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李志強(qiáng).RhD抗原陰性孕產(chǎn)婦血液安全管理專家共識(shí)[J].中國(guó)輸血雜志,2017,30(10):1085-1091.

孕產(chǎn)婦死亡率一直是備受關(guān)注的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題, 改善孕產(chǎn)婦健康已被列入聯(lián)合國(guó)2000年通過(guò)的8個(gè)“千年發(fā)展目標(biāo)”之一。2014年中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為21.7/10萬(wàn), 較1990年的88.8/10萬(wàn)下降了約3/4, 提前1年實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)“千年發(fā)展目標(biāo)”。然而, 此數(shù)據(jù)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍然高出好幾倍。隨著“一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子”政策的全面實(shí)施, 對(duì)我國(guó)保障孕產(chǎn)婦健康也提出了新的挑戰(zhàn), 其中Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦的血液安全管理顯得尤為重要。嚴(yán)重產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因, 而產(chǎn)科輸血又是孕產(chǎn)婦嚴(yán)重產(chǎn)科出血搶救中必不可少的治療手段, 且用血時(shí)間緊迫、用血量極大。在臨床用血量逐年攀升、供需矛盾日益突出的今天, 亟需建立適合中國(guó)國(guó)情的針對(duì)Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦血液監(jiān)測(cè)技術(shù)及安全輸血管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng), 規(guī)范管理與優(yōu)化產(chǎn)科輸血治療干預(yù)方案, 對(duì)保證Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦生育或再次生育質(zhì)量與輸血安全、降低孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒死亡率、預(yù)防或減少輸血反應(yīng)、降低醫(yī)療費(fèi)用支出等具有重要的臨床意義[1,2,3]。

1.1.1醫(yī)護(hù)人員在初次接診時(shí), 應(yīng)詢問(wèn)孕婦ABO血型 (正反定型) 、Rh D血型等情況

1) 如果孕婦未知本人ABO血型 (正反定型) 、Rh D血型, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議孕婦前往具有血型鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做ABO血型 (正反定型) 與Rh D血型 (初篩) 鑒定、不規(guī)則抗體篩查等。2) 如果孕婦已知本人ABO血型 (正反定型) 與Rh D血型尤其是結(jié)果為陰性, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議其前往能夠做Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做Rh D血型陰性確認(rèn)以及不規(guī)則抗體篩查;當(dāng)不規(guī)則抗體篩查結(jié)果陽(yáng)性, 應(yīng)做抗體鑒定并測(cè)定其效價(jià)[4]。3) 醫(yī)護(hù)人員須將血型血清學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告單結(jié)果正確填寫在《孕產(chǎn)婦健康手冊(cè)》上。

1.1.2醫(yī)護(hù)人員須提醒Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法)

結(jié)果陰性或 (和) 不規(guī)則抗體篩查結(jié)果陽(yáng)性孕婦應(yīng)高度重視Rh D血型相關(guān)問(wèn)題, 并建議前往具有Rh D血型鑒定能力與合法助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》做相應(yīng)檢查與分娩等。

1.2.1產(chǎn)科門診

1) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在孕婦首次建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》時(shí), 查驗(yàn)孕婦ABO血型 (正反定型) 與Rh D血型鑒定、Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 與不規(guī)則抗體篩查等報(bào)告單結(jié)果, 并進(jìn)行復(fù)查。2) 醫(yī)護(hù)人員在確認(rèn)孕婦Rh D血型為陰性結(jié)果后, 應(yīng)將該結(jié)果正確填寫并醒目標(biāo)注在《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》中。3) 如果再次復(fù)查孕婦Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 結(jié)果仍為陰性, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議做下列檢查或轉(zhuǎn)至輸血科門診隨訪: (1) 須對(duì)Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 結(jié)果為陰性的孕婦做不規(guī)則抗體篩查結(jié)果再次確認(rèn), 如果篩查結(jié)果陽(yáng)性, 應(yīng)做抗體鑒定并測(cè)定抗體效價(jià); (2) 須對(duì)胎兒 (新生兒) 做ABO血型與Rh D血型鑒定 (初篩) ; (3) 須對(duì)孕婦與其胎兒 (新生兒) 生父做其他Rh表型 (C、c、E、e) 檢測(cè), 在條件允許的情況下, 宜對(duì)孕婦及胎兒 (新生兒) 生父做Rh D血型分子生物學(xué)及其他紅細(xì)胞血型系統(tǒng)血清學(xué)或 (和) 分子生物學(xué)檢測(cè)。4) 對(duì)被確認(rèn)為Rh D血型陰性及不規(guī)則抗體篩查陰性的孕婦, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注妊娠期存在新發(fā)高危因素導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生Rh D抗體致敏現(xiàn)象 (簡(jiǎn)稱致敏現(xiàn)象) 可能引起的宮內(nèi)胎兒溶血, 應(yīng)在產(chǎn)檢過(guò)程中增加胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)頻次;及時(shí)糾正各類原因?qū)е碌脑袐D貧血現(xiàn)象, 使其血紅蛋白 (Hb) ≥110 g/L[5,6,7]。(1) 導(dǎo)致致敏現(xiàn)象的原因: (1) 絨毛活檢、羊膜腔穿刺術(shù)和臍帶穿刺術(shù); (2) 產(chǎn)前出血 (前置胎盤、胎盤早剝、陰道出血) 、胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù); (3) 腹部外傷 (尖銳傷/鈍器傷, 開(kāi)放傷/閉合傷) ; (4) 先兆流產(chǎn)、流產(chǎn); (5) 胎盤早剝; (6) 宮內(nèi)死胎; (7) 宮內(nèi)治療干預(yù) (宮內(nèi)輸血、手術(shù), 雙胎輸血綜合癥、激光電凝治療等) ; (8) 治療性終止妊娠; (9) 正常分娩、器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn); (10) 術(shù)中紅細(xì)胞回收式自身輸注等。(2) 如果孕婦出現(xiàn)致敏現(xiàn)象, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議孕婦在<72 h做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療。(3) 如果孕婦出現(xiàn)致敏現(xiàn)象后未及時(shí)做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療, 導(dǎo)致不規(guī)則抗體篩查結(jié)果由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性, 抗體鑒定結(jié)果為Rh D抗體, 且產(chǎn)科B超提示羊水偏多、胎兒心臟擴(kuò)大、胎兒水腫、胎兒胸腹水、胎兒肝脾腫大、胎盤明顯增厚、胎兒大腦中動(dòng)脈異常等情況, 應(yīng)及時(shí)告知孕婦, 并組織產(chǎn)科、新生兒科、輸血科等科室醫(yī)師參與的多學(xué)科會(huì)診及評(píng)估。5) 對(duì)既往多次妊娠有不明原因流產(chǎn)史或 (和) 有胎兒 (新生兒) 溶血及嚴(yán)重黃疸的孕婦, 應(yīng)警惕本次妊娠過(guò)程中胎兒Rh D溶血性疾病的發(fā)生, 建立《孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu), 其醫(yī)護(hù)人員宜及早對(duì)孕婦做血型血清學(xué)相關(guān)篩查, 必要時(shí)給予相應(yīng)治療。

1.2.2輸血科 (血庫(kù))

1) 重新抽取孕婦血樣再次做ABO血型檢測(cè) (正反定型) 、Rh D血型鑒定 (初篩) 與不規(guī)則抗體篩查。2) 如果2次Rh D血型鑒定 (初篩) 結(jié)果均為陰性, 應(yīng)做Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 及其他Rh表型 (C、c、E、e) 的檢測(cè)。3) 須對(duì)Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 結(jié)果為陰性且不規(guī)則抗體篩查結(jié)果為陽(yáng)性的孕婦, 做抗體鑒定并測(cè)定其效價(jià), 包括Rh D抗體等。4) 須對(duì)Rh D血型確認(rèn)試驗(yàn) (血清學(xué)方法) 結(jié)果為陰性的孕婦的胎兒 (新生兒) 生父做ABO血型 (正反定型) 與Rh D血型 (初篩) 鑒定, 以及其他Rh表型 (C、c、E、e) 檢測(cè)。5) 在條件允許的情況下, 孕婦與胎兒 (新生兒) 生父宜做MN、Duffy、Kell、Kidd、Lewis、Lutheran等紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗原血清學(xué)或 (和) 分子生物學(xué)檢測(cè);也可做Rh D血型分子生物學(xué)檢測(cè), 以便作為推測(cè)胎兒 (新生兒) 血型尤其是Rh D血型的依據(jù)。

2.1.1 Rh D抗體監(jiān)測(cè)與處置

1) Rh D抗體陰性孕婦: (1) 密切關(guān)注孕婦妊娠期可能出現(xiàn)致敏現(xiàn)象; (2) 當(dāng)次妊娠期至27+6周未出現(xiàn)致敏現(xiàn)象, 宜在27周時(shí)再做1次不規(guī)則抗體篩查, 其結(jié)果作為28周是否進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療的依據(jù); (3) 當(dāng)次妊娠期至27+6周內(nèi)出現(xiàn)致敏現(xiàn)象: (1) 應(yīng)建議已在<72 h做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療; (2) 如果導(dǎo)致Rh D抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性, 需監(jiān)測(cè)其抗體效價(jià), 隨訪應(yīng)按Rh D抗體陽(yáng)性孕婦的處置流程進(jìn)行; (3) 如果不規(guī)則抗體篩查為陰性, 監(jiān)測(cè)1次/月, 直至27+6周仍為陰性, 其結(jié)果作為28周時(shí)做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療的依據(jù)。2) Rh D抗體陽(yáng)性孕婦: (1) 如果Rh D抗體效價(jià)≤16, 每4周做Rh D抗體效價(jià)測(cè)定與胎兒大腦中動(dòng)脈的收縮期最大峰值 (PSV) 等超聲檢查;如果未發(fā)現(xiàn)異常, 密切觀察直至分娩;如果發(fā)現(xiàn)異常, 應(yīng)高度重視并予以相應(yīng)診治; (2) 如果Rh D抗體效價(jià)≥32, 至少每2周做1次Rh D抗體效價(jià)測(cè)定和胎兒PSV等超聲檢查, 評(píng)估胎兒是否存在貧血; (3) 如果一旦在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)Rh D抗體效價(jià)≥64, 并出現(xiàn)胎兒PSV等超聲檢查異常, 應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦綜合評(píng)估情況, 適時(shí)做血漿置換或 (和) 宮內(nèi)輸血, 或 (和) 終止妊娠等相應(yīng)治療。3) 積極預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性貧血 (尤其是缺鐵性) , 使其Hb≥110 g/L。

2.1.2胎兒超聲檢查

1) 對(duì)Rh D抗原陰性且不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性的孕婦應(yīng)做胎兒超聲檢查, 結(jié)果異常時(shí)須再次復(fù)查, 在充分評(píng)估后制定診療方案。2) 如果需做侵入性產(chǎn)前診斷, 宜建議孕婦在<72 h做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療準(zhǔn)備。3) 孕婦體內(nèi)Rh D抗體效價(jià)≤16時(shí), 每4周做1次胎兒PSV等超聲檢查;孕婦體內(nèi)Rh D抗體效價(jià)≥32時(shí), 至少每2周做1次胎兒PSV等超聲檢查, 評(píng)估胎兒是否存在貧血;當(dāng)PSV≥1.5 Mo M, 則改為每周做≥1次胎兒超聲檢查, 評(píng)估胎兒貧血情況并予以相應(yīng)診治。

2.1.3胎兒貧血評(píng)估

1) 當(dāng)胎兒大腦中動(dòng)脈PSV≥1.5Mo M或伴有心臟擴(kuò)大、或羊水過(guò)多、或體腔積液時(shí), 需做胎兒心臟彩色超聲檢查以評(píng)估心功能、胎兒頭顱MRI檢查以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。2) 實(shí)施綜合評(píng)估后, 結(jié)合胎兒的發(fā)育孕周及體重, 制定干預(yù)措施, 包括是否具備宮內(nèi)輸血的指征, 是否具備終止妊娠的指征, 是否需使用地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟等。

2.1.4宮內(nèi)胎兒輸血

1) 具有胎兒宮內(nèi)指標(biāo)異常孕婦可做宮內(nèi)輸血, 產(chǎn)科超聲檢查提示胎兒水腫或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)胎兒Hb<80 g/L, 且肺尚未成熟者, 出生后孕周小或 (和) 存活可能性少的胎兒, 可在超聲檢查監(jiān)視下完成宮內(nèi)胎兒輸血。2) 宮內(nèi)胎兒輸血可分為宮內(nèi)胎兒腹腔內(nèi)輸血與宮內(nèi)胎兒臍血管輸血, 后者比前者療效佳, 但需要較高的胎兒臍血管穿刺技術(shù)。(1) 血液成分宜選擇與母親血液交叉配合的O型Rh D抗原陰性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞;在條件允許的情況下, 可選擇O型Rh D抗原陰性輻照紅細(xì)胞。(2) 輸注劑量與速度: (1) 宮內(nèi)胎兒臍血管輸血?jiǎng)┝?妊娠20周為10 m L、26-27周為25 m L、30-31周為48 m L, 輸注速度為 (1-2) m L/min。(2) 宮內(nèi)胎兒腹腔內(nèi)輸血?jiǎng)┝?輸血?jiǎng)┝?(m L) =胎齡 (周次-20) ×10, 輸注速度為 (5-10) m L/min。(3) 宮內(nèi)輸血后監(jiān)測(cè)及再次輸血間隔時(shí)間:宮內(nèi)輸血后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)PSV, 監(jiān)測(cè)頻率≥1次/周, 再次輸血時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)胎兒狀況、首次輸血后胎兒紅細(xì)胞容積等個(gè)體情況確定。

2.2.1血漿置換指征

如果孕婦Rh D抗體效價(jià)≥64, 同時(shí)出現(xiàn)胎兒PSV等大結(jié)構(gòu)篩查結(jié)果異常, 結(jié)合孕產(chǎn)婦綜合評(píng)估情況, 適時(shí)進(jìn)行血漿置換治療。

2.2.2血漿置換步驟

1) 在實(shí)施血漿置換治療前, 應(yīng)由孕婦與胎兒 (新生兒) 生父共同簽署《血漿置換治療知情同意書(shū)》 (附件1) 與《輸血治療知情同意書(shū)》, 尤其需要重點(diǎn)告知的內(nèi)容: (1) 血漿置換治療時(shí)所使用的血漿宜選擇Rh D抗原陽(yáng)性新鮮冰凍血漿; (2) 血漿置換后可能出現(xiàn)Rh D抗體效價(jià)不降反升的“反跳”現(xiàn)象; (3) 輸血不良反應(yīng)與其他血漿置換的不良反應(yīng)等。2) 血漿置換治療時(shí), 宜選擇使用Rh D抗原陽(yáng)性新鮮冰凍血漿;如果使用Rh D抗原陰性新鮮冰凍血漿, 應(yīng)做抗體篩查, 結(jié)果陰性方可使用。3) 血漿置換治療次數(shù)與間隔期以置換后Rh D抗體效價(jià)≤32、且胎兒重要臟器功能狀況明顯改善為準(zhǔn);監(jiān)測(cè)Rh D抗體效價(jià), 時(shí)間選擇宜是治療后即刻、72 h、7 d、14 d與28 d各1次。4) 血漿置換治療過(guò)程中, 應(yīng)密切注意孕婦的反應(yīng), 及時(shí)預(yù)防與治療不良反應(yīng);須同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心與胎動(dòng)等情況, 如果出現(xiàn)異常應(yīng)給予相應(yīng)診治。

3.1.1 Rh D抗體陰性孕婦

1) 對(duì)妊娠28周做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療的孕婦, 分別于32、36、38周做不規(guī)則抗體篩查, 如果Rh D抗體陽(yáng)性, 需持續(xù)監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)直至分娩。2) 對(duì)妊娠28周未進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療的孕婦, 要密切關(guān)注妊娠期可能出現(xiàn)的致敏現(xiàn)象, 如果出現(xiàn)致敏現(xiàn)象, 建議在<72 h進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療, 其后每2周1次做不規(guī)則抗體篩查, 如果Rh D抗體陽(yáng)性, 需持續(xù)監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)直至分娩。3) 孕婦在妊娠期間Rh D抗體陰性, 終止妊娠指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。

3.1.2 Rh D抗體陽(yáng)性孕婦

1) 監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)1次/周, 如果抗體效價(jià)有逐漸增高趨勢(shì)且具有胎兒水腫或 (和) 貧血逐漸加重證據(jù), 應(yīng)及時(shí)終止妊娠。2) 既往有因溶血導(dǎo)致死胎或新生兒死亡病史的孕婦, 需要在妊娠32周或上次妊娠出現(xiàn)死胎時(shí)間的前1周入院, 并做好分娩前的充分準(zhǔn)備和評(píng)估, 擇期終止妊娠。

3.1.3

Rh D抗原陰性孕婦妊娠晚期或?qū)嵤┙K止妊娠可提前入院, 做好各項(xiàng)預(yù)防與治療措施的準(zhǔn)備;在條件允許的情況下, 宜準(zhǔn)備儲(chǔ)存式自體輸血。

1) 對(duì)決定陰道試產(chǎn)且進(jìn)入臨產(chǎn)、或在擇期剖宮產(chǎn)者術(shù)前1 d或急診來(lái)院等Rh D抗原陰性孕婦, 尤其是對(duì)孕期Rh D抗體篩查陽(yáng)性的孕婦, 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通知新生兒科 (嬰兒室) 醫(yī)師, 做好Rh D新生兒溶血病換血的各項(xiàng)準(zhǔn)備。2) 對(duì)娩出的新生兒應(yīng)及時(shí)做血型鑒定及Rh D新生兒溶血病相關(guān)檢測(cè)。

4.1.1 Rh D抗原陰性孕婦入院時(shí)產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向孕婦及其胎兒 (新生兒) 生父詳細(xì)告知上述實(shí)情并簽署相關(guān)知情同意文件

包括《Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦入院告知書(shū)》 (附件2) 、《輸血治療知情同意書(shū)》、《Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦大出血緊急輸注Rh D抗原陽(yáng)性血液知情同意書(shū)》 (附件3) 以及《備血/輸血收費(fèi)告知書(shū)》 (附件4) 。

4.1.2

產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估等級(jí)相應(yīng)備血 (表1) 。

4.1.3

產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師可根據(jù)孕婦情況在分娩前做貯存式自體輸血。

4.1.4

產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)指標(biāo)異常、需終止妊娠的孕產(chǎn)婦, 須及時(shí)通知新生兒科 (嬰兒室) 醫(yī)師做好Rh D新生兒溶血病換血各項(xiàng)準(zhǔn)備, 并在新生兒出生后預(yù)留臍帶10cm, 準(zhǔn)備換血等相關(guān)治療作。

4.1.5

新生兒尤其早產(chǎn)兒娩出后及時(shí)采集臍動(dòng)脈血做血?dú)夥治? 監(jiān)測(cè)臍血p H值, 排除宮內(nèi)缺氧。

4.1.6新生兒尤其早產(chǎn)兒娩出后應(yīng)延遲斷臍時(shí)間60-120 s

目的在于使新生兒可以獲得更多循環(huán)血量以及具有較高的起始紅細(xì)胞容積, 以便于后續(xù)救治;但在決定延遲斷臍時(shí)間時(shí), 應(yīng)排除新生兒需立即復(fù)蘇、胎盤早剝、胎盤前置、臍帶撕脫、臍血流異常等所導(dǎo)致的胎盤循環(huán)障礙, 以及母體伴有出血導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓下降甚至休克等情況。

4.2.1擇期終止妊娠孕婦入院后, 產(chǎn)科宜提前3-7 d向輸血科 (血庫(kù)) 申請(qǐng)備血 (急診除外) , 再由輸血科 (血庫(kù)) 向本轄區(qū)采供血機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)訂所需血液成分、數(shù)量 (表1) 并約定取血時(shí)間等。

4.2.2由于妊娠晚期可出現(xiàn)機(jī)體部分凝血因子活性增高現(xiàn)象, 如果對(duì)孕婦做貯存式自體輸血, 宜選用400 m L采血袋, 通常采集自體血液200-300 m L, 最后1次采集時(shí)間宜與擇期分娩間隔時(shí)間≥72 h。

4.2.3輸注紅細(xì)胞應(yīng)首選ABO同型的Rh D陰性紅細(xì)胞成分或Rh D陰性ABO主側(cè)配合性紅細(xì)胞成分;輸注血漿、冷沉淀、單采血小板時(shí), 可遵循ABO同型輸注或配合性輸注原則實(shí)施。

4.2.4新生兒娩出后, 宜根據(jù)新生兒情況實(shí)時(shí)抽取靜脈血樣做Rh D新生兒溶血病相關(guān)檢測(cè), 包括ABO血型鑒定 (正定型) 與Rh D血型鑒定、直接抗球蛋白試驗(yàn)、血清游離抗體試驗(yàn)以及紅細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)等;如果Rh D新生兒溶血病相關(guān)試驗(yàn)陽(yáng)性, 應(yīng)立即分別通知新生兒科 (嬰兒室) 醫(yī)師對(duì)新生兒做相應(yīng)治療。

4.3.1產(chǎn)婦娩出新生兒后應(yīng)即刻通知新生兒科 (嬰兒室) 醫(yī)師給予相應(yīng)處置。

4.3.2產(chǎn)婦娩出新生兒后應(yīng)立即給予相應(yīng)宮縮劑加強(qiáng)宮縮, 預(yù)防產(chǎn)后出血。

4.3.3預(yù)防與治療產(chǎn)后出血相關(guān)血液保護(hù)技術(shù)1) 術(shù)前充分準(zhǔn)備, 采用貯存式自體輸血技術(shù)備血;2) 血管活性藥物應(yīng)用, 包括腎上腺素、去甲腎上腺素等;3) 全身麻醉誘導(dǎo)和維持藥物合理使用、術(shù)中使用質(zhì)子泵抑制劑, 保護(hù)胃黏膜, 防止消化道出血;4) 有效基本監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)連續(xù)Hb監(jiān)測(cè)和心臟輸出量監(jiān)測(cè)等;5) 注意肢體保暖、術(shù)中輸血 (液) 加溫 (≤32℃) , 避免發(fā)生心臟驟停等;6) 術(shù)中可應(yīng)用回收式自身輸血技術(shù)等。

4.3.4產(chǎn)后出血的備血處置如果產(chǎn)后出血量達(dá)400-600m L并伴有低氧血癥時(shí), 應(yīng)立即通知輸血科 (血庫(kù)) 領(lǐng)取Rh D抗原陰性懸浮紅細(xì)胞或冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞1-2 U;如果產(chǎn)后出血量≥1 600 m L則應(yīng)再備血6-8 U;通常產(chǎn)后出血量達(dá)600-800 m L, 須立即啟動(dòng)《Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦大出血緊急輸血搶救流程》。1) Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦因大出血危及生命需緊急輸血時(shí), 應(yīng)立即與本轄區(qū)采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系, 在確認(rèn)Rh D抗原陰性血液成分 (種類與數(shù)量) 不能滿足供應(yīng)情況下 (包括Rh D抗原陰性、ABO相容性紅細(xì)胞成分也不能滿足時(shí)) , 本著以搶救生命為第一原則, 應(yīng)及時(shí)輸注Rh D抗原陽(yáng)性、ABO同型或相容性血液成分。2) 經(jīng)治醫(yī)師需再次告知孕產(chǎn)婦本人或 (和) 胎兒 (新生兒) 生父或 (和) 直系親屬, 輸注Rh D抗原陽(yáng)性血液成分 (包括紅細(xì)胞制劑) 的利弊, 尤其是Rh D抗原不合輸血可導(dǎo)致遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)以及具有生育能力或未生育的女性 (包括女童) , 輸注Rh D抗原陽(yáng)性血液成分可能產(chǎn)生抗體, 再次妊娠可導(dǎo)致流產(chǎn)與新生兒溶血病等風(fēng)險(xiǎn), 并啟動(dòng)《Rh D抗原陰性孕產(chǎn)婦大出血緊急輸注Rh D抗原陽(yáng)性血液告知書(shū)》 (附件3) 。3) 輸注過(guò)程觀察: (1) 輸注Rh D抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞成分的注意事項(xiàng): (1) 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦實(shí)驗(yàn)室溶血指標(biāo)、尿色及尿量、血壓等; (2) 輸注前宜應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素, 在條件允許的情況下可輸注靜脈丙種球蛋白 (400-600) mg/kg (甚至更大劑量) ; (3) 一旦出現(xiàn)明顯溶血跡象應(yīng)立即停止輸血并予以相應(yīng)的治療。(2) 輸注血小板成分注意事項(xiàng): (1) 首先選擇Rh D抗原陰性血小板制劑 (通常情況下很難獲得) , 其次選擇Rh D抗原陽(yáng)性血小板制劑; (2) 在輸注時(shí)應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)情況。(3) 輸注血漿類成分的注意事項(xiàng): (1) 可選擇Rh D抗原陽(yáng)性血漿類制劑, 也可選擇Rh D抗原陰性血漿類制劑; (2) Rh D抗原陰性血漿類制劑在輸注給Rh D抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦時(shí), 須在輸注前對(duì)Rh D陰性血漿類制劑做不規(guī)則抗體篩查, 結(jié)果陰性者才能輸注。

4.4.1產(chǎn)前診斷提示胎兒存在溶血導(dǎo)致貧血、胎兒水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥, 產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師在孕婦分娩前應(yīng)與新生兒科 (嬰兒室) 醫(yī)師共同會(huì)診, 討論胎兒分娩時(shí)機(jī)及宮內(nèi)治療等。

4.4.2產(chǎn)前監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育正常、孕期Rh D抗體陰性、無(wú)明顯宮內(nèi)溶血等情況, 新生兒娩出后送母嬰同室觀察;如果孕期胎兒Rh D抗體陽(yáng)性, 則新生兒娩出后立即送新生兒科住院治療, 并分別抽血樣送至輸血科 (血庫(kù)) 做ABO血型 (正定型) 鑒定、Rh D血型鑒定、Rh D新生兒溶血病相關(guān)檢測(cè)。

4.4.3新生兒科 (嬰兒室) 經(jīng)治醫(yī)師在得知新生兒Rh D血型后, 應(yīng)立即通知產(chǎn)婦 (母親) 的產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師, 以便產(chǎn)婦決定是否做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療。

4.4.4正常出生新生兒需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)黃疸變化1) 如果出現(xiàn)黃疸且逐漸加重須予以及時(shí)相應(yīng)治療;2) 存在嚴(yán)重宮內(nèi)溶血的胎兒娩出后存在窒息情況, 需嚴(yán)格按照新生兒窒息復(fù)蘇搶救流程處置[8]。

4.4.5 Rh D新生兒溶血病換血治療是為了移除新生兒體內(nèi)膽紅素 (TSB) 、抗體、致敏紅細(xì)胞以及糾正貧血。1) 換血指征: (1) 出生時(shí)胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒, 可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn) (圖1) 的高危組執(zhí)行;出生體重<2 500 g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考本共識(shí)參考標(biāo)準(zhǔn) (表2) ;在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4-6h, 若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升, 或?qū)τ诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到 (34-50) mmol/L[ (2-3) mg/d L]的免疫性溶血患兒立即換血。(2) 嚴(yán)重溶血、出生時(shí)臍血TSB>76 mmol/L (4.5 mg/d L) , Hb<110 g/L, 伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3) 已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者, 無(wú)論TSB水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn), 或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降, 均應(yīng)做換血治療[9,10]。2) 血液成分選擇: (1) 首選ABO血型與新生兒同型或O型Rh D抗原陰性新鮮全血。(2) 換血量應(yīng)為新生兒血容量的2倍[ (150-160) m L/kg];患兒出現(xiàn)明顯貧血和心力衰竭時(shí), 先輸注懸浮紅細(xì)胞 (10 m L/kg) 糾正貧血后再換血。(3) 輸注血液的溫度以室溫 (<37℃) 為佳。(4) 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)等。(5) 換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液, 全程一般控制在90-120 min。(6) 換血后若發(fā)生TSB反彈, 應(yīng)繼續(xù)光療, 并每4 h監(jiān)測(cè)1次TSB;如果TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。

4.4.6 Rh D新生兒溶血病的患兒未達(dá)到換血指征、或換血后病情緩解不明顯但未達(dá)再次換血指征者, 為了維持Hb水平, 宜選擇Rh D抗原陰性、ABO血型與新生兒同型或O型紅細(xì)胞輸注。

5.1.1經(jīng)治醫(yī)師接到新生兒Rh D抗原陽(yáng)性通知后, 應(yīng)立即告知孕產(chǎn)婦本人或 (和) 胎兒 (新生兒) 生父或 (和) 直系親屬, 以便產(chǎn)婦決定是否在產(chǎn)后<72 h做預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療。

5.1.2產(chǎn)后出院宣教1) 產(chǎn)婦要在產(chǎn)后1個(gè)月做不規(guī)則抗體篩查, 如果Rh D抗體陽(yáng)性, 需監(jiān)測(cè)其效價(jià);在條件允許的情況下, 在產(chǎn)后3、6、12個(gè)月宜各隨訪1次。2) 由于每次妊娠均是對(duì)Rh D抗原陰性孕婦機(jī)體免疫刺激的過(guò)程, 可能導(dǎo)致機(jī)體Rh D抗體效價(jià)逐漸增高, 最終造成其輸血以及再次計(jì)劃內(nèi)妊娠的困難。故應(yīng)做好避孕, 盡量減少妊娠次數(shù)

5.2.1對(duì)產(chǎn)婦做不規(guī)則抗體篩查監(jiān)測(cè), 如果其Rh D抗體陽(yáng)性, 需監(jiān)測(cè)其抗體效價(jià)。

5.2.2對(duì)產(chǎn)婦在孕期的血型血清學(xué)監(jiān)測(cè)情況做綜合評(píng)估、記錄并予以保存。

6.1孕婦體內(nèi)未檢出Rh D抗體, 終止妊娠的指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。

6.2孕婦體內(nèi)Rh D抗體效價(jià)≤16且胎兒無(wú)貧血表現(xiàn), 宜在孕37-38周終止妊娠, 同時(shí)需評(píng)估分娩方式。

6.3孕婦體內(nèi)Rh D抗體效價(jià)≥32時(shí)

6.3.1如果未出現(xiàn)胎兒水腫及貧血癥狀可至孕37周后酌情考慮終止妊娠, 同時(shí)需評(píng)估分娩方式。

6.3.2如果出現(xiàn)胎兒水腫或/和貧血證據(jù)在孕32-34周前可考慮促胎肺成熟后終止妊娠;值得注意的是在孕30-32周是否行宮內(nèi)輸血, 需要評(píng)估輸血及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定治療方案和終止妊娠的時(shí)機(jī), 并充分告知孕婦與其家屬。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件允許, 可考慮孕30周前對(duì)胎兒行宮內(nèi)輸血后觀察療效:1) 胎兒宮內(nèi)輸血后無(wú)明顯改善時(shí), 應(yīng)考慮終止妊娠;胎兒出現(xiàn)水腫或/和貧血證據(jù)可放寬剖宮產(chǎn)指征。2) 胎兒宮內(nèi)輸血后貧血明顯改善, 應(yīng)根據(jù)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)的具體情況決定終止妊娠時(shí)機(jī)與產(chǎn)婦分娩方式;如果采用陰道分娩需連續(xù)監(jiān)護(hù)胎心等, 確認(rèn)胎兒宮內(nèi)健康情況并全面評(píng)估試產(chǎn)的可能性。

7.1特別警示

7.1.1目前歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍使用抗-D人免疫球蛋白預(yù)防Rh D抗體致敏現(xiàn)象。

7.1.2國(guó)內(nèi)抗-D人免疫球蛋白至今還未獲得國(guó)家相關(guān)部門認(rèn)可批準(zhǔn), 故必須在獲得正式批準(zhǔn)后臨床才能使用。

7.2國(guó)外的參考與建議方案 見(jiàn)表3。

7.2.1妊娠早期 (妊娠期<12周)

1) 孕婦存在/新發(fā)高危因素導(dǎo)致產(chǎn)生的Rh D抗體致敏現(xiàn)象 (簡(jiǎn)稱致敏現(xiàn)象) , 建議在致敏現(xiàn)象出現(xiàn)<72 h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白2 50 IU (300μg) 。2) 使用抗-D人免疫球蛋白后, 孕婦可不做血型血清學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 (不規(guī)則抗體篩查與Rh D抗體效價(jià)等) 的監(jiān)測(cè)隨訪。

7.2.2妊娠中期 (妊娠12-27+6周)

1) 妊娠12-20+6周: (1) 孕婦如果出現(xiàn)致敏現(xiàn)象, 建議在<72 h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白250-500 IU (300-600μg) 。(2) 使用抗-D人免疫球蛋白后, 孕婦可不做血型血清學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 (不規(guī)則抗體篩查與Rh D抗體效價(jià)等) 的監(jiān)測(cè)隨訪。2) 妊娠21-27+6周: (1) 孕婦如果出現(xiàn)任何致敏現(xiàn)象 (無(wú)論是否此前使用過(guò)免疫球蛋白) , 建議在<72h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) , 是否需要進(jìn)一步追加使用抗-D人免疫球蛋白劑量, 取決于不規(guī)則抗體篩查與Rh D抗體效價(jià)等血型血清學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的隨訪結(jié)果。(2) 妊娠期孕婦反復(fù)持續(xù)陰道出血, 則須間隔>6周才可考慮重復(fù)肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) 。

7.2.3妊娠晚期 (28周-足月)

1) 無(wú)論孕前是否使用抗-D人免疫球蛋白阻斷治療: (1) 本次妊娠期至27周須再做1次不規(guī)則抗體篩查, 如果結(jié)果仍為陰性, 建議預(yù)防性肌肉注射抗-D人免疫球蛋500 IU (600μg) , 或妊娠28、34周各肌肉注射500 IU (600μg) 1次。(2) 使用抗-D人免疫球蛋白后2-4周, 對(duì)孕婦做血型血清學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 (不規(guī)則抗體篩查與Rh D抗體效價(jià)等) 監(jiān)測(cè)隨訪。

2) 孕婦在分娩前出現(xiàn)致敏現(xiàn)象 (1) 須在<72 h內(nèi)肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) 。(2) 使用抗-D人免疫球蛋白后1-2周做血型血清學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 (不規(guī)則抗體篩查與Rh D抗體效價(jià)等) 的監(jiān)測(cè)隨訪。

7.2.4產(chǎn)褥期

1) 產(chǎn)婦娩出Rh D陽(yáng)性新生兒后<72 h, 須肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) 。2) 產(chǎn)后1個(gè)月, 對(duì)產(chǎn)婦做血型血清學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 (不抗體篩查與Rh D抗體效價(jià)等) 監(jiān)測(cè)隨訪。3) 如果產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)大出血, 又因Rh D陰性血液成分暫缺而輸注Rh D抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞或 (和) 血小板等血液成分后, 產(chǎn)婦須立即靜脈注射抗-D人免疫球蛋白≥500 IU (600μg) , 是否需要進(jìn)一步追加劑量取決于血液成分的輸注量。