組在既往研究基礎(chǔ)上加入三維能量多普勒,對(duì)胎盤植入的超聲預(yù)測(cè)評(píng)分進(jìn)行了改良[23-24]。見表1。MRI檢查可以進(jìn)一步評(píng)估植入深度及廣度,根據(jù)特定的MRI征象進(jìn)行侵襲性胎盤植入及不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè),具有一定的價(jià)值[25]。③血清學(xué)標(biāo)志物輔助預(yù)測(cè)胎盤植入:除了已知的甲胎蛋白(AFP)、血清肌酸激酶(CK)和人絨毛膜促性腺激素(hCG)等可作為輔助手段預(yù)測(cè)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)外[26-27],十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn),S100A9及TP11在胎盤植入患者的胎盤組織和血清中的表達(dá)水平均顯著上調(diào)。其對(duì)胎盤植入的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。

(2)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè):瘢痕子宮孕婦應(yīng)高度警惕子宮破裂的發(fā)生。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵在于預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)及早期識(shí)別子宮破裂征象。值得注意的是,子宮破裂癥狀具有不典型性及非特異性,難以完全預(yù)測(cè),需要向高齡瘢痕子宮妊娠的孕婦做好風(fēng)險(xiǎn)告知。①病史預(yù)測(cè)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn):綜合RCOG、ACOG、SOGC及我國十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目研究的觀點(diǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠高齡孕婦發(fā)生子宮破裂的高危因素包括:年齡>40歲、既往剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)的次數(shù)、既往子宮破裂史、剖宮產(chǎn)手術(shù)類型、超聲監(jiān)測(cè)子宮肌層連續(xù)程度、預(yù)計(jì)胎兒體重>4000g、過期妊娠、肥胖、剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠史及瘢痕妊娠破裂史等[28-33]。②影像學(xué)預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn):尚存在爭(zhēng)議,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)子宮下段肌層的連續(xù)性。專家推薦:具有以下征象的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠胎盤植入患者更易發(fā)生子宮破裂:胎盤位于子宮前壁、植入胎盤血竇從絨毛膜板延至子宮漿膜層、子宮肌層缺失、超聲下可見湍流等。MRI可以檢測(cè)瘢痕肌層缺損的深度,有一定的參考價(jià)值。
(3)為預(yù)防瘢痕子宮再妊娠分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮破裂和嚴(yán)重大出血等,醫(yī)生??紤]擇期終止妊娠,導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)增多。十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目在單中心研究基礎(chǔ)上研發(fā)了高齡瘢痕子宮再妊娠醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(見表2)。綜合評(píng)分<2分時(shí)醫(yī)源性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為低危,2~5分時(shí)為中危,6~8分時(shí)為高危,>8分為極高危[34]。評(píng)分提示中高危時(shí),有較高的醫(yī)源性早產(chǎn)可能,應(yīng)向患者及家屬交代風(fēng)險(xiǎn),并及時(shí)轉(zhuǎn)診到具有母兒搶救能力尤其是具有NICU的母胎醫(yī)療中心繼續(xù)產(chǎn)檢。該評(píng)分表中信息較容易獲得,便于基層使用,可供臨床參考,其預(yù)測(cè)價(jià)值有待于多中心大樣本前瞻性研究驗(yàn)證。

4  終止妊娠與分娩期管理

問題7    高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦如何確定合適的終止妊娠時(shí)機(jī)?
[推薦及共識(shí)]
(1)建議根據(jù)瘢痕子宮的病史,個(gè)體化決定終止妊娠時(shí)機(jī)。
(2)疑診胎盤植入的患者,建議根據(jù)其孕中晚期情況進(jìn)行評(píng)估并決定個(gè)體化的分娩時(shí)機(jī)。
[解讀]
(1)≥40歲高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦可于39~40周終止妊娠。有子宮破裂史的孕婦,34~35+6周可能是最佳的再次剖宮產(chǎn)終止妊娠孕周[35]。前次分娩行古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)者,37~37+6周終止妊娠,新生兒有更多獲益[36]。子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮孕婦,≥38周可行擇期剖宮產(chǎn)[37]。
(2)疑診胎盤植入的患者于妊娠28周、32周及34周進(jìn)行超聲檢查,通過上述胎盤植入超聲評(píng)分預(yù)測(cè)其植入程度,并結(jié)合MRI檢查及臨床表現(xiàn)決定個(gè)體化的分娩時(shí)機(jī)[38]。FIGO指南推薦:對(duì)于產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較低的孕婦,可于37周分娩;若出現(xiàn)未足月胎膜早破、宮縮、陰道流血及懷疑為穿透性胎盤植入等情況[20,39],可于34~36+6周分娩。
問題8   如何選擇合適的終止妊娠方式?
[推薦及共識(shí)]
(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠若選擇陰道試產(chǎn),需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、禁忌證并做好分娩過程的管理。
 (2)對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮妊娠的孕婦,建議充分了解其手術(shù)史并進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估,分析陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)各自的優(yōu)劣,協(xié)助孕婦及家屬選擇分娩方式。
[解讀]
(1)建議高齡瘢痕子宮再妊娠孕婦在具備多學(xué)科協(xié)作救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)向孕產(chǎn)婦充分告知,知情選擇分娩方式。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)的管理方案詳見我國《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí) (2016)》[40]及2019年ACOG剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)指南[32]。
(2)對(duì)于肌瘤剔除術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦,建議充分了解其既往肌瘤大小、類型、剔除術(shù)中是否進(jìn)入宮腔、手術(shù)縫合方式等情況,進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,并在產(chǎn)前行彩色多普勒超聲及MRI檢查,綜合分析陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)[41]。產(chǎn)科醫(yī)師據(jù)此向患者及家屬說明陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)分別的優(yōu)劣勢(shì),知情選擇并簽署知情同意書。40歲以上具有不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。
問題9    終止妊娠前需要做哪些準(zhǔn)備?
[推薦及共識(shí)]
(1)對(duì)于高危產(chǎn)婦,推薦有條件的醫(yī)療單位在產(chǎn)前組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,討論并制定治療方案及應(yīng)急預(yù)案。
(2)胎盤植入患者建議根據(jù)超聲評(píng)分預(yù)估術(shù)中出血量,做好相應(yīng)準(zhǔn)備。
[解讀]
(1)高齡瘢痕子宮孕婦發(fā)生分娩期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,涉及學(xué)科范圍廣,應(yīng)重視多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(MDT)。對(duì)較為復(fù)雜或疑為瘢痕部位胎盤植入性疾病者,應(yīng)組織MDT,由相關(guān)科室專家進(jìn)行充分討論,得出診斷及多學(xué)科治療方案。并與孕婦及家屬做好充分溝通,說明病情,告知患者每種治療方案的利弊,以及后續(xù)可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況。
(2)十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目課題組研究發(fā)現(xiàn):胎盤植入患者經(jīng)超聲評(píng)分后的分值與術(shù)中出血量呈顯著正相關(guān),低分值組(≤6分)、中等分值組(7~9分)及高分值組(≥10分)分別對(duì)應(yīng)的術(shù)中出血量中位值為600mL、1200mL及2500mL[42]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)可根據(jù)評(píng)分在術(shù)前做好備血及相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備(詳見表3),或轉(zhuǎn)診至有足夠救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5  產(chǎn)褥期管理

問題10    如何做好產(chǎn)褥期管理?
[推薦及共識(shí)]
(1)產(chǎn)褥期管理需要重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染及血栓形成,推薦進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)及防治。
(2)向產(chǎn)婦及家屬宣傳教育產(chǎn)后避孕的重要性及措施。
[解讀]
(1)產(chǎn)后24h是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)間段,應(yīng)密切觀察。術(shù)中留置腹腔引流管的患者,醫(yī)師需注意其引流管是否通暢,及變換體位后引流液量及性狀的改變,必要時(shí)結(jié)合生命體征、Hb下降、腹部超聲或CT檢查等進(jìn)行產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)。具體可參照產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南[43]。十三五重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目課題組建立了預(yù)測(cè)瘢痕子宮女性再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(詳見表4)。孕婦綜合評(píng)分<4分為低危,4~8分為中危,8~12分為高危,>12分為極高危[44]。該評(píng)分表中信息較容易獲得,便于基層使用,可供臨床參考,其預(yù)測(cè)價(jià)值有待于多中心大樣本前瞻性研究驗(yàn)證。

(2)影響剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、妊娠期生殖道感染次數(shù)、胎膜早破、妊娠期糖尿病以及前置胎盤多次出血[45]。對(duì)于具備危險(xiǎn)因素的高危人群,可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間,必要時(shí)升級(jí)抗生素。
(3)產(chǎn)后需要重新評(píng)估發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)后VTE高危因素詳見2015年RCOG指南及我國相關(guān)研究[5-6]。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況,采用多種方式預(yù)防血栓形成,監(jiān)測(cè)凝血功能,可參照上海市產(chǎn)科VTE防治專家共識(shí)[4]。
(4)對(duì)于二次剖宮產(chǎn)、胎盤植入保留子宮的婦女,知情選擇避孕方式,可推薦在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時(shí)施行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

[1]    中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組.高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(shí)(2019)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2019,54(1):24-26.

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