Hi，我是小鹿，一個(gè)90后保險(xiǎn)打工人~
不管是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)還是惠民保，甚至是意外險(xiǎn)的意外醫(yī)療，怎么報(bào)、能報(bào)多少，都跟醫(yī)保關(guān)系密切。
搞不懂醫(yī)保是怎么報(bào)銷的，那買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)就很可能被誤導(dǎo)，比如所買(mǎi)意外險(xiǎn)的意外醫(yī)療責(zé)任僅限醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷，那如果被狗咬了去打狂犬疫苗，會(huì)報(bào)銷嗎？
那今天就從4方面再來(lái)聊聊醫(yī)保是怎么報(bào)銷的：
醫(yī)保分類
醫(yī)保三大項(xiàng)目
醫(yī)療費(fèi)用三大支付方式
醫(yī)保是怎么報(bào)銷的
醫(yī)保分類
從有無(wú)工作單位角度出發(fā)，醫(yī)保可以分為兩大類：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
屬于“五險(xiǎn)一金”的其中一險(xiǎn)，由自己和公司共同繳納。
用人單位繳費(fèi)率一般為在職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
其中，用人單位繳納部分全部用于建立統(tǒng)籌基金，職工個(gè)人繳納部分全部計(jì)入個(gè)人帳戶。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費(fèi)即可終身享受醫(yī)保待遇。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
2016年1月12日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》要求，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合。
所以，新農(nóng)合也屬于醫(yī)保，現(xiàn)在統(tǒng)一叫城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
根據(jù)通知，2021年將繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元，同時(shí)提高居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元。
此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。
醫(yī)保三大項(xiàng)目
要想搞清楚醫(yī)保是怎么報(bào)銷的，那首先得知道醫(yī)保三大目錄。
因?yàn)?，只有屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，醫(yī)保才會(huì)報(bào)銷。
三大目錄分別是：
藥品目錄
診療項(xiàng)目目錄
醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄
醫(yī)保目錄的設(shè)置，是為了把有限的資源花在最需要的藥品、設(shè)施、服務(wù)上。
畢竟醫(yī)保是國(guó)民普惠型政策，廣覆蓋、低門(mén)檻，什么都報(bào)也不現(xiàn)實(shí)~
1.藥品目錄
醫(yī)院開(kāi)的藥，在藥品目錄內(nèi)才可以報(bào)銷。
（1）甲類藥
臨床治療必需，使用廣泛且療效好，是同類藥品中價(jià)格低的藥品。
甲類藥全額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，一般按100%報(bào)銷。
（2）乙類藥
可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。
乙類藥有一個(gè)自付比例，各地有所不同，一般在5%-20%之間，這部分是不能報(bào)銷的，其他剩余部分可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
（3）丙類藥
丙類藥一般包括：保健品類、高檔藥、新研制的藥、抗癌進(jìn)口藥等。
丙類藥醫(yī)保不報(bào)銷，一般需個(gè)人100%承擔(dān)。
2.診療項(xiàng)目目錄
主要包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，按照一定比例報(bào)銷。
但需要注意的是，很多常見(jiàn)的診療項(xiàng)目，如掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、義眼、義肢等器材、美容增高、健康體檢等費(fèi)用是不能報(bào)銷的。
換句話說(shuō)，如果不是治療必需的診療費(fèi)用，一切從簡(jiǎn)。
3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄
主要就是普通病房的床位費(fèi)，而高端病房、特需病房的不會(huì)報(bào)。
此外，護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、急救車費(fèi)等生活服務(wù)也是不能報(bào)銷的。
由于有三大醫(yī)保目錄的存在，每個(gè)人的治療方式、項(xiàng)目也各不相同，最終報(bào)銷金額可能相差很大。
醫(yī)保作為普及全民的福利，保證了人人“有病能醫(yī)”的基本尊嚴(yán)，但也不得不承認(rèn)，醫(yī)保只能保證每個(gè)人都分到一碗粥，還只是白粥，勉強(qiáng)吃飽。
如果想吃海鮮粥、鮑參翅肚，不可能。
沒(méi)辦法，國(guó)情所限，地主家也沒(méi)有余糧??！
醫(yī)保三大費(fèi)用
來(lái)看一張發(fā)票：
可以看到，醫(yī)療總花費(fèi)最終由三大支付方式支付：
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付
個(gè)人自付
個(gè)人自費(fèi)
1.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付
由國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌帳戶資金支付參保人相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人無(wú)需另外支付。
2.個(gè)人自付
屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，但部分藥品、項(xiàng)目、材料需要個(gè)人先行支付一定比例，比如上文說(shuō)到的乙類藥品。
3.個(gè)人自費(fèi)
醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤贰㈨?xiàng)目、服務(wù)等，由個(gè)人全額支付，不如上文說(shuō)到的丙類藥。
至此，說(shuō)說(shuō)開(kāi)頭那個(gè)問(wèn)題：所買(mǎi)意外險(xiǎn)的意外醫(yī)療責(zé)任僅限醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷，那如果被狗咬了去打狂犬疫苗，會(huì)報(bào)銷嗎？
一般來(lái)說(shuō)，狂犬疫苗屬于醫(yī)保范圍外用藥，所以這種情況意外險(xiǎn)不報(bào)銷。
特別提醒：
狂犬醫(yī)療是否屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，各地政策不一，詳詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局；
建議選擇可報(bào)銷醫(yī)保范圍外費(fèi)用的意外險(xiǎn)，要不很可能出現(xiàn)打疫苗自費(fèi)花了1000塊，而買(mǎi)意外險(xiǎn)才省了100多塊；
如果產(chǎn)品能報(bào)銷狂犬疫苗費(fèi)用，那一定搞清楚是否限制醫(yī)院，比如防疫站能否報(bào)銷。
如有疑問(wèn)，可添加客服微信（bxzx0406）~
醫(yī)保是怎么報(bào)銷的
以上是理論，接下來(lái)實(shí)戰(zhàn)環(huán)節(jié)，對(duì)于門(mén)診、住院，醫(yī)保是怎么報(bào)銷的。
我們以北京為例：
1.參保職工醫(yī)保
（1）門(mén)診
北京職工醫(yī)?？撮T(mén)診有1800元/年的免賠額，即超過(guò)1800元才能報(bào)銷，一年最高報(bào)2萬(wàn)。
如果北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人可達(dá)鴨因發(fā)燒去社區(qū)醫(yī)院看門(mén)診，打點(diǎn)滴、開(kāi)藥，總共花了1000元。
此時(shí)，一分錢(qián)也不會(huì)報(bào)。
后來(lái)，可達(dá)鴨又在社區(qū)醫(yī)院看了門(mén)診，又用了1000元，此時(shí)總花費(fèi)已經(jīng)超過(guò)免賠額1800元，那醫(yī)保就出手了。
可報(bào)銷金額=（總花費(fèi)2000元-免賠額1800元）×90%=180元
（2）住院
相比于小打小鬧的門(mén)診，住院才是大額花費(fèi)。
倒霉可達(dá)鴨因?yàn)榘l(fā)燒沒(méi)有及時(shí)處理，不幸引發(fā)肺炎，需要住院治療。
最后在北京某三甲醫(yī)院一共花費(fèi)10萬(wàn)，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用有8萬(wàn)，又會(huì)怎樣報(bào)？
北京職工醫(yī)保免賠額1300元，超過(guò)部分分段計(jì)算：
1300元以下：不報(bào)銷
1300元-3萬(wàn)部分：（30000-1300）×85%=24395元
3萬(wàn)-4萬(wàn)部分：（40000-30000）×90%=9000元
4萬(wàn)-8萬(wàn)部分：（80000-40000）×95%=38000元
可報(bào)銷金額=24395元+9000元+38000元=71395元
2.參保居民醫(yī)保
（1）門(mén)診
北京居民醫(yī)保社區(qū)醫(yī)院免賠額只有100元/年，所以可達(dá)鴨第一次去看門(mén)診花了1000元就可以報(bào)銷了。
第一次門(mén)診可報(bào)銷金額=（1000-100）x55%=495元
第二次門(mén)診可報(bào)銷金額=1000×55%=550元
雖然北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)保免賠額更低，但是報(bào)銷比例、最高賠付限額都不如職工醫(yī)保。
所以，有條件的話，還是建議參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
（2）住院
住院費(fèi)用使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷，不需要分段計(jì)算：
可報(bào)銷金額=（80000元-1300元）*75%=59025元
醫(yī)保有多重要，已經(jīng)不需要再?gòu)?qiáng)調(diào)，說(shuō)幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：
1.醫(yī)保盡量別斷繳
一旦停繳，次月起便無(wú)法使用醫(yī)保報(bào)銷，而且長(zhǎng)時(shí)間斷繳，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間會(huì)清零，最終影響報(bào)銷上限。
2.醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)不能互相替代
醫(yī)保雖好，但也有報(bào)銷局限性，比如上文參保北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，住院花了10萬(wàn)，醫(yī)保報(bào)銷71395元，自己仍需承擔(dān)近3萬(wàn)元，金額并不小。
如果小病小痛倒是無(wú)所謂，怕就怕在十幾萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)的大病醫(yī)療費(fèi)，即使報(bào)銷一大半，剩余部分咱們普通老百姓也扛不住。
而且，萬(wàn)一自費(fèi)項(xiàng)目占比更多，此時(shí)醫(yī)保不報(bào)銷，商業(yè)保險(xiǎn)就可以很好作為補(bǔ)充。
社會(huì)上關(guān)于醫(yī)保的爭(zhēng)論從未間斷，或許現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保政策還不夠好，但作為一個(gè)超14億人口的發(fā)展中國(guó)家，她在竭盡所能，而我們也走在越來(lái)越好的路上。
至此，希望通過(guò)了解醫(yī)保是怎么報(bào)銷的，也能讓大家了解醫(yī)保的重要性。
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