（一）思維溯源
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即認(rèn)為腹痛由于寒或熱邪客于腸胃所致。東漢·張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》詳論其病因、病機(jī)、治法，謂“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去”；“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”。亦創(chuàng)制了治“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”之附子粳米湯，“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”之大建中湯等有效方劑。金· 李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》明確提出了“痛則不通”之病機(jī)，以及“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”之治療大法。有關(guān)泄瀉的記載，歷代醫(yī)籍多認(rèn)為其發(fā)病與風(fēng)、寒、熱、濕邪以及飲食、起居、情志失宜等密切相關(guān)，病位在脾、胃和大腸、小腸。東漢·張仲景將泄瀉、痢疾統(tǒng)稱為下利，《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》又分為虛寒、實(shí)熱積滯、濕阻氣滯等證候，為后世奠定了泄瀉的辨證論治基礎(chǔ)?！夺t(yī)宗必讀》提出了淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等治法，對(duì)后世影響很大。與便秘相關(guān)的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“后不利”“大便難”等，與脾胃受寒、腸中有熱和腎病有關(guān)。《傷寒論》稱之為“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”“閉”“脾約”“不大便”及“燥屎”等，病機(jī)關(guān)鍵為寒、熱、虛、實(shí)，并創(chuàng)制了養(yǎng)陰潤(rùn)下之麻子仁丸，理氣通下之厚樸三物湯，以及蜜煎導(dǎo)諸法，對(duì)臨床論治本病頗多啟發(fā)。《景岳全書·秘結(jié)》云：“秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風(fēng)秘、熱秘、寒秘、濕秘等說，而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)之說，此其立名太煩，又無確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也，不知此證之當(dāng)辨者惟二，則云陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)而盡之矣?！彼摾矸ㄝ^為簡(jiǎn)明，對(duì)臨床有一定的參考價(jià)值。
（二）理法精要
腸易激綜合征的病因雖可涉及外感、內(nèi)傷等方面，但情志失調(diào)是引起本病的重要因素。情志不遂，則肝失調(diào)達(dá)，乘侮脾土，致大腸傳導(dǎo)失常，而發(fā)生腹痛、泄瀉。即《醫(yī)方考》所說：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”脾虛濕勝乃引發(fā)本病的內(nèi)在因素，若暴飲暴食，飲食停滯，納運(yùn)無力；或過食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄胃腸；或恣食生冷，寒濕內(nèi)停，中陽(yáng)受損；或外感風(fēng)、寒、暑熱、濕邪，均可導(dǎo)致脾虛不能運(yùn)化，小腸的受盛化物和泌別清濁功能失常，氣機(jī)升降失司，或腑氣通降不利，而發(fā)生腹痛、泄瀉或便秘。病變部位在脾胃，由于小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)；腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷，故與肝、腎、大腸、小腸密切相關(guān)。肝郁脾虛，氣滯濕阻，腸失傳化是其基本病機(jī)。腸腑氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，或經(jīng)脈失養(yǎng)，而致腹痛；或脾胃受損，濕困脾土，腸道化物和泌別清濁失司，而致泄瀉；或大腸傳導(dǎo)失常，而致便秘。
韋師認(rèn)為，本病的病機(jī)演變盡管復(fù)雜多變，但其病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。概而言之，實(shí)為食積、氣滯、濕阻等邪氣郁滯，不通則痛，或濕盛傷脾而為泄瀉，或邪氣內(nèi)結(jié)而為便秘；虛為氣血不能溫養(yǎng)而痛，或脾虛健運(yùn)無權(quán)而為泄瀉，或氣血陰陽(yáng)虧虛，大腸傳導(dǎo)失司而為便秘；寒為寒邪凝滯，或中臟虛寒，脈絡(luò)不通或不榮而為腹痛，或使泄瀉加重；熱為肝郁化火，或濕郁化熱，乘脾犯胃，或腑氣阻滯而作痛、瀉或便秘。四者往往相互錯(cuò)雜，或寒熱交錯(cuò)，或虛實(shí)夾雜，或?yàn)樘摵?，或?yàn)閷?shí)熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。若久病不愈，或反復(fù)發(fā)作，脾胃受損，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。若氣滯日久，氣病及血，必見血瘀；瘀血阻滯，可使氣滯加重。本病日久，或病情加重，可以衍生變證，如反復(fù)泄瀉，導(dǎo)致脾虛中氣下陷，可見納呆、小腹墜脹、消瘦，甚至脫肛等癥；若久瀉，脾虛及腎，脾腎陽(yáng)虛，則泄瀉無度，病情趨重。
韋師論治本病，主張分兩期而施，發(fā)作期以氣滯濕阻為主，故治宜理氣祛濕，調(diào)中運(yùn)脾為法。若屬土壅木郁，治當(dāng)扶土抑木，重在健脾。緩解期以脾虛濕盛為主，最當(dāng)健脾益氣，淡滲利濕。如屬脾氣虛弱者，用參苓白術(shù)散以健脾益氣；脾胃虛寒者，用理中湯以溫中健脾；中氣下陷者，用補(bǔ)中益氣湯以升陽(yáng)舉陷；肝氣乘脾者，用痛瀉要方以抑肝扶脾；腎陽(yáng)虛衰者，用四神丸以溫腎健脾；寒濕困脾者，用胃苓湯以燥濕健脾。
本病久延不愈，往往出現(xiàn)虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜、氣滯血瘀等病理變化，故應(yīng)酌情靈活運(yùn)用“通”法，不可一味壅補(bǔ)。若以腹痛為主者，化瘀通絡(luò)、泄熱通腑、行氣導(dǎo)滯等法隨證而施；泄瀉一證，其病位在腸腑，病程日久，脾胃漸虧，腸道傳導(dǎo)失司，易致痰飲濁毒積滯，故可適當(dāng)伍用“通”法。韋獻(xiàn)貴老中醫(yī)提出“腑病多滯多實(shí)，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止”之說，善用“通”法治療實(shí)證久瀉，對(duì)臨床頗多啟發(fā)。運(yùn)用通法治療便秘不是簡(jiǎn)單使用瀉下藥物，應(yīng)在辨證論治原則指導(dǎo)下選用寒下或溫下、潤(rùn)下之法。此外，本病日久不愈多兼血瘀，可酌情使用活血化瘀法。
（三）辨證擷菁
韋師認(rèn)為，腸易激綜合征的辨證應(yīng)著眼于“腹痛”“泄瀉”“便秘”三大主癥，依據(jù)其病史、病程的長(zhǎng)短、證候特點(diǎn)等，以辨別寒熱、虛實(shí)、在氣在血為要。首辨寒熱，遇寒則痛甚，得溫則痛減，大便清稀，或完谷不化者，為寒證；痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，得涼痛減，或伴有便秘，或?yàn)a下急迫，大便色黃褐而臭，肛門灼熱者，為熱證。次辨虛實(shí)，虛者多病勢(shì)纏綿，喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無形，饑時(shí)痛甚，食后痛減，神疲肢冷，大便溏薄，體弱脈虛；實(shí)者痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，得食痛甚，瀉后痛減，體壯脈盛。三辨在氣在血，一般初病在氣，久病在血。在氣者，多屬氣滯，腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕，疼痛與情志因素密切相關(guān)；在血者，多為血瘀，疼痛部位固定不移，持續(xù)疼痛，刺痛，入夜加重，伴面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑。
二、驗(yàn)案舉隅
（一）肝郁脾虛，濕熱中阻案
李某，女，29歲。2014年5月28日初診。
主訴：大便溏薄伴腹痛反復(fù)發(fā)作2年余。
病史：患慢性泄瀉2年余，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，曾服抗生素治療，療效不佳。刻診：大便溏薄，黏滯不爽，每日4～6次，腹痛腸鳴，腹痛即泄，泄后痛減，每因惱怒或情志抑郁而加重，脘痞納差，噯氣不舒，口干口苦，善急易怒，形體瘦弱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔黃厚膩，脈細(xì)弦稍數(shù)。結(jié)腸鏡檢查：未見異常。大便培養(yǎng)：未見致病細(xì)菌生長(zhǎng)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉。證屬肝氣乘脾，脾虛濕盛，郁而化熱。治宜抑肝扶脾，辛開苦降。方用痛瀉要方合半夏瀉心湯加減。
處方：炒白術(shù)15g，白芍20g，防風(fēng)9g，陳皮12g，黨參20g，清半夏12g，黃連12g，黃芩12g，干姜6g，炒薏苡仁30g，青皮12g，砂仁12g（后下），炙甘草9g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。
二診：服上方7劑，腹痛稍減輕，大便仍稀溏，每日3～4次，口干口苦，舌、脈象同前。上方加車前子（包煎）15g，以增強(qiáng)祛濕止瀉之效。
三診：共服上方15劑，大便轉(zhuǎn)為軟溏，每日2次，腹痛消失。舌質(zhì)淡，苔薄白膩微黃，脈細(xì)稍弦。繼以中成藥參苓白術(shù)散、香連丸善后調(diào)理1月，諸癥悉除。
按：患者大便溏薄伴腹痛反復(fù)發(fā)作2年余，腹痛即泄，每因情志不遂即發(fā)，遷延難愈，顯屬肝氣乘脾，脾虛濕盛所致。大便溏薄，黏滯不爽，苔黃厚膩，脈細(xì)弦稍數(shù)，為濕郁化熱，互結(jié)于中焦之征，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。遵《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨，予以抑肝扶脾、辛開苦降并用之法。痛瀉要方為治療木郁乘土泄瀉之名方，方中白術(shù)健脾益氣，白芍柔肝緩急，兩藥相配，土中瀉木，共奏補(bǔ)脾柔肝之功；防風(fēng)具有升散之性，辛能散肝郁，香能舒脾氣；陳皮苦溫，理氣燥濕，醒脾和胃，加青皮、砂仁以加強(qiáng)疏肝理氣和胃之功，加薏苡仁以助健脾滲濕之效。半夏瀉心湯辛苦并用以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。
（二）脾腎陽(yáng)虛，土壅木郁案
李某，男，42歲。2013年5月22日初診。
主訴：大便溏薄伴脅腹脹痛時(shí)發(fā)時(shí)止5年余。
病史：患者平素喜食生冷，以致大便溏泄，時(shí)發(fā)時(shí)止5年未愈，伴脅腹脹痛，西醫(yī)診斷為腸易激綜合征，給予匹維溴銨、洛派丁胺、阿米替林等西藥治療乏效，改用健脾化濕、和胃止瀉中藥治療，亦無明顯療效。刻診：大便溏薄，量少，每日4～8次，脘腹脹痛連及兩脅，腹痛即泄，每遇天氣寒涼或飲食不慎尤甚，形體消瘦，畏寒肢冷，面色萎黃，體倦乏力，飲食無味，寐少夢(mèng)多。舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)稍弦。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉。證屬脾腎陽(yáng)虛，濕困中焦，土壅木郁。治宜溫補(bǔ)脾腎，扶脾抑肝，滲濕止瀉。方用附子理中湯合痛瀉要方加減。
處方：制附子（先煎）12g，黨參30g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，干姜15g，煨肉豆蔻9g，炒薏苡仁30g，砂仁（后下）12g，陳皮12g，防風(fēng)9g，酒白芍20g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。
二診：服上方10劑，大便溏泄每日減至2～3次，脅腹疼痛明顯改善，畏寒肢冷及食欲均較前好轉(zhuǎn)，仍體倦乏力。效不更方，原方再投。
三診：守方治療月余，諸癥悉除，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：土得木而達(dá)，木賴土培?；颊叽蟊沅缧狗磸?fù)發(fā)作，耗損脾陽(yáng)，日久及腎，溫化水濕失司，濕濁困脾，而致泄瀉遷延難愈。腹痛即泄，脘腹脹痛連及兩脅，為土反侮木、土壅木郁之象。脾腎陽(yáng)虛為其本，濕濁困脾、肝氣偏盛為其標(biāo)，故其治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，而以附子理中湯溫補(bǔ)脾腎治本為主，合痛瀉要方以土中瀉木，補(bǔ)脾柔肝。方中加入煨肉豆蔻，以增強(qiáng)溫中之力，兼有澀腸止泄之能。加薏苡仁助理中湯益氣健脾，滲濕止瀉。全方配伍精當(dāng)，且堅(jiān)持守方守法，而痛、泄皆愈。
（三）脾腎陽(yáng)虛，肝郁化熱案
王某，男，46歲。2013年8月22日初診。
主訴：大便時(shí)溏時(shí)干反復(fù)發(fā)作6年，加重1周。
病史：6年前患大便溏泄，經(jīng)用雙歧桿菌制劑、谷維素、諾氟沙星膠囊等藥物治療，數(shù)日即止，但數(shù)日后大便干結(jié)難解，溏泄與便秘如此交替發(fā)作，曾先后兩次做結(jié)腸鏡檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。1周前因所愿不遂而腹痛、泄瀉加重，改用附子理中丸、逍遙丸等中成藥治療乏效，遂來就診?？淘\：大便溏泄不爽，每日4～6次，夾有黏液，腸鳴轆轆，口干喜冷飲，腹部隱隱作痛，喜溫喜按，形寒肢冷，乏力，形體消瘦，面色萎黃，情志抑郁，心煩易怒，小便黃，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白微黃，脈沉弦細(xì)稍數(shù)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉。證屬脾腎陽(yáng)虛，肝郁化熱，寒熱錯(cuò)雜。治宜溫腎健脾，柔肝清熱。方用烏梅丸加減。
處方：烏梅18g，川椒6g，桂枝12g，細(xì)辛9g，黃柏12g，黃連12g，木香12g，制附子（先煎）12g，干姜10g，當(dāng)歸15g，黨參25g，炒白術(shù)15g，白芍20g，炙甘草9g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
二診：服上方15劑，大便較前成形，每日4次，黏液減少，腸鳴偶作，腹痛稍緩，舌、脈象同前。守方改烏梅為25g，以增強(qiáng)斂陰柔肝止痛之效。
三診：服上方10劑，大便基本成形，每日2次，已無黏液，腹痛若失，口干渴等癥明顯減輕，仍形寒肢冷，乏力。守方改制附片為15g，以增其補(bǔ)火溫土之力。
四診：服上方10劑，大便成形，每日1～2次，形寒肢冷，乏力明顯好轉(zhuǎn)。改為口服烏梅丸成藥1月余，諸癥消失。
按：烏梅丸系仲景本為胃熱腸寒的“蛔厥”而設(shè)，用于治療本病屬脾腎陽(yáng)虛，肝郁化熱，寒熱錯(cuò)雜，遷延難愈者，正為合拍。烏梅丸集酸、辛、苦、甘四味于一方，剛?cè)峒鎮(zhèn)?，借苦味之清，辛藥之散，苦以泄熱，酸以斂陰，辛以通?yáng)，甘以健中，共奏溫腎健脾，分解濕熱之功。其中烏梅大酸入肝，斂肝之體，柔肝之用；附子大辛大熱，與細(xì)辛相須為用，直達(dá)少陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，力宏效捷；桂枝、干姜、川椒相合，藥力直達(dá)脾胃，以溫振脾陽(yáng)；黨參、當(dāng)歸甘溫，補(bǔ)益氣血；黃連、黃柏與干姜、川椒、木香伍用，辛以泄滯，苦以降氣，兩解濕熱。全方寒熱并用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，共奏溫補(bǔ)脾腎，斂陰柔肝，辛開苦降之功。（劉愛軍等）
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