(一)常規(guī)治療
結(jié)核性胸膜炎患者機(jī)體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見(jiàn)的結(jié)核病變存在，應(yīng)積極治療。如延誤或處理不當(dāng)，不僅會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸或遺留胸膜肥厚粘連，影響肺功能，數(shù)年之后還可能發(fā)生肺內(nèi)以及肺外結(jié)核。對(duì)病原不明的滲出性胸膜炎，絕大多數(shù)是結(jié)核性的，應(yīng)按活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行治療。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液以及適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。河北省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科高官聚
⒈抗結(jié)核藥物治療：當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者都提倡短程化療，具有療程短、療效高，藥物不良反應(yīng)少，便于督導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)。以異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）為主要短程化療方案，6個(gè)月療程的短化已被普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)療程。結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動(dòng)性肺結(jié)核治療相同。應(yīng)用2S（或E）HRZ/4HR、2S（或E）HRZ/4H3R3、9HRE方案治療。絕大部分患者均能取得滿(mǎn)意療效，且能減少發(fā)生肺內(nèi)、外結(jié)核病。復(fù)治病人可選用敏感藥物或二線(xiàn)藥物治療，療程以8～10個(gè)月為宜。化療期應(yīng)注意肝功能變化。
⒉胸腔穿刺抽液：胸腔積液壓迫胸腔，加重局部淋巴及血液循環(huán)障礙，影響滲液的吸收。另外還可刺激胸膜形成肥厚粘連，尤其對(duì)滲出的大量纖維蛋白吸收很慢，必然沉積在胸膜形成纖維苔，更加促進(jìn)胸膜肥厚。因此，及早清除積液，可解除肺及心、血管壓迫，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜肥厚，免使肺功能遭受損害，同時(shí)大量纖維蛋白排出，降低胸水滲透壓，減少滲出，抽液后胸膜上淋巴及血液循環(huán)改善又促進(jìn)了胸水吸收。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量研究資料表明積極抽胸水能降低胸膜肥厚發(fā)生率。
本病經(jīng)確診，即應(yīng)在加強(qiáng)化療的同時(shí)，積極抽出胸腔積液。激素臨床應(yīng)用后，胸液吸收快，胸膜增厚減少，少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。但有中量以上積液應(yīng)及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多數(shù)病例抽液3～5次可使積液消失，體溫下降，毒性癥狀減輕，且能使被壓迫的肺迅速擴(kuò)張。每次抽液量一般不宜超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液使胸腔壓力驟降，可發(fā)生縱隔突然擺動(dòng)，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、休克，以及壓縮肺突然張開(kāi)，損傷肺毛細(xì)血管，通透性增加，造成“復(fù)張后肺水腫”。胸穿抽液偶爾并發(fā)“胸膜反應(yīng)”，患者表現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸脈細(xì)、四肢發(fā)涼、血壓降低，應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，多能自行緩解。必要時(shí)皮下注射0.1%的腎上腺素0.5ml，呼吸興奮劑，吸氧等措施，密切觀(guān)察神志，血壓變化，注意防止休克發(fā)生。要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無(wú)菌觀(guān)念，一般不會(huì)引起感染。
⒊胸腔內(nèi)注藥
⑴段慧萍報(bào)道胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎。方法：抽畢胸液，胸腔內(nèi)同時(shí)注入生理鹽水10ml+尿激酶1萬(wàn)u～2萬(wàn)u+異煙肼0.2+地塞米松5mg，每周1～2次，治療時(shí)間為1個(gè)月。胸液中的纖維蛋白可以使積液粘稠化，產(chǎn)生蛋白凝塊，積液呈多房小腔分隔改變，還可使胸膜腔臟、壁兩層纖維化，逐漸肥厚，影響肺功能。
尿激酶屬第一代溶栓劑，可直接促使無(wú)活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，促使纖維蛋白水解。胸腔注入尿激酶可以把胸腔中的纖溶酶原激活成纖溶酶，溶解腔內(nèi)的纖維蛋白，降低胸液的粘稠性，清除胸膜的粘連和間隔形成，增加胸膜腔引流量，使肺得以復(fù)張。國(guó)外研究證實(shí)，在非惡性胸腔積液中，胸腔注入尿激酶可以明顯增加胸液量，正常對(duì)照組胸膜腔中無(wú)積液產(chǎn)生。此外，國(guó)外研究者對(duì)注入尿激酶后抽出的胸膜腔積液進(jìn)行生化分析，結(jié)果顯示其內(nèi)有高含量的纖維蛋白降解產(chǎn)物和高水平的纖溶酶活力，說(shuō)明胸腔中確實(shí)發(fā)生了纖溶活動(dòng)。
⑵盛興波等報(bào)道《654-2胸腔注射治療結(jié)核性滲出性胸膜炎144例》。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入654-2，20～30mg，每周用藥3次。本組結(jié)果顯示，胸腔注射654-2能明顯加快結(jié)核滲出性胸膜炎胸腔積液的吸收，且能促進(jìn)發(fā)熱、氣急等癥狀的消失。其作用機(jī)理主要為：①654-2可改善胸膜病灶區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)抗結(jié)核藥物在局部的吸收，并加速胸腔積液的吸收，打斷炎性滲出的發(fā)展環(huán)節(jié)。②患者對(duì)結(jié)核桿菌存在變態(tài)反應(yīng)，654-2可通過(guò)對(duì)抗乙酰膽堿而起免疫調(diào)節(jié)作用，阻斷了胸膜炎病理過(guò)程的發(fā)展。
⑶王虹蛟等《大劑量白介素-2胸腔注射治療結(jié)核性滲出性胸膜炎》臨床觀(guān)察。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入白介素-2 100萬(wàn)單位，隔日1次。白細(xì)胞介素-2（IL-2）是在植物血凝素刺激的淋巴細(xì)胞培養(yǎng)物上清液中存在的一種因子，由輔助性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，能維持激活后T細(xì)胞在體外長(zhǎng)期生長(zhǎng)。IL-2具有多種生物活性，促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞的分化增殖，是B細(xì)胞生長(zhǎng)成熟的必需因子，在整個(gè)免疫系統(tǒng)的分子調(diào)節(jié)中起重要作用。它能促進(jìn)天然殺傷細(xì)胞的活性，促進(jìn)抗體形成，促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生和釋放。另外，IL-2由T輔助細(xì)胞產(chǎn)生具有類(lèi)似激素作用的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可提高患者的細(xì)胞免疫功能和抗感染能力。結(jié)核病的免疫主要為淋巴細(xì)胞的致敏和巨噬細(xì)胞的吞噬作用。當(dāng)致敏T細(xì)胞再次接觸結(jié)核桿菌時(shí)，釋放淋巴因子，使巨噬細(xì)胞吞噬并殺滅結(jié)核桿菌。結(jié)核性滲出性胸膜炎患者免疫功能低下，致敏的T細(xì)胞數(shù)減少或其釋放的淋巴因子數(shù)量下降，體內(nèi)IL-2活性降低，分支桿菌有抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2的作用，使IL-2減少。結(jié)核性滲液如果不能及時(shí)吸收，形成纖維素苔，成為發(fā)生胸膜肥厚和包裹性積液的主要因素。本研究使用大劑量IL-2胸腔內(nèi)注射治療急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，取得了很好的療效，治療組平均抽液次數(shù)及平均胸水消失天數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P<0.001）。且無(wú)1例包裹性胸腔積液的發(fā)生。本方法也優(yōu)于國(guó)內(nèi)報(bào)道的其他治療結(jié)核性滲出性胸腔積液的方法。目前，國(guó)內(nèi)有人使用IL-2治療難治性肺結(jié)核，取得了較滿(mǎn)意的療效。本研究結(jié)果表明，在使用抗結(jié)核藥物同時(shí)，早期胸腔內(nèi)注射IL-2，對(duì)急性結(jié)核性滲出性胸膜炎胸水的吸收、減少抽液次數(shù)、防止包裹性胸腔積液的發(fā)生均有不可估量的作用，不失為治療本病的一種有效的輔助手段。
⑷河北省胸科醫(yī)院胸腔內(nèi)注入異煙肼、丁胺卡那、地塞米松及α-糜蛋白酶 治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，在抗癆、減少滲出、防止胸膜粘連方面取得良好效果。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入異煙肼0.1g+丁胺卡那0.2g+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶5mg，每周2～3次，直至胸水消失。
⒋糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏、降低機(jī)體敏感性、減少胸液滲出、促進(jìn)吸收、防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上并用激素治療是非常有效的。
急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液較多，在化療和抽液的同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)的松治療，每日30～40mg，分3～4次口服，一般主張待體溫正常，全身毒性癥狀消除，積液日漸吸收后逐漸減量，一般療程為4～6周。個(gè)別停藥后再次出現(xiàn)滲液，稱(chēng)為反跳現(xiàn)象，故停藥速度不宜過(guò)快，對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者及合并肺結(jié)核或其他部位結(jié)核者（除漿膜結(jié)核外），不宜使用激素治療。
⒌增強(qiáng)免疫治療：崔艷紅等《輔用烏體林斯治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的效果觀(guān)察》。方法：用烏體林斯注射液17.2µg肌肉注射，每周2～3次。結(jié)核病患者細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能增強(qiáng)。烏體林斯（Vtilins）的主要成分使滅活的草分支桿菌，它進(jìn)入人體后能產(chǎn)生溫和持久的作用，刺激細(xì)胞免疫機(jī)制發(fā)揮治療效應(yīng)。早在1988年召開(kāi)的抗結(jié)核及肺部疾患國(guó)際聯(lián)合會(huì)上，專(zhuān)家們就達(dá)成了共識(shí)：為了有效殺滅殘留的結(jié)核菌，在抗癆化療的同時(shí)加上免疫療法是必要的。本文兩組127例患者均為結(jié)核性滲出性胸膜炎，兩組治療結(jié)果顯示，59例治療組的臨床治愈十分顯著，有效率96.61%，明顯高于對(duì)照組（77.94%）。說(shuō)明兩組病人在基礎(chǔ)治療條件相同的情況下，機(jī)體免疫功能狀態(tài)對(duì)結(jié)核病治療效果的影響。今后結(jié)核病在多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，建議應(yīng)用烏體林斯藥配合治療有促進(jìn)胸水吸收和改善中毒癥狀的功效，無(wú)明顯毒副反應(yīng)，是一種療效肯定，使用安全的抗結(jié)核免疫治療藥物。
⒍超短波物理療法：潘四珍等《超短波物理療法對(duì)結(jié)核性胸膜炎療效觀(guān)察》。在化療時(shí)代以前，大約25.0%滲出性胸膜炎病人在2年內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性肺結(jié)核，或肺外結(jié)核。然而胸膜炎的治愈在于早期診斷、及時(shí)合理治療至關(guān)重要，但本組患者病理所致胸膜肥厚粘連、包裹性積液原因：①患者就診時(shí)間過(guò)晚，與癥狀出現(xiàn)時(shí)間在4～18個(gè)月不等才求醫(yī)。②肝功異常，不能堅(jiān)持服用抗癆藥，不敢放心用激素。③結(jié)核性胸膜炎患者首診于非結(jié)核專(zhuān)業(yè)醫(yī)療單位，抽液不積極，抗癆不徹底，使病程延長(zhǎng)。④大量胸積液反復(fù)多次抽液，刺激胸膜引起胸腔內(nèi)感染，胸膜肥厚加重，久而久之致胸廓變形，限制性通氣功能障礙。治療組其總有效率與對(duì)照組比較有顯著性差異。說(shuō)明聯(lián)合治療可促進(jìn)包裹性積液吸收，改善胸膜粘連、肥厚與肺功能。
關(guān)于超短波治療作用原理，有文獻(xiàn)認(rèn)為包括：①熱作用，人體內(nèi)介質(zhì)在超短波電場(chǎng)作用下，無(wú)極分子及偶極分子將隨電場(chǎng)變化而移動(dòng)。為了克服介質(zhì)中的粘滯性和互相摩擦要消耗電能，此時(shí)電能就變成熱能。②特殊作用是超高頻電場(chǎng)的特點(diǎn)。不同的頻率能使不同的組織，不同的組織結(jié)構(gòu)，甚至細(xì)胞中不同部分產(chǎn)生最大溫?zé)帷５谑菇M織器官感覺(jué)不到發(fā)熱的超短波劑量情況下，所表現(xiàn)生物學(xué)作用，也就是臨床所見(jiàn)的治療作用。③相位及后作用使局部消炎，改善局部血液和淋巴循環(huán)，使深部炎癥消失、鎮(zhèn)痛，促進(jìn)滲出液吸收來(lái)防止或減少胸膜增厚與粘連后遺癥，改善呼吸功能。
(二)結(jié)核性膿胸外科治療
胸膜因受結(jié)核菌感染而發(fā)生胸膜腔積膿，稱(chēng)為結(jié)核性膿胸。結(jié)核性膿胸同時(shí)再感染化膿菌則成為混合性膿胸。結(jié)核性膿胸因發(fā)生經(jīng)過(guò)和病程不同，可以分為急性膿胸和慢性膿胸。根據(jù)胸膜受累范圍，又可分為全膿胸、局限性膿胸及多發(fā)性膿胸。結(jié)核性膿胸是結(jié)核病中較嚴(yán)重的病癥之一，與肺結(jié)核密切關(guān)聯(lián)。在合并有其他細(xì)菌感染，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。
急性膿胸主要應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，控制感染，排除膿液及迅速消滅膿腔。治療慢性膿胸最主要的是改善全身情況，應(yīng)用有效抗炎抗結(jié)核藥物及積極有效的排膿和用外科手術(shù)方法消滅膿腔，達(dá)到根治目的。外科方法是結(jié)核性膿胸和混合性膿胸治療最主要的和最有效的手段。特別是因?yàn)橹委煵涣虿∏閺?fù)雜由急性膿胸遷延轉(zhuǎn)化形成的慢性膿胸，外科手術(shù)治療更成為其根治的幾乎是唯一的方法。
⒈手術(shù)適應(yīng)證
⑴胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：①結(jié)核空洞破潰入胸腔引起急性膿胸，患者有嚴(yán)重中毒癥狀，為緩解急性中毒癥狀和創(chuàng)造進(jìn)一步治療條件者。②結(jié)核性膿胸合并有支氣管胸膜瘺、混合感染，膿液經(jīng)瘺口返流刺激支氣管引起嗆咳，須先控制感染者。③單純結(jié)核性膿胸因反復(fù)胸腔穿刺引起繼發(fā)感染，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，為改善患者一般情況以便進(jìn)一步徹底治療者。
⑵胸膜纖維層剝除術(shù)的適應(yīng)證：是治療單純性（尚無(wú)混合感染）結(jié)核性膿胸的理想手術(shù)。因結(jié)核感染很少侵犯全纖維層，僅局限于纖維層內(nèi)側(cè)，剝除纖維層能達(dá)到很好的病灶清除之目的。剝除臟層胸膜的纖維層能使肺擴(kuò)張，同時(shí)剝除壁層胸膜的纖維層能使胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)得到改善，這樣不但使肺功能可部分恢復(fù)，且無(wú)胸廓成形術(shù)所造成的嚴(yán)重畸形。手術(shù)適應(yīng)證要求肺內(nèi)無(wú)空洞，以及估計(jì)術(shù)后能使肺滿(mǎn)意擴(kuò)張者。
⑶胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)（即Schede手術(shù)）適應(yīng)證：①慢性結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科治療或胸腔引流無(wú)效，肺內(nèi)有活動(dòng)性病灶或廣泛纖維性病變不適宜作纖維層剝除術(shù)，而對(duì)側(cè)肺結(jié)核病灶穩(wěn)定者。②纖維層與臟層胸膜不易分離，或剝除纖維層后有多個(gè)較大漏氣處或估計(jì)術(shù)后肺不能滿(mǎn)意擴(kuò)張者。③有支氣管擴(kuò)張、狹窄或有其他病變而無(wú)法切除者。
⑷胸膜纖維層剝除手術(shù)、并行肺葉切除及胸廓成形術(shù)的適應(yīng)證：①伴有上葉肺空洞者。②在纖維層剝除術(shù)后，肺擴(kuò)張不滿(mǎn)意者。
⑸胸膜外全肺切除術(shù)的適應(yīng)證：由于這種手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、死亡率高，并發(fā)癥多，必須慎重選擇。唯一的適應(yīng)證是結(jié)核性膿胸伴有肺內(nèi)多個(gè)空洞或損毀肺、痰菌陽(yáng)性，而對(duì)側(cè)肺基本穩(wěn)定者。
⑹帶蒂肌瓣或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填充術(shù)適應(yīng)證：對(duì)合并有支氣管胸膜瘺，膿腔較大較深的慢性膿胸可采用，不失為消滅殘腔的好方法。
⒉胸部手術(shù)并發(fā)癥：如肺切除、淋巴結(jié)結(jié)核摘除、胸壁結(jié)核切除或胸膜剝離術(shù)等偶有胸膜腔感染，形成結(jié)核性膿胸或混合性膿胸。
⒊術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理
⑴術(shù)前準(zhǔn)備：①手術(shù)前必須積極抗癆藥物準(zhǔn)備2～4周以上。對(duì)常規(guī)抗癆藥物有耐藥者，應(yīng)該用二線(xiàn)抗癆藥物，同時(shí)進(jìn)行抗炎治療。②胸膜纖維層剝除術(shù)或胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)創(chuàng)傷較大，如患者有全身中毒癥狀，應(yīng)先做胸腔引流術(shù)，積極支持治療，糾正水和電解質(zhì)平衡，待全身情況改善后方可進(jìn)行。③雖已做胸腔引流術(shù)，但排膿不暢，仍有高燒、食欲不振等癥狀時(shí)，應(yīng)先改善引流，待感染癥狀控制后進(jìn)行較大手術(shù)。④手術(shù)前常規(guī)攝全胸片，對(duì)側(cè)肺病灶必須穩(wěn)定；血沉正?；蚪咏?。⑤貧血及血漿蛋白低的患者，術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，給予高蛋白、高熱量飲食，矯正貧血，必要時(shí)輸血及輸白蛋白。⑥肺功能低下或肺氣腫患者，手術(shù)前應(yīng)做肺功能，全面分析情況，充分估計(jì)患者對(duì)手術(shù)的耐受性，確保手術(shù)安全。⑦手術(shù)前查痰菌為陽(yáng)性者，應(yīng)選擇敏感抗癆藥物。如痰能陰轉(zhuǎn)，則可爭(zhēng)取滿(mǎn)意療效提供條件。
⑵術(shù)后處理：①胸膜纖維層剝除術(shù)后作持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓為-25～50cm水柱。一般負(fù)壓吸引48～72h，或至肺已全部擴(kuò)張，吸引時(shí)間一般很少超過(guò)7d。作床邊胸部攝片，觀(guān)察肺擴(kuò)張情況。②胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)后，滲液較多，術(shù)后應(yīng)隨時(shí)更換外面敷料，至第4～5d打開(kāi)傷口檢查有無(wú)空腔，將引流管向外拔出一部分，仍加壓包扎，以后每日更換敷料，逐漸將引流管向外拔出。最后在所余竇道很淺時(shí)，將引流管完全拔除，代以油紗布，換藥至傷口愈合。③胸膜切除術(shù)后吸氧24～48h，持續(xù)胸腔引流，注意引流液的性質(zhì)。滲血多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)血，應(yīng)用止血藥物，保持引流管通暢。一般24～48h后可拔掉胸腔引流管。④全身應(yīng)用抗生素及抗癆藥，抗癆藥物應(yīng)用在9個(gè)月到1年。
⒋手術(shù)治療方法
⑴胸腔引流術(shù)：各種胸腔引流術(shù)均可在局部麻醉下施行。①閉式胸腔引流：在膿胸的早期縱隔尚未固定時(shí)，應(yīng)作胸腔閉式引流。②肋骨切除插管法：此法可以插入較粗的引流管，故引流通暢，為正規(guī)常用膿胸引流術(shù)。取半坐位，病側(cè)向上。沿第VI、Ⅸ肋，在腋中線(xiàn)偏后作5～6cm切口，切開(kāi)胸壁肌層，暴露肋骨，沿肋骨方向切開(kāi)骨膜約5～6cm，剝離骨膜，切除一小段肋骨約4cm。用2%普魯卡因封閉肋間神經(jīng)，縫扎肋間血管。用空針經(jīng)肋床穿刺胸膜腔，確定膿腔后，切開(kāi)膿腔壁，插入內(nèi)徑1cm以上的橡膠管，內(nèi)端剪成斜面，并剪兩個(gè)側(cè)孔，將引流管插入3～4cm，固定好橡皮管位置，按層縫合，引流管固定于皮膚上，外端接水封瓶作胸腔閉式引流。引流2～3周后，膿液減少，縱隔粘連固定，可剪短引流管，改為開(kāi)放引流。③開(kāi)放胸腔引流：慢性結(jié)核性膿胸有混合感染或合并有支氣管胸膜瘺時(shí)，患者有發(fā)燒、食欲不振、血沉快等中毒癥狀，可先作胸腔開(kāi)放引流。開(kāi)放性引流的時(shí)間視縱隔胸膜固定的程度而決定。過(guò)早開(kāi)放易導(dǎo)致縱隔撲動(dòng)，過(guò)遲則臟層胸膜纖維過(guò)厚，肺不易擴(kuò)張。待引流情況好轉(zhuǎn)后，進(jìn)一步作其他手術(shù)。胸腔開(kāi)放性引流方法，同肋骨切除插管法。但插管開(kāi)放，管短。為了防止引流管脫掉或進(jìn)入胸腔，可在管外端置一安全別針，有膠布固定在皮膚上。每日或隔日調(diào)換外面敷料，一周換管1次。結(jié)核性膿胸、胸腔內(nèi)慢性感染，胸腔內(nèi)可形成炎性機(jī)化肉芽及壞死組織，單純插管引流不能排除這些機(jī)化肉芽及壞死組織。傷口可有長(zhǎng)期出血，有支氣管瘺的常合并咯血、發(fā)燒。遇有這種情況，應(yīng)先作肋間引流術(shù)（亦稱(chēng)胸壁開(kāi)窗術(shù)），方法同開(kāi)放引流，但多切除1～2根肋骨，切除肋間組織及增厚的壁層胸膜，將膿腔內(nèi)壞死和感染的肉芽組織及血塊刮凈，所有出血點(diǎn)用熱紗布敷壓、電凝或縫扎止血，最后將皮膚內(nèi)翻縫于切口上下壁層胸膜上。用長(zhǎng)紗布條填塞膿腔，以吸除膿液。手術(shù)后第2d，更換外面敷料。第3d開(kāi)始每日更換敷料1次，用長(zhǎng)紗布填塞，紗布可先用抗生素溶液浸濕后填入。待病情好轉(zhuǎn)、肺擴(kuò)張后肺即與壁層胸膜緊貼粘連，形成一皮竇道，必要時(shí)將竇道切除后將皮膚切口重縫合。肋間引流術(shù)對(duì)慢性膿胸極為有用。
⑵胸膜纖維層剝除術(shù)：采用靜脈復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，后外側(cè)切口，切除第V或第VI肋，切開(kāi)肋床，沿胸膜外間隙鈍性剝離壁層纖維板。遇有粘連可改用銳性剝離，上下剝離到一定范圍后，安放肋骨牽開(kāi)器以助暴露。剝到肺尖部與縱隔胸膜毗鄰處時(shí)，纖維層較厚，要注意避免損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈。然后剝離臟層胸膜上的纖維層，偶而可完整剝除纖維層。如破入膿腔，則吸凈膿液繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)（遇有分界不清、纖維層與臟層胸膜粘連嚴(yán)重者，多為原發(fā)病灶所在處，可繞過(guò)剝離）。術(shù)中如有滲血，宜暫用熱敷。如撕裂小肺泡，也用熱敷壓迫。手術(shù)范圍包括肺門(mén)及肺裂，要求徹底切除肺表面上的任何殘余纖維膜或纖維帶，以達(dá)到肺臟能充分?jǐn)U張。纖維層剝除術(shù)也可以直接切開(kāi)膿腔，吸凈膿液及纖維素，刮除結(jié)核肉芽組織，在暴露最好的部位，用小尖刀將附著于肺上的纖維層作“十”字切口，直到臟層胸膜用組織鉗夾住切緣，沿分界線(xiàn)作鈍性或銳性剝離，使肺部膨出，剝離范圍包括肺尖、肺底、膈面、肺門(mén)及肺裂。如患者情況允許，應(yīng)同時(shí)剝除纖維層。如果膿腔較大，滲血較多，可以保留壁層纖維板，但要清除膿液及壞死組織。剝離完畢，仔細(xì)止血，在前上、后下分別置引流管。切口按層縫合關(guān)閉。胸腔引流管接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引。
⑶胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)：胸膜外胸廓成形術(shù)，僅能使膿腔變小而不能使膿腔徹底消滅。因?yàn)槔吖乔谐?，附著于壁層胸膜的纖維層仍相當(dāng)厚（可達(dá)2cm），支撐膿腔，使胸壁下陷的程度受到限制。胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)是將膿腔的外壁，包括肋骨、肋間組織、壁層胸膜及附著其上的纖維層一并切除，使胸壁的軟塌陷下膿腔底部貼緊，這樣才能徹底消滅膿腔故稱(chēng)去頂術(shù)。但是這種手術(shù)也有嚴(yán)重缺點(diǎn)，即胸壁長(zhǎng)期軟化，胸廓畸形。目前改良的手術(shù)是只切除肋骨，保留肋骨膜、肋間肌、肋間血管及神經(jīng)。同時(shí)還保留壁層的纖維板，但要破壞壁層纖維板的完整性。靜脈復(fù)合麻醉側(cè)臥位。取后外側(cè)切口。先切除V、VI肋，進(jìn)入膿腔。將膿液吸凈，清除膿腔內(nèi)纖維素及干酪樣壞死組織，探查膿腔大小及范圍。用肋骨牽開(kāi)器將肩胛骨及第Ⅶ肋分別牽開(kāi)，順序切除第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ肋骨，如第Ⅰ肋已超過(guò)膿腔，就不必切除，否則應(yīng)一并切除，以免形成支架，影響下陷。然后向下順序?qū)ⅱ鳌玐肋一一切除。切除的肋骨上下左右均應(yīng)超過(guò)膿腔，特別在后緣應(yīng)切除部分脊椎橫突，使椎旁無(wú)間隙存在，務(wù)必使塌陷的胸壁附于肺上，徹底消滅死腔。沿肋床逐個(gè)平行切開(kāi)胸膜及增厚的纖維層，將肋間肌及壁層纖維層翻轉(zhuǎn)，清除臟層胸膜上的纖維素、膿塊和干酪樣物，造成新創(chuàng)面，所有出血點(diǎn)均需仔細(xì)電凝或縫扎。然后順序?qū)⒗唛g肌及壁層纖維板排列在膿腔底部，用1～0號(hào)羊腸線(xiàn)縫合固定。在左側(cè)膿胸切除肋骨時(shí)，切除范圍應(yīng)注意防止壓迫心臟。最后在胸壁肌肉與膿腔之間安置兩條多孔軟橡皮管，以引流滲血及滲液。疏松縫合切口，加壓包扎，引流管作持續(xù)引流。手術(shù)一般均能1次完成。如患者情況差，可分兩期完成，間隔為2～3周。
⑷胸膜纖維層剝除術(shù)、并行肺葉切除及胸廓成形術(shù)：當(dāng)肺上葉有空洞時(shí)，可切除上葉而將其余肺的纖維層剝除，使余肺完全擴(kuò)張。如切除上葉留有殘腔，應(yīng)同時(shí)作小型胸廓成形術(shù)切除Ⅰ～Ⅴ肋。做胸膜纖維層剝除術(shù)后，肺擴(kuò)張不甚滿(mǎn)意仍留有胸腔間隙時(shí)，應(yīng)同時(shí)做胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)以消滅死腔，切除肋骨范圍應(yīng)根據(jù)殘腔大小決定。
⑸胸膜外全肺切除術(shù)：采用靜脈復(fù)后麻醉。有支氣管胸膜瘺時(shí)，可用雙腔插管，以免病灶向健肺擴(kuò)散。取側(cè)臥位，后外側(cè)切口，切除第Ⅵ肋，經(jīng)肋床在壁層纖維板面鈍性剝離壁層纖維層。上下游離一個(gè)肋間后安放肋骨牽開(kāi)器，以利手術(shù)野的暴露，剝離至胸頂部時(shí)應(yīng)注意勿損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈，繼續(xù)向縱隔肺門(mén)剝離，從下經(jīng)膈面也剝離至肺門(mén)。膈面粘連較緊，剝離須仔細(xì)，盡可能不剝破膿腔壁，以防污染殘腔。在肺門(mén)處處理肺靜脈及肺動(dòng)脈。游離出主支氣管，常規(guī)鉗夾后切斷。將壁層胸膜與余肺一并切除，最后縫后支氣管殘端，用周?chē)M織包埋。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，可能出血嚴(yán)重，必須及時(shí)等量補(bǔ)血糾正容量不足。最后反復(fù)沖洗殘腔，安置胸腔閉式引流，縫合切口。
⑹帶蒂肌瓣或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填充術(shù)：胸壁?。ㄈ缜颁徏?，背闊肌，胸大?。┚蓭У俜胖眯貎?nèi)任何部位。保留主要血供，切斷胸、肱、肩附著游離旋轉(zhuǎn)入胸。通常切除6～7cm長(zhǎng)，第二前肋一段為入口，注意保持植入肌肉良好血供。前鋸肌伸展性較好，平坦，多用于支氣管胸膜瘺修補(bǔ)，胸大肌多用于上部膿腔填充，應(yīng)根據(jù)膿腔大小選擇肌瓣。網(wǎng)膜也因血供佳，可塑性強(qiáng)被用于下胸部膈上膿腔的填充，也用于并發(fā)支氣管胸膜瘺的結(jié)核性膿胸病人。一般需要胸腹聯(lián)合切口，游離網(wǎng)膜時(shí)按膿胸位置保留相應(yīng)一側(cè)的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈。作膈肌切口（左側(cè)于脾上方，右側(cè)靠前近胸骨）3～5cm，將網(wǎng)膜提入胸腔，網(wǎng)膜蒂在膈肌切口處要稍加固定，避免網(wǎng)膜損傷及纏繞過(guò)緊，保證血運(yùn)通暢。操作時(shí)要防止傷口感染。
⒌手術(shù)時(shí)特殊情況的處理
⑴因膿腔引起肋骨變形與纖維增厚，并與肋間動(dòng)靜脈形成大量側(cè)支交通，胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)往往滲血嚴(yán)重。為了及時(shí)補(bǔ)血及預(yù)防術(shù)中休克，事先應(yīng)備血。如果失血過(guò)多，手術(shù)可分兩期進(jìn)行，不可強(qiáng)行一期完成。在手術(shù)過(guò)程中如血壓偏低，可暫停手術(shù)，待輸血血壓升高后再繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)中止血必須徹底，除手術(shù)時(shí)應(yīng)用電刀外，可用電凝仔細(xì)止血，個(gè)別出血點(diǎn)電凝不能止血時(shí)，可縫扎止血。
⑵因纖維增厚，鎖骨下動(dòng)靜脈與肋骨更為近鄰。剝離、切除第I肋時(shí)，血管容易損傷。使用骨膜剝離器應(yīng)緊貼骨膜。剪除第I肋骨時(shí)須避免損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈或臂叢神經(jīng)。一旦損傷血管，鎖骨下動(dòng)脈可以結(jié)扎，鎖骨下靜脈可用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗夾后，用無(wú)創(chuàng)傷3～0號(hào)合成線(xiàn)做間斷縫合。
⒍術(shù)后并發(fā)癥
⑴支氣管胸膜瘺：臨床表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍存有膿腔；腔內(nèi)注射碘油造影則可明確診斷。治療可先做胸腔開(kāi)放引流，待病情穩(wěn)定后作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，修補(bǔ)瘺口，游離帶蒂肌瓣覆蓋于修補(bǔ)的瘺口處。
⑵膿胸：胸膜外全肺切除術(shù)后并發(fā)膿胸者高達(dá)56%，主要原因是：①手術(shù)時(shí)剝破膿腔壁，污染殘腔；②結(jié)核桿菌對(duì)抗癆藥物有耐藥性。故手術(shù)前必須足量使用有效抗癆藥物；手術(shù)時(shí)不要?jiǎng)冸x破膿腔；③并發(fā)膿胸后，可先做胸腔引流，服有效抗癆藥、支持治療，待病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)后，再做胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。
⑶病灶向?qū)?cè)肺播散：術(shù)前應(yīng)有效抗癆藥2～4周；手術(shù)時(shí)采用支氣管雙腔插管；手術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用有效抗癆藥等可減少播散機(jī)會(huì)。治療包括用有效抗癆藥，增加營(yíng)養(yǎng)及休息。
⒎手術(shù)結(jié)果
⑴結(jié)核性膿胸患者中約30%～50%可行胸膜纖維層剝除術(shù)或以纖維層剝除術(shù)為主的手術(shù)治療。手術(shù)死亡率0%～3%。遠(yuǎn)期療效，優(yōu)良者占75%，有22%～25%需同期或分期作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。有支氣管胸膜瘺者除修補(bǔ)瘺口外，應(yīng)游離帶蒂肌瓣覆蓋瘺口。
⑵胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)的手術(shù)死亡率為0%～1%。早期手術(shù)，手術(shù)切口可一期愈合，有時(shí)形成一殘余竇道經(jīng)久不愈，可考慮再行竇道切除術(shù)。
⑶胸膜外全肺切除術(shù)的死亡率為10%，遠(yuǎn)期療效良好者占60%～65%。死亡原因是結(jié)核性膿胸、心包炎、病灶擴(kuò)散或惡化、肺功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)口感染或敗血癥等。聯(lián)系客服
