《金匱要略》肝著的病因病機(jī)治療探討
徐云生暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》首次論及肝著病，“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)．但欲飲熱，旋覆花湯主之”，但由于整篇論肝著僅此一條，而條文中僅列癥狀，來及病因，所以，后世醫(yī)家對肝著的解釋可謂是仁者見仁智者見智，尤其是對肝著的病因病機(jī)，或避而不談，或含糊其詞，至今沒有一個(gè)統(tǒng)一而明確的說法，使肝著之病成千古之謎。下面就本人之所學(xué)，談?wù)勛约旱囊恍┛捶ā?span lang="EN-US">
1肝著的病因是外中風(fēng)寒
新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《金匱要略》口j中對肝著的解釋是：“肝著指肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行所致之病名”，又說“肝經(jīng)布脅絡(luò)胸，受邪則氣血郁滯，著而不行，可見胸脅痞悶不舒，……”。教材中的論述未說明什么原因?qū)е?span lang="EN-US">“肝經(jīng)氣血郁滯”，“受邪”為感受何種邪氣，這正是歷代醫(yī)家認(rèn)識肝著的不足之處，對肝著的病因要么含糊其詞，要么避而不談。其實(shí)，肝著的病因很簡單，那就是外中風(fēng)寒理由是：
一，肝著列于五臟風(fēng)寒積聚篇，此篇討論的內(nèi)容是風(fēng)寒邪氣直中臟腑所發(fā)生的病證，張仲景將外感風(fēng)寒由表入里，循經(jīng)相傳的病證歸入傷寒，將風(fēng)寒越表入里，直中臟腑的病證歸人雜病，典型的五臟風(fēng)寒是風(fēng)寒直中臟腑，如肺中風(fēng)、肺中寒、肝中風(fēng)、肝中寒、心中風(fēng)、心中寒、脾中風(fēng)，另外的脾中寒、腎中風(fēng)、腎中寒遺漏；不典型的五臟風(fēng)寒是風(fēng)寒直中臟腑而未達(dá)，邪氣滯留于該臟之經(jīng)脈或外腑，如肝著、腎著、脾約是也。
二，肝中風(fēng)、肝中寒均有胸脅痛的癥狀，“肝中風(fēng)者，頭目啁，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘”，“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也”，既然風(fēng)寒滯留肝之經(jīng)脈，經(jīng)脈淺而臟腑深，所以，肝著證輕而肝中風(fēng)中寒證熏，肝中風(fēng)、肝中寒為胸脅痛，而肝著為胸脅悶，“先未苦時(shí)”即指風(fēng)寒未深入臟腑，胸脅悶而不痛甚，“其人常欲蹈其胸上”即因胸悶而喜拍打胸部，欲疏通經(jīng)氣，“但欲飲熱”是熱能散寒也。本病與《傷寒論》少陽病之“胸脅苦滿”有些相似，但病位所在經(jīng)脈不同，而且少陽病風(fēng)寒已化熱；本病與厥陰病不同，厥陰病在臟為主，而且寒已化熱，形成了寒熱錯(cuò)雜證。
2肝著的病位在足厥陰肝經(jīng)
與肝著病因不同的是，大多醫(yī)家認(rèn)為既然病名為肝著，自然病位在肝，但因肝著的癥狀大多在胸膈以上，用肝來解釋有些困難，所以，部分醫(yī)家講到肝著病位時(shí)也閃爍其詞，或簡單地提到“肝經(jīng)布脅絡(luò)胸”，沒有明確指出肝著的病位就是在肝之經(jīng)脈——足厥陰肝經(jīng)。規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》“足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處……繞陰器，抵少腹，上行至章門穴，循行至期門穴入腹，挾胃兩旁，屬肝，絡(luò)膽。向上穿過膈肌，分布于脅肋部……上行連于目系，出于額，直達(dá)頭頂部……分支：從肝分出，穿過膈肌，向上注入肺中，交于手太陰肺經(jīng)。”所以，肝經(jīng)既繞陰器又抵少腹，既布兩脅也走胸肺，既連于目系又達(dá)頭頂。因風(fēng)寒阻滯經(jīng)脈，經(jīng)氣不通，故胸悶而不痛甚，胸悶喜拍打喜熱飲，臨床還可見脅脹、少腹?jié)M、或囊縮、或目脹、或頭眩、頭頂痛、舌淡苔白、脈微弦或弦澀等癥狀。就是說肝著的癥狀不在肝或不局限于肝，而在肝之經(jīng)脈所行部位。
也有少部分醫(yī)家認(rèn)為肝著的病位不在肝，而在肺胃，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了，一是通篇不談肝著的病因，不先明確病因，何能明確病位；二是引《本草綱目》論旋覆花的功效來佐證，缺乏說服力，《神農(nóng)本草經(jīng)》與仲景同時(shí)代，該書論旋覆花可“去五臟間寒熱”。這樣大膽的探索精神固然可佳，然其觀點(diǎn)離肝著之病相去甚遠(yuǎn)。
對肝著病因病位獨(dú)具慧眼者，當(dāng)數(shù)湖南名醫(yī)譚日強(qiáng)，他在《金匱要略淺述》中雖未明言肝著的病因是風(fēng)寒，但提到“氣血遇寒則滯”，雖未明言病位在肝之經(jīng)脈，但提到“肝脈貫膈”，并引《圣濟(jì)總錄》中的“治風(fēng)寒客于肝經(jīng)，膈脘痞塞，脅下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著，蹈胸湯方”作按語，同時(shí)摘錄葉天士《臨證指南醫(yī)案》之初起有寒熱病案附于后，可見他對肝著的理解是匠心獨(dú)具的。
3肝著的辨證治療
《金匱要略》是經(jīng)宋代醫(yī)家林億等整理而成，雖書中論肝著用旋覆花湯治療，也有注家認(rèn)為旋覆花湯是錯(cuò)附于條文之后，本人認(rèn)為旋覆花湯可治肝著但還不夠。旋覆花湯由旋覆花、蔥、新絳組成，君藥是旋覆花，《神農(nóng)本草經(jīng)》“旋覆花，味咸，溫。主結(jié)氣脅下滿；驚悸；除水}去五臟間寒熱；補(bǔ)中下氣。”旋覆花湯以旋覆花為主藥，“主結(jié)氣脅下滿”、“去五臟間寒熱”，即溫經(jīng)散寒、降氣除滿，配蔥透散風(fēng)寒，配新絳(多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是茜草)疏通經(jīng)脈。
在臨床上，見胸脅脹滿、寒熱頭痛者可合用小柴胡湯加減，藥用柴胡、半夏、黨參、黃芩、生姜、桔梗、枳殼、香附、旋覆花、茜草、蔥等，煎水溫服；癥狀較重者，見胸脅悶痛、肢冷囊縮者可合用當(dāng)歸四逆湯加減，藥用當(dāng)歸、芍藥、桂枝、細(xì)辛、甘草、大棗、旋覆花、茜草、蔥、玄胡索、烏藥等；見胸悶?zāi)垦?、頭巔頂痛、吐涎沫者可合用吳茱萸湯加減，藥用吳茱萸、黨參、生姜、大棗、半夏、天麻、白術(shù)、旋覆花、茜草、蔥等。以上均選用張仲景的經(jīng)方加減變化，臨床也可選用后世方變通使用，如張景岳之暖肝煎、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》之天臺烏藥散。
4小結(jié)
本人認(rèn)為：肝著是由于外中風(fēng)寒，風(fēng)寒邪氣未達(dá)肝臟而阻滯肝經(jīng)，出現(xiàn)以胸悶、或胸痛、喜拍打、喜熱飲為主要臨床表現(xiàn)的病證。其病因?yàn)轱L(fēng)寒外邪，病位在足厥陰肝經(jīng)，治療應(yīng)溫經(jīng)散寒、理氣通絡(luò)，以旋覆花湯加減，在臨床上可根據(jù)病情選擇不同的方藥治療，兼寒熱頭痛者可選用旋覆花湯合小柴胡湯加減，兼肢冷囊縮者可選用旋覆花湯合當(dāng)歸四逆湯加減，兼巔頂痛而吐涎沫者可選用旋覆花湯合吳茱萸湯加減，溫服，保暖避風(fēng)寒，以身體微微汗出者佳。
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