（一）思維溯源
《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了月經(jīng)的生理、病理基礎(chǔ)，認(rèn)為腎氣在婦女生理活動(dòng)中起主導(dǎo)作用。如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！泵鞔_指出月經(jīng)的產(chǎn)生是由于腎氣盛，天癸至，任通沖盛，血海按時(shí)滿盈，而化生為經(jīng)血。天癸隨著腎氣的盛衰，具有“充盛——孕育——衰竭”的自然規(guī)律。東漢·張仲景《金匱要略》“婦人妊娠”“婦人產(chǎn)后”“婦人雜病” 三篇，創(chuàng)立溫經(jīng)湯治月經(jīng)不調(diào)，紅藍(lán)花酒治痛經(jīng)，抵當(dāng)湯治血瘀經(jīng)閉，桂枝茯苓丸治癥瘕等，為后人奠定了堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)。隋·巢元方《諸病源候論》“婦人病8卷”中，認(rèn)為冷熱失調(diào)為“月水不調(diào)”的主要原因，“寒則血結(jié)，熱則血消，故月水乍多乍少，為不調(diào)也” 。即經(jīng)閉乃因風(fēng)冷乘虛入于胞脈，氣血凝滯所致。如血結(jié)于內(nèi)，久致“血癥”；風(fēng)冷與血?dú)庀嗖芍隆霸滤畞砀雇础薄Ｄ纤巍り愖悦鳌秼D人大全良方》重視血?dú)狻⑴K腑、沖任與月經(jīng)的密切關(guān)系，書中“調(diào)經(jīng)門”20論，涉及月水不調(diào)、月水不通、暴崩、崩中帶下、月水不利、月水行與不行等，闡述病機(jī)較詳，證治方藥兼?zhèn)?，對后世醫(yī)家具有重大影響。
金元四大家的學(xué)術(shù)爭鳴，拓寬了月經(jīng)病的臨床診療思路。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》主張以寒涼瀉火之法以通經(jīng)，如“女子不月，先瀉心火，血自下也”。又認(rèn)為“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。這一論述，對少女、中年婦女、絕經(jīng)期婦女的月經(jīng)失調(diào)，分別從腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)論治提供了理論依據(jù)。張子和 《儒門事親》總結(jié)了“貴流不貴滯”的理論，認(rèn)為痰水之邪與氣血失暢密切相關(guān)，常用吐、下法攻逐痰水治月經(jīng)病變而取效。李杲《蘭室秘藏·婦人門》廣泛應(yīng)用補(bǔ)脾升陽除濕、益氣補(bǔ)血之法于婦科臨床，如其治經(jīng)漏謂：“皆有脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止……宜大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)??！?朱丹溪調(diào)經(jīng)以理氣治肝為先，力糾時(shí)人“但見其紫黑者，作痛者，成塊者，率指為風(fēng)冷，而行溫?zé)嶂畡敝?，擅用四物湯化裁。明·萬全《萬氏婦人科》指出：“婦人經(jīng)候不調(diào)有三：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞。治病之工，不可不審?！迸R證用藥以培補(bǔ)氣血，調(diào)理脾胃為主，足資臨床借鑒?！毒霸廊珪D人規(guī)》強(qiáng)調(diào)沖任、脾腎、陰血與月經(jīng)存在著密切聯(lián)系。臨證治法多健脾補(bǔ)腎，尤以治腎為主，即所謂“陽邪之至，害必歸腎，五臟之傷，窮必及腎，此源流之必然，即治療之要也”。其組方用藥精當(dāng)，善用調(diào)補(bǔ)陰陽之劑。明· 李時(shí)珍《本草綱目》論述月經(jīng)的生理、病理頗為精詳，如云：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故又謂之月水、月信、月經(jīng)?！酥?jīng)，一月一行，其常也；或先或后，或通或塞，其病也。”此論對指導(dǎo)本病辨證論治頗有裨益。清·傅青主的《傅青主女科》主張辨證以肝、脾、腎三臟立論，臨證強(qiáng)調(diào)肝腎同治，從肝著手，著重補(bǔ)血養(yǎng)肝，且理法嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡效宏，影響久遠(yuǎn)。
（二）理法精要
韋師分析月經(jīng)病，強(qiáng)調(diào)以氣血、天癸的理論為指導(dǎo)，始可執(zhí)簡馭繁。認(rèn)為胞宮司行經(jīng)、蓄經(jīng)、育胎、分娩之職，氣血是行經(jīng)、養(yǎng)胎、哺乳的物質(zhì)基礎(chǔ)。如北宋《圣濟(jì)總錄》云：“血為榮，氣為衛(wèi)……內(nèi)之五臟六腑，外之百骸九竅，莫不假此而致養(yǎng)。矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”沖、任、督三脈下起胞宮，上與帶脈交會(huì)，與十二經(jīng)脈相通，并存蓄十二經(jīng)之氣血，而為聯(lián)絡(luò)臟腑、運(yùn)行氣血的通路。天癸源于先天，藏之于腎，受肝之陰血和脾胃運(yùn)化之水谷精微的滋養(yǎng)，是一種能促進(jìn)人體生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)，故與腎、肝、脾胃密切相關(guān)。月經(jīng)病的病機(jī)特點(diǎn)為腎、肝、脾三臟受損，氣血不和，沖任失調(diào)。如腎氣不足，沖任不固，封藏失職或血海失司，蓄溢失常，可致月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、月經(jīng)先后無定期、崩漏；腎陰虧損，精虧血少，可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、經(jīng)斷前后諸證；腎陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，可致月經(jīng)先期、崩漏等。如情志不遂，肝郁血滯，沖任失暢，血海蓄溢失常，可致月經(jīng)先后無定期；沖任失暢，胞脈阻滯，可致痛經(jīng)、閉經(jīng)等。如脾氣虛衰，沖任不固，血失所攝，可致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏等；氣血化源不足，沖任血虛，可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等?？傊静C(jī)理復(fù)雜，常虛實(shí)相兼，因果相干，氣血同病，腎、肝、脾等臟受累。
韋師論治月經(jīng)病，首重調(diào)氣血、健脾、益腎、疏肝之法。調(diào)理氣血須辨明氣病、血病，若病在氣者，應(yīng)以治氣為主，治血為輔；若病在血者，應(yīng)以治血為主，治氣為輔。清·林珮琴《類證治裁·調(diào)經(jīng)論治》云：“蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經(jīng)之所由不調(diào)也?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案·淋帶案》亦云：“女子以肝為先天”。因此，健脾、益腎、疏肝三法，須以疏肝柔肝為著眼點(diǎn)?！把Y根在于腎，血?dú)庾躺囉谄?，血之藏納歸于肝，三者并重，乃先天之體耳”（《女科折衷纂要》）。所以，健脾、益腎、疏肝之法也寓調(diào)理氣血之義。益腎在于填補(bǔ)精血為主，并根據(jù)陰陽之不足，或以滋陰為主，或以溫陽為主，但滋腎陰之品不宜過于陰柔，溫腎陽之品不宜過于溫燥，務(wù)使腎中陰平陽秘，水火既濟(jì)，精血俱旺，沖任因而通、盛；補(bǔ)脾在于助氣血之化源，以健脾升陽為主，佐以燥濕和胃，俾氣血充盛，則統(tǒng)攝有權(quán)；疏肝重在理氣解郁，佐以養(yǎng)血柔肝，以剛?cè)嵯酀?jì)，使氣血調(diào)暢，血海靜謐而蓄溢有常。然理氣之藥不可過于溫燥，以免耗傷陰血。
其次，據(jù)經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后的不同階段，分別施以疏、通、補(bǔ)之法。經(jīng)前血海充盈，宜疏理氣血，不宜盲目壅補(bǔ)，以免滯塞沖任；經(jīng)期血室正開，治之當(dāng)以“通”字立法，以因勢利導(dǎo)，調(diào)暢氣血，率不可過用寒、熱、辛散之藥，以免氣血郁滯或耗傷氣血。誠如明·方谷《醫(yī)林繩墨大全》所云：“經(jīng)水之行，常用熱而不用寒，寒則必留其血，使?jié)岱x不盡，帶、淋、瘕、滿所由作矣?！苯?jīng)后血海因?yàn)a溢而驟虛，宜調(diào)補(bǔ)肝腎之精血、脾胃之氣血以治其本，勿峻攻其邪。
再次，權(quán)衡月經(jīng)病與他病的先后，必伏其所主，而先其所因?！皨D人有先病而致經(jīng)不調(diào)者，有因經(jīng)不調(diào)而后生諸病者，如先因病而后經(jīng)不調(diào)，當(dāng)先治病，病去則經(jīng)自調(diào)；若因經(jīng)不調(diào)而后生病者，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則病自除”（《女科經(jīng)綸》）。臨證所見，如濕熱帶下，兼月經(jīng)不調(diào)者，則當(dāng)先治帶下，帶下愈而經(jīng)自調(diào)；因崩漏而致心悸、怔忡、眩暈、失眠等癥者，必先審因止血，俾血止而悸、眩諸癥自寧?？傊?，諸法運(yùn)用之要，當(dāng)視其脈證，全面權(quán)衡，勿拘一端。
（三）辨證擷菁
月經(jīng)病病因復(fù)雜，證候繁多。其辨證主要依據(jù)月經(jīng)的周期、行經(jīng)天數(shù)，及血經(jīng)的量、色、質(zhì)、氣味的改變，并應(yīng)詳詢病史，參合兼癥、體征、年齡等，辨其寒、熱、虛、實(shí)，在氣在血，在何臟腑。韋師以“大方脈”的深厚功力，結(jié)合婦科病的特點(diǎn)，將其歸為“月經(jīng)病八辨”，可謂曲盡其詳。一從經(jīng)期辨：周期提前，多屬血熱或氣虛；周期后延，多屬血虛或血寒；周期先后不定，多屬肝郁或腎虛；經(jīng)期延長，多屬氣虛或血熱；經(jīng)期縮短，多屬血虛或虛寒。二從經(jīng)量辨：經(jīng)量多，多屬血熱或氣虛；經(jīng)量少，多屬血虛、腎精虧虛或血寒，而經(jīng)量少，色淡質(zhì)黏，或夾雜黏液，常伴周期后延，病久則“數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶之經(jīng)閉，為無子之病”者，為“脂痰凝塞”而“血海之波不流”之證（《萬氏婦人科》）。三從經(jīng)色辨：經(jīng)色鮮紅或紫紅，多屬血熱；經(jīng)色淡紅，多屬氣虛或血虛；經(jīng)色紫黯，多屬血瘀。四從經(jīng)質(zhì)辨：經(jīng)質(zhì)黏稠，屬實(shí)、熱；經(jīng)質(zhì)清稀，屬虛、寒；夾紫黯血塊者，屬血瘀。五從氣味辨：氣味腥臭，多為寒證；氣味臭穢，多為陽盛血熱之證；氣味惡臭難聞，屬瘀血敗濁之險(xiǎn)惡證候。六從兼癥辨：若疼痛在經(jīng)前或經(jīng)期者，多為實(shí)證；痛在經(jīng)后者，多屬虛證；疼痛時(shí)作時(shí)止，憋脹走竄甚于痛者，多為氣分之郁滯；疼痛持續(xù)而痛處固定，疼痛甚于憋脹走竄者，多為血分之瘀阻；疼痛得熱痛減者為寒證；疼痛而得熱痛增者為熱證；疼痛喜按者為虛證；疼痛拒按者為實(shí)證。七從年齡辨：少女，或伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴者，多責(zé)于腎；中年婦女，或伴郁郁寡歡，胸脅脹痛者，多責(zé)于肝；絕經(jīng)期婦女，或伴食欲減退，神疲乏力者，多責(zé)于脾。八從脈象辨：正值經(jīng)期，脈多滑利；若洪大滑數(shù)者為血熱；沉遲而細(xì)者為內(nèi)寒血虛；細(xì)而數(shù)者為陰虛血熱；脈沉遲微弱者為腎虛；脈滑緩或沉緩者，為濕濁內(nèi)阻。
以上所述乃月經(jīng)失調(diào)辨證的一般規(guī)律，然“兵無常勢，水無常形”，故應(yīng)辨證求因，知常達(dá)變，切勿膠柱鼓瑟，偏執(zhí)一端。
二、驗(yàn)案舉隅
（一）脾虛濕盛，瘀熱閉阻案（月經(jīng)先期）
于某，女，38歲。2012年11月9日初診。
主訴：月經(jīng)先期2年。
病史：11歲初潮，月經(jīng)3～5/27～32。2年前正值經(jīng)期，用冷水洗衣服，加之疲勞，此后每次月經(jīng)均提前7天左右。雖經(jīng)多方診治，仍時(shí)輕時(shí)重，纏綿未愈?？淘\：末次月經(jīng)為2012年11月2日，行經(jīng)5天，經(jīng)量較少，色黯，小血塊較多，經(jīng)前1周外陰潮濕而瘙癢，脘悶納差，倦怠乏力，大便黏滯不爽，1～2日1行，小便色黃，氣短乏力，帶下色黃。舌質(zhì)淡略黯，有瘀點(diǎn)，舌體肥胖，邊有齒痕，苔白厚膩根部微黃，脈沉弦略數(shù)。診斷：月經(jīng)先期。證屬脾胃氣虛，濕郁化熱，濕熱瘀血閉阻胞宮。治當(dāng)本虛與標(biāo)實(shí)兼顧，宜益氣健脾與燥濕清熱、活血調(diào)經(jīng)法并投。予完帶湯合桃紅四物湯加減。
處方：柴胡12g，白芍12g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，車前子（包煎）15g，炒荊芥12g，桃仁12g，紅花12g，當(dāng)歸20g，川芎15g，益母草30g，枳殼12g，魚腥草30g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其忌辛辣、油膩、生冷，慎起居。
二診：服上方7劑，大便轉(zhuǎn)暢，每日1行，小便色黃、倦怠乏力等癥亦有好轉(zhuǎn)，舌、脈象同前。效果不更方，予原方再投。
三診：上方服至14劑，月經(jīng)至，經(jīng)量中等，色略黯，血塊減少，行經(jīng)5天。經(jīng)前未見外陰潮濕瘙癢，諸癥皆大有好轉(zhuǎn)。于經(jīng)凈后守上方加減。服至24劑后，經(jīng)期、量、質(zhì)均正常。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：月經(jīng)先期，多責(zé)之于氣虛或血熱。而本案既見倦怠乏力，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，又有經(jīng)少而黯，小血塊較多，外陰潮濕而瘙癢，大便黏滯不爽，小便色黃，舌質(zhì)略黯，有瘀點(diǎn)，舌苔白厚膩根部微黃，脈沉弦數(shù)，其病機(jī)顯屬脾胃氣虛，濕郁化熱，濕熱瘀血閉阻胞宮。治當(dāng)益氣健脾顧本，與燥濕清熱、活血調(diào)經(jīng)治標(biāo)并重，俾祛邪而不傷正，扶正而不戀邪。完帶湯（《傅青主女科》）疏肝健脾，祛濕止帶，其原治脾虛肝郁，帶脈失約，濕濁下注之帶下病。然韋師用方不拘一格，強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，認(rèn)為凡脾虛濕盛，而又有肝氣郁滯之癥者，皆可加減用之；合桃紅四物湯加減，以活血化瘀而調(diào)經(jīng)；隨證加入枳殼、益母草、魚腥草，以增強(qiáng)理氣化瘀，清熱泄?jié)嶂Α?/span>
（二）肝脾失調(diào)，濕瘀化熱案（月經(jīng)后期）
陳某，女，33歲。2012年6月3日初診。
主訴：月經(jīng)后期1年。
病史：13歲初潮，月經(jīng)4～6/27～30。1年前因工作所愿不遂，漸致郁郁寡歡，以致月經(jīng)后期，月經(jīng)周期40天左右。雖經(jīng)中西醫(yī)調(diào)理治療，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作?？淘\：末次月經(jīng)為2012年5月20日，行經(jīng)7天，經(jīng)量稍少，色紫黯，血塊較多，白帶偏多而色黃，氣味臭穢，腰膝酸痛，胸悶，善太息，夜寐不安，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)略淡，有瘀點(diǎn)，苔薄白膩微黃，脈沉弦細(xì)。診斷：月經(jīng)后期。證屬肝脾失調(diào)，氣血郁滯，濕瘀化熱，阻于胞宮。治當(dāng)疏肝健脾，燥濕清熱，活血化瘀。予丹梔逍遙散合當(dāng)歸芍藥散改湯加減。
處方：柴胡12g，白芍12g，牡丹皮12g，梔子9g，茯苓20g，炒白術(shù)12g，枳殼12g，郁金12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，益母草30g，炒薏苡仁30g，魚腥草30g，炒王不留行9g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其調(diào)暢情志。
二診：服上方7劑，失眠好轉(zhuǎn)，少腹微脹痛，腰膝酸痛日甚，頗似月經(jīng)來潮之兆，遂于上方去牡丹皮、梔子之寒涼，重用當(dāng)歸至20g，川芎至15g，炒王不留行至15g，以引血下行。
三診：上方服至6劑，經(jīng)至而暢，量增如常，色轉(zhuǎn)正紅，血塊亦少，行經(jīng)6天。于經(jīng)凈后，上方加黨參15g，以補(bǔ)益氣血。
四診：服至28劑后，經(jīng)期、量、質(zhì)均正常。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：孫思邈《千金要方》云：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚、染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！北景覆∫?yàn)樗覆凰?，?zhí)拗偏急，情志不暢，以致肝脾失調(diào)，氣血郁滯，濕瘀化熱，阻于胞宮而月經(jīng)后期。韋師初診以逍遙散合當(dāng)歸芍藥散化裁，以疏肝健脾，化瘀祛濕；配牡丹皮、梔子、益母草，以涼血、行血；伍郁金、炒王不留行、枳殼，以增強(qiáng)理氣活血之效；炒薏苡仁、魚腥草，以利水滲濕、泄?jié)峤舛尽６\于月經(jīng)來潮先兆之時(shí)，適時(shí)重用理氣活血藥，以引血下行。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，且論治次第井然，故收全功。
（三）肝郁脾虛，濕毒蘊(yùn)結(jié)案（月經(jīng)過多）
崔某，女，36歲。2013年8月23日初診。
主訴：月經(jīng)量多半年余。
病史：12歲初潮，既往月經(jīng)3～5/26～29天。半年來，每次月經(jīng)均延期3～7天，經(jīng)行約10天，經(jīng)量多而色偏黯。就診時(shí)正值經(jīng)期第3天，小腹脹痛，腰骶酸痛，口苦咽干，形體豐腴，顏面油垢，有散在綠豆樣大小的癤腫，色黯紅，善急易怒，納可，小便短黃，大便稍干，帶下有黏絲，舌體胖，舌質(zhì)淡，邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：月經(jīng)過多。證屬肝郁脾虛，濕毒蘊(yùn)結(jié)胞脈。治當(dāng)疏肝健脾，清化濕毒。予逍遙散改湯合五味消毒飲加減。
處方：柴胡12g，白芍12g，郁金12g，當(dāng)歸15g，茯苓20g，炒白術(shù)15g，黨參25g，野菊花15g，蒲公英30g，紫花地丁20g，土茯苓30g，枳殼12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其調(diào)暢情志，避肥甘厚味。
二診：上方服至3劑時(shí)，經(jīng)量明顯減少，服至5劑時(shí)經(jīng)凈，月經(jīng)色稍黯。服至12劑時(shí)小腹脹痛，腰骶酸痛消失，口苦咽干，顏面油垢及癤腫明顯好轉(zhuǎn)。遂于上方減野菊花、紫花地丁，繼續(xù)服用。
三診：守方服至15劑，經(jīng)至如常。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：本案月經(jīng)量多達(dá)半年之久，若套用“固沖湯”或“固經(jīng)丸”等固崩扶正之劑治之，循規(guī)蹈矩，則難以取效。韋師精于辨證，認(rèn)為本案病機(jī)為肝郁脾虛，濕毒蘊(yùn)結(jié)，損傷胞脈。故予逍遙散配郁金，以疏肝理氣，健脾燥濕；用五味消毒飲之蒲公英清熱解毒，兼能瀉下焦之濕熱，其與紫花地丁相配，善清血分之熱結(jié)；野菊花入肝經(jīng)，專清肝膽之熱毒。三藥有清熱解毒之功，而無苦寒直折，凝滯血脈之弊。土茯苓“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”（《本草正義》）。如此配伍，則氣血同清，中、下焦并治，兼能利濕泄?jié)帷１景鸽m有月經(jīng)色偏黯，癤腫色黯紅等瘀象，但其病機(jī)關(guān)鍵系濕毒蘊(yùn)結(jié)胞脈，俾濕毒除則氣血暢，故韋師強(qiáng)調(diào)，治療月經(jīng)過多若非瘀血所致，不可貿(mào)然用化瘀止血法，以免加重出血。
（四）氣滯血瘀，痰阻胞宮案（痛經(jīng)）
張某，女，18歲。2012年11月8日初診。
主訴：痛經(jīng)5年。
病史：12歲初潮，既往月經(jīng)4～6/26～30天。自述于5年前即出現(xiàn)痛經(jīng)，雖經(jīng)中西藥治療，未獲顯效，有時(shí)須注射“止痛針”方安?？淘\：月經(jīng)來潮1天，小腹疼痛難忍，經(jīng)行不暢，色黯，血塊較多，塊出痛減，伴胸脅及乳房脹痛，形體略胖，時(shí)感頭暈沉，納可，大、小便調(diào)，性情易急躁，嗜好肥甘厚味，舌質(zhì)淡略黯，有瘀點(diǎn)，苔薄白膩，脈弦。診斷：痛經(jīng)。證屬肝氣郁滯，痰瘀互結(jié)，沖任不調(diào)。治宜疏肝理氣，活血化瘀，佐以燥濕化痰。予二陳月舒笑痛方加減。
處方：香附12g，延胡索12g，制沒藥12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，生蒲黃（包煎）12g，五靈脂（包煎）l2g，清半夏12g，陳皮12g，茯苓15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。囑其飲食宜清淡，并調(diào)暢情志。
二診：服上方5劑，小腹疼痛消失，經(jīng)行較暢。上方減制沒藥、生蒲黃、五靈脂，加白術(shù)12g，白芍12g，以增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之效。此方服至下次經(jīng)期前5天，開始服首診方，服至經(jīng)凈。
三診：此次月經(jīng)如期來潮，疼痛未作，經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)均正常。隨訪半年，月經(jīng)均應(yīng)期而至，無不適。
按：痛經(jīng)系周期性發(fā)作疾病，“凡經(jīng)來腹痛，腹痛經(jīng)后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝，氣滯腹脹血滯痛”（《醫(yī)宗金鑒》）。因此，治療痛經(jīng)要順應(yīng)胞宮的充盈或虧虛，因時(shí)而治，“痛”時(shí)治標(biāo)，“不痛”時(shí)治本。本案屬肝氣郁滯，痰瘀互結(jié)，沖任不調(diào)所致，月經(jīng)期尤其要注意調(diào)理沖任氣血。調(diào)氣重在疏肝，使氣順血和，沖任通暢，其痛自止。月舒笑痛方系韋師治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)方，該方合二陳湯即為二陳月舒笑痛方。因本案無腎虛寒凝之象，故減肉桂、小茴香、白果之益腎祛寒。方中香附疏肝理氣，尤善行下焦氣滯，調(diào)血中之氣，為調(diào)經(jīng)止痛之妙品；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，而川芎為“血中之氣藥”，辛溫走竄，功擅行氣活血止痛，以增強(qiáng)活血止痛之功；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索活血化瘀，通經(jīng)止痛。方中對活血化瘀藥的運(yùn)用，以川芎、延胡索等功善活血，尤擅止痛者為首選。同時(shí)，此兩味藥，既有活血之功，又有行氣之效，故為理氣活血，調(diào)經(jīng)止痛的必用之品。輔以二陳湯燥濕運(yùn)脾，兼能理氣，即《丹溪心法》所云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！北痉剿幒喍Ш?，俾氣行痰化，沖任、胞宮氣血調(diào)和，而疼痛自愈。
（五）脾腎陽虛，濕瘀互結(jié)案（閉經(jīng)）
蔡某，女，38歲。2014年4月25日初診。
主訴：停經(jīng)5月。
病史：14歲初潮，月經(jīng)3～5/27～29天。平素飲食不節(jié)，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，月經(jīng)2～3月1行，經(jīng)行2～4天，未曾治療。近5月來月經(jīng)未行，經(jīng)用西藥治療，未獲顯效?？淘\：小腹寒冷，帶下清稀量多，腰膝酸軟，倦怠乏力，素體瘦弱，脘悶納差，大便溏薄，夜尿稍頻，舌質(zhì)黯淡，有瘀斑，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)無力。診斷：原發(fā)性閉經(jīng)。證屬脾腎陽虛，濕瘀互結(jié)，沖任不調(diào)。治當(dāng)本虛與標(biāo)實(shí)兼顧，溫腎健脾與燥濕化濁、活血通經(jīng)法并投。予右歸丸合當(dāng)歸芍藥散改湯加減。
處方：制附子（先煎）12g，鹿角膠（烊化）12g，炮姜12g，熟地黃12g，山茱萸12g，山藥20g，菟絲子25g，仙靈脾15g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，陳皮15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，桃仁12g，紅花12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其節(jié)飲食，注意保暖。
二診：服上方30劑，小腹寒冷，帶下清稀量多，腰膝酸軟，倦怠乏力皆減輕，飲食增加，大便仍溏，脈、舌象同前。上方減制附子，加炒蒼術(shù)15g，炒薏苡仁30g，再投。
三診：服上方23劑，諸癥基本消失，經(jīng)水始行，行經(jīng)3天，量少色黯，血塊少許。遂改服成藥右歸丸，以鞏固療效。治療27天后，諸癥消失，經(jīng)水再潮如常。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：本案患者月經(jīng)14歲初潮，素體瘦弱，顯屬先天稟賦不足，加之平素飲食不節(jié)，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，脾腎陽氣漸衰，陽虛則水津不布，血行遲滯，以致濕聚成痰，寒凝血瘀，濕瘀互結(jié)，阻滯胞脈，發(fā)為閉經(jīng)之患。誠如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所云：“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門?！敝我藴匮a(bǔ)脾腎以治其本，燥濕化痰、活血化瘀并用以治其標(biāo)。方中以附子、鹿角膠、菟絲子、仙靈脾、炮姜溫腎暖脾，袪寒除濕；熟地黃、山茱萸、山藥滋陰益腎，于陰中求陽，并防諸溫?zé)崴帗p陰之弊；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花，活血祛瘀通經(jīng)而不耗傷陰血；白術(shù)、茯苓、陳皮，益氣健脾，燥濕化痰。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本并重，使陽復(fù)寒散，濕濁得化，胞脈通暢而獲愈。（劉愛軍等）
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