在胰島素剛剛問世的時(shí)候，人們認(rèn)為糖尿病就是三多一少，解決了這些就阻止了一切（如果就1型糖尿病酮癥酸中毒到死亡而言是有一定道理的），而胰島素就足以解決。于是，生產(chǎn)足夠量的胰島素成為糖尿病治療研究中的重點(diǎn)。直到三四十年后，那些急性并發(fā)癥顯然得到了有效的“阻止”，但是，慢性并發(fā)癥的危害正逐漸顯露并開始成為新的困擾。
此時(shí)的醫(yī)學(xué)界開始重視血糖，認(rèn)為血糖的控制或許對(duì)慢性并發(fā)癥更為重要，但是整個(gè)醫(yī)學(xué)界仍然存在爭(zhēng)論，這才引導(dǎo)出來(lái)著名的DCCT、UKPDS研究。并證明，血糖的良好控制與其慢性并發(fā)癥息息相關(guān)。至此，糖尿病的治療幾乎與“降糖”等號(hào)看待，“五駕馬車”成了專門的“工具”。
人們也正是期待這樣的結(jié)論：只要血糖正常，并發(fā)癥就足夠降低。醫(yī)學(xué)界在DCCT、UKPDS之后（該2研究并未把血糖控制到正常范圍）又陸續(xù)開展了幾項(xiàng)研究，想證實(shí)理想血糖更加受益的“想像”，而結(jié)果卻出乎意料。ADVANCE、ACCORD、VADT，三項(xiàng)著名的研究在2008年成為糖尿病界重頭，研究提示：強(qiáng)化降糖并未發(fā)現(xiàn)大血管病變的獲益，同時(shí)ACCORD研究因?yàn)樗劳雎试黾佣黄忍崆敖K止。
這些研究的共同特征：① 研究對(duì)象為正在接受口服降糖藥或胰島素治療的心血管疾病病友，或具有多個(gè)心血管疾病高危因素的中老年2型糖尿病病友；② 血糖控制目標(biāo)為正?；蚪咏５难撬?/span>；③ 采用可使HbA1c達(dá)標(biāo)的所有可用降糖手段,進(jìn)行綜合治療；④ 研究主要終點(diǎn)為大血管病變發(fā)生率；⑤ 嚴(yán)格控制其他心血管危險(xiǎn)因素。
三組的強(qiáng)化治療組的最后控制結(jié)果：A1C分別是：6.5%；6.4%；6.9%。并未降到正常！
這三項(xiàng)研究，在糖尿病界是劃時(shí)代了，它終止了無(wú)限追求完美血糖控制的欲望，開始了糖尿病控制目標(biāo)和控制方案 “個(gè)體化管理”的時(shí)代。
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基于老年人的一系列特點(diǎn)：
糖尿病病程可能很長(zhǎng)，系列并發(fā)癥較多較重（眼、腎、足、心腦、周圍神經(jīng)等并發(fā)癥），胰島功能可能較差；
多種代謝異常（高血脂、高血壓、高尿酸、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、骨質(zhì)疏松）；
存在心腦血管疾病，或有多種高危因素；
預(yù)期壽命有限；
自我管理能力較差：智能（文化水平、理解能力和智力測(cè)評(píng)）與體能（肢體活動(dòng)靈活度和耐力）、視力與聽力 、獨(dú)居；
跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)；
等等
當(dāng)您已經(jīng)步入老年，不服老是不行的，必須要充分評(píng)估自己的系列問題。
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對(duì)于老年人而言，不發(fā)生低血糖的嚴(yán)格血糖控制的獲益，或許需要6--10年才能明顯獲益，但是作為影響人類健康頭號(hào)殺手的心血管疾病，可能會(huì)隨時(shí)發(fā)生而奪取生命。而在心腦血管疾病的危險(xiǎn)層次方面，血壓、血脂、吸煙等因素都可能排位在嚴(yán)重高血糖之前，所以，積極的控制這些因素對(duì)預(yù)防大血管病變（心腦）或許更重要。
所以，在綜合控制糖尿病的今天，對(duì)于老年人，控制血壓、調(diào)脂藥物、阿司匹林等多放到了重要的位置上。除此之外，我想加上幾個(gè)需要重視的地方：吸煙、過(guò)度肥胖、嚴(yán)重的便秘、嚴(yán)重的睡眠障礙、重度骨質(zhì)疏松癥，都不要忽視。
那么血糖呢？
我一直說(shuō)，糖尿病人的血糖控制目標(biāo)是，在不發(fā)生低血糖的情況下，盡量使血糖達(dá)到或者接近正常。
低血糖，如果就是一個(gè)饑餓、乏力出虛汗，吃點(diǎn)東西就萬(wàn)事大吉，那么簡(jiǎn)單的話，我也不會(huì)在這里長(zhǎng)篇大論了。
低血糖，會(huì)打擊患者降糖的的積極性，認(rèn)為降糖太難了；
低血糖，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是頻發(fā)低血糖，而患者又想積極控制時(shí)；
低血糖，可能會(huì)抵消您一生積極降糖所帶來(lái)的益處。
您一生積極降糖會(huì)帶來(lái)什么益處？并發(fā)癥很少唄！那為什么會(huì)抵消-------嚴(yán)重低血糖會(huì)死人的！
有研究證實(shí)，低血糖會(huì)引起心電OT間期延長(zhǎng)，心律失常發(fā)生率明顯增加，這可能就是死亡率增加的主要原因。
所以，對(duì)于老年人的血糖控制，要把安全性的重視程度提高N倍。
那么我們?cè)趺醋觯?/strong>
1、積極的評(píng)估患者的具體情況，尤其是低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及低血糖后繼危害的評(píng)估；
2、對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)大或者后繼危害嚴(yán)重的老年糖友，要考慮三個(gè)方面：
A、降糖目標(biāo)要放寬，糖化血紅蛋白7.0--8.5%都是可以接受的，甚至9.0%（A1C從7--9%，對(duì)應(yīng)的的餐前血糖也多是6--7--8--9--10mmol/L, 而餐后血糖則常常是8--10--12--14mmol/L）；
B、降糖方案的選擇，盡量選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較低的藥物，比如多鼓勵(lì)生活方式干預(yù)的積極實(shí)施，使用速效胰島素類似物要優(yōu)于短效，使用長(zhǎng)效胰島素類似物要優(yōu)于NPH，盡量少使用強(qiáng)效、長(zhǎng)效的磺脲類促胰島素分泌的藥物，等等；C、更要關(guān)注血糖指標(biāo)以外的心血管高危因素的控制，比如血壓、血脂、阿司匹林等等，以及針對(duì)心臟供血的藥物或技術(shù)的治療。
如果讓我來(lái)為老糖設(shè)定一個(gè)高血糖的不可接受值，糖化血紅蛋白8.5--9%以上。餐前血糖，您可以設(shè)定為四個(gè)檔：
<10--11.1 mmol/L （一般尿糖較少，無(wú)明顯脫水）
11.1--13.9 mmol/L
>13.9 mmol/L （尿糖多++++，泌尿系感染、脫水和血液濃縮）
>16.7 mmol/L （容易酮癥）
這四個(gè)檔也是要個(gè)體化定位的，比如說(shuō)，雖然是老糖了，但是身體硬朗，并發(fā)癥很少，餐前最好還是控制到5～7mmol/L，如果用10Mmol/L來(lái)約束，顯然太寬松了，這就是第一檔。當(dāng)然，對(duì)于用月日計(jì)算的老人，血糖13.9～16.7mmol/L或許也是可以接受的。
這個(gè)目標(biāo)，可能很多病人并不認(rèn)可，因?yàn)?，很少有人能客觀地認(rèn)識(shí)到：我真的已經(jīng)老了。
可能也有醫(yī)生不認(rèn)可，那可能就是您高估了低血糖時(shí)老糖們的智能和體力，或者高估了老糖們跌倒時(shí)的骨頭硬度。
（不張嘴樂，誰(shuí)能知道他只有一顆牙了？）
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