作者簡(jiǎn)介
李致重，主任醫(yī)師,教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆研究生班畢業(yè),至今從事中醫(yī)臨床和中醫(yī)教學(xué)工作已40多年。擅長(zhǎng)以辨證論治的理論與方法治療內(nèi)科、婦科常見病。先后在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院、北京崔月犁傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究中心，從事中醫(yī)藥研究、臨床教學(xué)等工作,是著名的中醫(yī)軟科學(xué)研究專家。發(fā)表學(xué)術(shù)論文160余篇,參與《中醫(yī)沉思錄》的出版工作,著有《中醫(yī)復(fù)興論》等書。
●提起經(jīng)典里的章、節(jié)、段、句，就好像從己口中講出自己心里話一樣流利、自然。這一目標(biāo)，應(yīng)該在中醫(yī)教育的本科階段完成。經(jīng)過如此的“猛火煮”以后，在臨床中消化吸收，在成長(zhǎng)中拓寬視野 ，補(bǔ)充新知就比較方便了。這一中醫(yī)教育之路，值得我們研究。
●文字是傳承知識(shí)的工具，知識(shí)因文字而廣為傳播。疏遠(yuǎn)了原來的承載知識(shí)的文字語(yǔ)言環(huán)境、氛圍，拘泥于初期的淺薄理解，忽視了文字在歷史演進(jìn)過程中的不斷變遷，固有的知識(shí)、學(xué)問則可能籠罩在失真的危險(xiǎn)之中。許多名老中醫(yī)讀經(jīng)典的體會(huì)是，青年時(shí)期多讀一些注家，中年以后只讀經(jīng)典原著。 ●藥物的功效與使用規(guī)律，必須從方劑配伍上來體會(huì)、來理解，要熟練地掌握好那些運(yùn)用最廣泛、加減變化最靈活的臨床基本方劑；按照張仲景的藥物用量，符合病機(jī)與配伍要求的用量，才是真正的常用量，當(dāng)今《中藥講義》里所寫的常用量，反而是一種模糊定量。
熟讀經(jīng)典，是每一位臨床中醫(yī)工作者入門的基本功。這里僅就《傷寒雜病論》一書，談一些學(xué)習(xí)的方法與體會(huì)。
猛火煮——使其言如出于吾之口
第一次讀經(jīng)典醫(yī)著的時(shí)候，要集中時(shí)間，集中精力，熟讀牢記。其目的，是要狠抓“三個(gè)基本”，即理解經(jīng)典的基本概念，牢記經(jīng)典的基本內(nèi)容，初步形成符合中醫(yī)原創(chuàng)特色的基本思維方式。這三個(gè)基本是相互聯(lián)系的,也是步步深入的。
什么叫“猛火煮”？是指第一次讀經(jīng)典醫(yī)著的時(shí)候，就像大火煮生米一樣，集中時(shí)間，集中精力，一次煮透，熟讀牢記，不留夾生飯。借用朱熹治學(xué)的要求，就是要達(dá)到“使其言如出于吾之口”。提起經(jīng)典里的章、節(jié)、段、句，就好像從己口中講出自己心里話一樣流利、自然。這一目標(biāo)，應(yīng)該在中醫(yī)教育的本科階段完成。即使要補(bǔ)課，做到“使其言如出于吾之口”，也必須趁著記憶力強(qiáng)的年輕時(shí)候，抓緊時(shí)機(jī)“猛火煮”。
“猛火煮”的目的，是要狠抓“三個(gè)基本”。這就是：理解經(jīng)典的基本概念，牢記經(jīng)典的基本內(nèi)容，初步形成符合中醫(yī)原創(chuàng)特色的基本思維方式。這三個(gè)基本是相互聯(lián)系的,也是步步深入的。當(dāng)理解基本概念，牢記基本內(nèi)容的時(shí)候，頭腦里已經(jīng)大體構(gòu)成了中醫(yī)特色的基本思維方式。所以在中醫(yī)本科學(xué)習(xí)階段，必須在這“三個(gè)基本”上下大功夫。以此為基礎(chǔ)，往后即使再學(xué)點(diǎn)西醫(yī)的常識(shí)，也會(huì)清醒地認(rèn)識(shí)到西醫(yī)與中醫(yī)在基本理論上的本質(zhì)區(qū)別，不致于陷入“中醫(yī)西化”的誤區(qū)了。
筆者是從“師帶徒”的途徑走進(jìn)中醫(yī)學(xué)殿堂的。讀研究生之前，沒有上過中醫(yī)藥大學(xué)。在“師帶徒”之初，先用了一年半的時(shí)間熟背中醫(yī)入門的基礎(chǔ)讀本，比如《藥性四百味歌括》、《藥性賦》、《針灸經(jīng)穴分寸歌》、《經(jīng)絡(luò)循行路線歌》、《瀕湖脈學(xué)》以及《四言舉要》、《湯頭歌訣》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》等。一年半之后開始背經(jīng)典醫(yī)著，主要有李士材的《內(nèi)經(jīng)知要》，張仲景《傷寒論》、《金匱要略》的全部，葉天士的《外感溫?zé)崞泛蛥蔷贤ǖ摹稖夭l辨》。那時(shí)候老師診務(wù)繁忙，沒有機(jī)會(huì)逐條進(jìn)行講解，讓我們結(jié)合參考書自學(xué)、自背。比如學(xué)《傷寒論》的參考書有成無(wú)己的《注解傷寒論》，尤在涇的《傷寒貫珠集》，柯琴的《傷寒來蘇集》，當(dāng)時(shí)南京中醫(yī)學(xué)院出版的《傷寒論譯釋》以及第二版《傷寒論講義》。在大體了解經(jīng)典文意的前提下，要求學(xué)生逐條熟讀熟記。用老師的話講：“必須在嘴皮子上練好機(jī)械功，張口成誦?！笨己藭r(shí)，老師要求我們把《傷寒論》手抄本放在他面前，他半閉著眼睛聽我們背誦，從第一條背到三百九十七條。中間遇到不熟練處，他的提示不超過三處，三處提示之后再遇到不熟練處，就得從頭再讀、再記、再背，然后再考核驗(yàn)收。當(dāng)年我從頭背一遍《傷寒論》用一個(gè)半小時(shí)；《金匱要略》1小時(shí)10分鐘，快的時(shí)候1小時(shí)5分；《外感溫?zé)崞肥?9分鐘到20分鐘；《溫病條辨》是55分鐘。
我這一生最大的幸運(yùn)是遇到了柴浩然老師。經(jīng)歷了那一階段的學(xué)習(xí)之后，在上述課目上基本上做到了“使其言如出于吾之口”。這為后來的繼續(xù)深造和一生從事中醫(yī)臨床與研究，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。經(jīng)歷了“猛火煮”這一階段，之后，往后進(jìn)一步學(xué)習(xí)、消化、研究、使用起來，就非常方便，非常容易了。
在學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)，熟讀中醫(yī)經(jīng)典中，有一條刻骨銘心的體會(huì)，即切忌“夾生飯”。人在20歲左右，25歲之前，是大腦的機(jī)械性記憶能力最強(qiáng)的時(shí)候。這一階段記熟了的東西，以后不容易忘掉。這一階段一旦形成了記憶不準(zhǔn)的“夾生飯”，往往一輩子都處于似是而非、似懂非懂的狀態(tài)之中。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》接近20萬(wàn)字，《傷寒論》、《金匱要略》也就四五萬(wàn)字，真正下定決心去熟背，其實(shí)并不難。過去中國(guó)的讀書人，少年時(shí)候讀《幼學(xué)瓊林》、《三字經(jīng)》、《百家姓》、《弟子規(guī)》、《千字文》等，青年的時(shí)候讀《四書五經(jīng)》。一輩子做人、做事，受用無(wú)窮。接下去再拓寬學(xué)習(xí)研究，便會(huì)基礎(chǔ)牢固，觸類旁通。當(dāng)年接受“師帶徒”教育方式，也是這樣。先背中醫(yī)通識(shí)課目，再背中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)著。經(jīng)過如此的“猛火煮”以后，在臨床中消化吸收，在成長(zhǎng)中拓寬視野，補(bǔ)充新知就比較方便了。這一中醫(yī)教育之路，值得我們今天反思、研究。
中醫(yī)大專院校要求學(xué)生學(xué)習(xí)外語(yǔ)，我看熟讀中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)著可能比學(xué)習(xí)外語(yǔ)更容易一些。當(dāng)年作為中醫(yī)教育史上的第一屆研究生，學(xué)校鼓勵(lì)我們選修外語(yǔ)，我固執(zhí)地放棄了。那時(shí)的想法很簡(jiǎn)單，我們這批研究生是在中醫(yī)后繼乏人的社會(huì)呼聲中入學(xué)的，所以自己覺得把古漢語(yǔ)學(xué)好，把中醫(yī)學(xué)透是我們首要的任務(wù)。今天想起來，我仍然對(duì)當(dāng)年的選擇感到欣慰。
慢火燉——使其意如出于吾之心
在“猛火煮”之后，仔細(xì)深入地品味經(jīng)典的原意，在精思中全面消化吸收。是中醫(yī)碩士或者博士教育的重點(diǎn)，或者一個(gè)人通過中醫(yī)持續(xù)教育、終身教育，在長(zhǎng)期努力、不斷加深對(duì)經(jīng)典理解上的主要任務(wù)。其目的在于“一個(gè)確立、兩個(gè)掌握”，即確立臨床辨證論治的思維方式，掌握經(jīng)典醫(yī)著的用方、用藥規(guī)律。
“慢火燉”的意思是，在“猛火煮”之后還需要很長(zhǎng)一段時(shí)間，仔細(xì)深入地品味經(jīng)典的原意，在精思中全面消化吸收。還借用朱熹的話來講，“慢火燉”的目標(biāo)是，使其意如出于吾之心，亦即完全徹底地匯通經(jīng)典醫(yī)著之奧意。
“慢火燉”是中醫(yī)碩士或者博士教育的重點(diǎn)，或者一個(gè)人通過中醫(yī)持續(xù)教育、終身教育，在長(zhǎng)期努力，不斷加深對(duì)經(jīng)典理解上的主要任務(wù)。其目的在于一個(gè)確立、兩個(gè)掌握。一個(gè)確立是:確立臨床辨證論治的思維方式。兩個(gè)掌握是：掌握經(jīng)典醫(yī)著的用方規(guī)律，掌握經(jīng)典醫(yī)著的用藥規(guī)律。
得意而忘言的啟示
莊子講到“得意而忘言”時(shí)，有這樣一段話：“蹄者所以在兔，得兔而忘蹄；筌者所以在魚，得魚而忘筌；言者所以在意，得意而忘言”。意思是，騎著馬追兔子，得到了兔子卻忘記了馬；筌是用來捕魚的工具，捕到了魚卻丟掉了工具。莊子這里的重點(diǎn)，在于強(qiáng)調(diào)得意而忘言，即針對(duì)表達(dá)知識(shí)的名實(shí)關(guān)系講的。文字是名，知識(shí)是實(shí)；文字是傳承知識(shí)的工具，知識(shí)因文字而廣為傳播。疏遠(yuǎn)了原來的承載知識(shí)的文字語(yǔ)言環(huán)境、氛圍，拘泥于初期的淺薄理解，忽視了文字在歷史演進(jìn)過程中的不斷變遷，固有的知識(shí)、學(xué)問則可能籠罩在失真的危險(xiǎn)之中。比如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的語(yǔ)言是最精粹的古代文言，因?yàn)楹笫牢淖终Z(yǔ)言的不斷變遷，則需要后世為其做注釋或白話翻譯。近代在經(jīng)典醫(yī)著的白話翻譯和外文翻譯中，辭不達(dá)意，似是而非的問題十分普遍。這其實(shí)都是得意而忘言的現(xiàn)象。記得20世紀(jì)80年代我在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)工作期間，曾向許多中醫(yī)名老專家討論、請(qǐng)教讀經(jīng)典的問題。近乎一致的觀點(diǎn)是：青年時(shí)期多讀一些注家，中年以后只讀經(jīng)典原著。青年時(shí)期入門未久，需要泛觀博覽，由淺入深；中年時(shí)期根基已固，思維精深，所以只讀原著，自可準(zhǔn)確、深刻、全面地領(lǐng)會(huì)經(jīng)典醫(yī)著深邃的原意。其中所蘊(yùn)藏的憂心，也是莊子的“得意而忘言”。
“得意而忘言”，幾乎是中國(guó)傳統(tǒng)文化傳承中的一種通病。它不僅指文字語(yǔ)言方面，更主要的在于醫(yī)學(xué)概念與內(nèi)容方面。把秦漢時(shí)期的文字語(yǔ)言所承載的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，用現(xiàn)代文字語(yǔ)言的形式和習(xí)慣直接表達(dá)，是一件十分嚴(yán)肅，十分困難的事情。其嚴(yán)肅與困難的程度，甚至不亞于外文的翻譯。1985年我在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)工作期間，親自經(jīng)手向上級(jí)主管部門申請(qǐng)創(chuàng)辦兩種學(xué)術(shù)期刊。一為《中醫(yī)學(xué)》，屬于高級(jí)學(xué)術(shù)理論類期刊；一為《學(xué)中醫(yī)》，屬于科學(xué)普及類期刊。1986年正式創(chuàng)刊時(shí)，《中醫(yī)學(xué)》更名為《中國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)》，《學(xué)中醫(yī)》至今沒有問世。原因是《學(xué)中醫(yī)》屬于“科普”類的期刊，其中的文章必須經(jīng)得起兩次翻譯的嚴(yán)格檢驗(yàn)：一是把中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)著的原意翻譯為現(xiàn)代文字語(yǔ)言，二是把現(xiàn)代文字語(yǔ)言表達(dá)的中醫(yī)學(xué)道理翻譯為大眾化的通俗語(yǔ)言。經(jīng)過兩次翻譯的科普作品則可能成為“自以為得意，其實(shí)已忘言，結(jié)果是言意兩失、非驢非馬的第三種怪物”。因此在中醫(yī)的研究生教育中，引導(dǎo)學(xué)生沖出“得意而忘言”的雙重迷霧，原汁原味地理解中醫(yī)經(jīng)典的含義，是這一階段學(xué)習(xí)研究中必須注意的一今重要問題。
關(guān)于類證分析
類證分析，即關(guān)于同類證候相互關(guān)系的臨床研究。這里的同類證候,指的是臨床表現(xiàn)相似或先后相關(guān)的證候。因?yàn)樽C候是病機(jī)在感性認(rèn)識(shí)上的表現(xiàn)，病機(jī)是證候本質(zhì)的理性概括。因此對(duì)于相似證候以及證候的變化進(jìn)行綜合性分析比較，有利于深入、細(xì)致地揭示疾病病機(jī)演變的軌跡。1978年在研究生學(xué)習(xí)過程中，劉渡舟老師指導(dǎo)我們做了一次非常有意義的類證分析。仿照《傷寒明理論》的做法，對(duì)《金匱要略》和《傷寒論》里的證候進(jìn)行歸納、分類。比如頭痛，把所有提到頭痛，或者隱含了頭痛的條文都提出來，放在桌面上一條一條地進(jìn)行比較，分析不同條文中證候的特點(diǎn)，比較不同病機(jī)里證候變化的關(guān)系。在分析比較過程中，使得我們對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》證候的表現(xiàn)和演變，有了比較深入細(xì)致的認(rèn)識(shí)。
后在《傷寒論》、《金匱要略》的教學(xué)中，我要求學(xué)生就《傷寒論》、《金匱要略》分別做出兩套卡片來。這里以《傷寒論》為例，一套是把《傷寒論》的397條寫成397張卡片，一套是把《傷寒論》的113方做成另一套卡片。在做類證分析時(shí)，把與其一證候相似或者前后相關(guān)的卡片，統(tǒng)統(tǒng)抽調(diào)出來，放在平臺(tái)上進(jìn)行比較、研究。比如說發(fā)熱，把與發(fā)熱相關(guān)的惡寒發(fā)熱，往來寒熱，蒸蒸發(fā)熱，不惡寒而惡熱等等相關(guān)的卡片，全部抽調(diào)出來放在桌面上進(jìn)行分析比較。這時(shí)候，《傷寒論》六經(jīng)病傳變中關(guān)于熱和寒的變化軌跡，一下子都看清楚了。
做類證分析的目的，在于全面確立起辨證論治的思維方式。其實(shí)在臨床上，每一位中醫(yī)每天都在不斷地做類證分析，只是我們把它稱之為辨證而已。如果在學(xué)校讀經(jīng)典的時(shí)候下了這一番功夫，臨床上的類證分析就要方便、自然、靈活得多?？梢?，在學(xué)生學(xué)校讀經(jīng)典的時(shí)候便學(xué)會(huì)了類證分析，這是提高中醫(yī)臨床醫(yī)生辨證論治水平的最佳時(shí)期與最佳選擇。
關(guān)于類方的分析與研究
類方，是大體屬于同一類的方劑。也就是藥物組成相近、臨床功效相似的那一些方劑。把同一類方劑放在一起做比較、分析、研究，是方劑學(xué)習(xí)中非常簡(jiǎn)單、有效的學(xué)習(xí)辦法。把《傷寒論》的113方，做類方分析。全部《傷寒論》的方劑，除了極少數(shù)外，需要做類方分析的，大體是麻黃湯類、桂枝湯類、越婢湯類、葛根湯類、青龍湯類、柴胡湯類、瀉心類、白虎湯類、承氣湯類、理中湯類、四逆湯類，計(jì)11類。這時(shí)候仍然使用前面兩套卡片，將同一類方劑放在一起比較、分析、研究。這對(duì)于訓(xùn)練和把握病機(jī)、治則、選方、用藥的內(nèi)在聯(lián)系，尤其對(duì)于學(xué)習(xí)遣方用藥的規(guī)矩和技巧，是非常有意義的。
以越婢湯的類方為例:《傷寒論》在太陽(yáng)病篇里講的桂枝二越婢一湯之前，并沒有把越婢湯提到突出的位置上來。太陽(yáng)病篇的“太陽(yáng)溫病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”一條，按其病機(jī)特點(diǎn)，就應(yīng)該選用越婢湯為主方。聯(lián)系到《金匱要略》里的越婢加半夏湯、越婢加術(shù)湯等，也證明這一判斷是正確的。因?yàn)閺堉倬霸谥委熜l(wèi)氣郁閉、熱郁于內(nèi)時(shí)，在治療衛(wèi)氣郁閉、水氣郁于內(nèi)時(shí)，都用了以辛涼解表為主的越婢湯類方。越婢湯類方最突出的一點(diǎn)是麻黃和石膏的配伍。由此進(jìn)一步聯(lián)系到溫病的辛涼解表劑，不難看出張仲景的越婢湯、麻杏石甘湯，與《溫病條辨》里的桑菊飲、銀翹散以及辛涼重劑的白虎湯，其中都貫穿著“辛涼”這樣一條共同的配伍原則。所以越婢湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、銀翹散乃至白虎湯，雖然選藥不同，但是治則原則完全相同，都屬于辛涼解表的同一類方劑。
如此比較、分析、研究之后，自然會(huì)進(jìn)一步看到以下四條比《傷寒論》類方分析更為重要的學(xué)術(shù)意義：其一，越婢湯是《傷寒論》太陽(yáng)篇中風(fēng)、傷寒、溫病三大表證里，治療太陽(yáng)病溫病的正宗方劑。其二，越婢湯、越婢加?xùn)X湯、越婢加半夏湯，三方對(duì)應(yīng)的病機(jī)均為衛(wèi)氣郁閉。這是以開腠發(fā)汗、宣通衛(wèi)氣為主，在治療熱郁于內(nèi)和濕郁于內(nèi)兩種不同疾病中的靈活運(yùn)用，也是中醫(yī)異病同治優(yōu)勢(shì)在《傷寒雜病論》的突出體現(xiàn)。其三，越婢湯、銀翹散、桑菊飲三方，藥物組成相去甚遠(yuǎn)，治療范圍與病機(jī)的針對(duì)性卻十分近似。所以此三方的配伍原則，彼此相通，均為辛涼解表同一類方劑。其四，“傷寒”與“溫病”兩派之間，長(zhǎng)期以來毫無(wú)意義的“寒溫對(duì)立”之爭(zhēng)，由此露出了真象——從類方分析、治則分析上，已經(jīng)初步看出傷寒與溫病兩者，在病機(jī)理論上的同一性了。
對(duì)于《傷寒論》的承氣湯類方，我們這里也做一分析。《傷寒論》的承氣湯類方，主要指大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯這三條方劑。這一類方分析，需要考慮的是，為什么三方在藥物上有所加減，在劑量上有所變化，這三方所針對(duì)的病機(jī)與治療原則便明顯不同了呢？另外，由張仲景《傷寒論》的“三承氣湯”，延伸到吳鞠通《溫病條辨》里提到的“陽(yáng)明溫病，下之不通，其證有五”那一段文字中所提及的“五加減承氣湯”。當(dāng)把這八個(gè)承氣方聯(lián)系起來分析時(shí)，就會(huì)明顯地看到以張仲景的三個(gè)承氣方為基礎(chǔ)，演變成《溫病條辨》里的“五承氣湯”，其方劑組成更合理、藥物配合更靈活。因而更增進(jìn)了《傷寒論》與《溫病條辨》在理論體系上一致性的認(rèn)識(shí)。
做類方分析的目的，在于熟練地掌握好臨床看家基本方劑。所謂臨床看家基本方劑，就是那些運(yùn)用最廣泛、理解最深刻、加減變化最靈活的臨床基本方劑。上述類方分析中，《傷寒論》的113方，核心是11個(gè)基礎(chǔ)方劑。將這11個(gè)基礎(chǔ)方劑的加減變化規(guī)律搞明白之后，一本《傷寒論》的選方用藥規(guī)律，大體就掌握了。從此舉一反三，可以從中悟出一條讀方劑學(xué)專著的方法來。
歷代醫(yī)家留下的方劑學(xué)專著很多，動(dòng)輒數(shù)千、數(shù)萬(wàn)，全部匯集起來，誠(chéng)可謂多不勝數(shù)。如果以類方分析的方法來讀方劑學(xué)專著，把方劑內(nèi)在的變化法度和規(guī)律搞清楚、弄明白，數(shù)千、數(shù)萬(wàn)條方劑在我們手中就會(huì)濃縮為數(shù)十條臨床看家基本方劑，從此也就掌握了方劑加減變化的原則和規(guī)律。于是在中醫(yī)臨床上，自己就可以根據(jù)實(shí)際病情，組成比方書中更具體、更準(zhǔn)確的有效方劑來。這豈不事半功倍了嘛！如果一個(gè)人不在經(jīng)典上下功夫，而是從學(xué)習(xí)方劑學(xué)開始，一頭鉆進(jìn)歷代方劑專著的注釋大海之中，恐怕歷代再好的方劑，將永遠(yuǎn)不會(huì)成為自己手里看家的基本方劑。
用藥規(guī)律與特點(diǎn)的分析研究
《傷寒論》里的桂枝使用得最多，見于三十余方之中。在三十余個(gè)不同的方劑里，桂枝的配伍形式與原則是什么？桂枝在每個(gè)方劑里解決什么問題？發(fā)揮什么作用？這類問題是需要認(rèn)真對(duì)待的。
首先，藥物的功效在四氣、五味。四氣不是由外表感覺而來，五味不是嘴巴品嘗的結(jié)果，而是在臨床功效、歸經(jīng)的前提下，總結(jié)確定的。所以我們說，功效在性味。
另外，中藥的功效在配伍中。比如《傷寒論》里，麻黃和桂枝相配伍，可以開腠發(fā)汗；麻黃和杏仁相配伍，可以宣肺平喘；麻黃和蒼術(shù)或者白術(shù)相配伍，可以發(fā)散表濕；麻黃和石膏相配伍，可以發(fā)越郁陽(yáng)，對(duì)于外寒內(nèi)熱這一病機(jī)是最恰當(dāng)?shù)囊环N配伍。人們習(xí)慣上講的“用藥如用兵”，其實(shí)是“用方如用兵”。方劑的奧妙處，是藥物之間的相互配伍；君、臣、佐、使的嚴(yán)格配伍，是服從于治療原則的；所以藥物的療效，首先是配伍前提下的體現(xiàn)。這些基本理論，在經(jīng)典中體現(xiàn)得最突出。所以藥物的功效與使用規(guī)律，必須以方劑配伍上來體會(huì)、來理解。
還有，《傷寒論》和《金匱要略》里符合病機(jī)和配伍要求的那些藥物的用量，更需要我們留意。藥物用量是根據(jù)病情的輕重、標(biāo)本、緩急而確定的，也是具體病機(jī)演變情況下的需要。在長(zhǎng)期的教學(xué)與臨床中我一直強(qiáng)調(diào)，必須重視研究經(jīng)典，特別是對(duì)張仲景《傷寒論》和《金匱要略》藥物用量的研究。否則，你盡管用的是《傷寒論》、《金匱要略》的方劑，臨床療效也不會(huì)好。
比如桂枝這味藥，在《傷寒論》里用量變化所彰顯的張力是非常大的。桂枝用量最大的一個(gè)方是桂枝甘草湯。方中四兩桂枝，二兩甘草，煎好之后，一次頓服。那個(gè)時(shí)候的一兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的15.625克，那四兩就相當(dāng)于現(xiàn)在的60多克。然而在桂枝麻黃各半湯，桂枝二越婢一湯，桂枝二麻黃一湯里，桂枝的量用就小得多?！秱摗返臏珓├锕鹬τ昧孔钚〉囊环剑秦赎幤穆辄S升麻湯。該方用桂枝僅六銖，即四分之一兩，而且煎好之后分3次服完。這就是說，一次服下去的桂枝是二銖，即一兩的十二分之一。把一次服下的桂枝量來比較，張仲景在桂枝甘草湯和麻黃升麻湯里用的桂枝量，相差48倍。于是聯(lián)系到病機(jī)來考量，不難看出這兩個(gè)方劑所對(duì)應(yīng)的臨床病機(jī)之間，差異是多么的大。不言而喻，藥物的用量問題，表明了臨床病機(jī)的巨大差異。因此研究《傷寒論》、《金匱要略》時(shí)，不研究藥物的用量問題，無(wú)疑是嚴(yán)重不足。按照張仲景的藥物用量，符合病機(jī)與配伍要求的用量，才是真正的常用量。當(dāng)今《中藥講義》里所寫的常用量，反而是一種模糊定量。由于沒有清晰地作出病機(jī)分析，沒有深刻研究藥量變化的意義，表面上好像是比較規(guī)范的量，實(shí)質(zhì)上不是臨床治療的真正有效量。希望大家今后在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究、思考這一問題。
一味桂枝，在《傷寒論》里出現(xiàn)于30多首方劑之中。在合理配伍和權(quán)變用量的基礎(chǔ)上，桂枝可以用于溫通經(jīng)脈，用于振奮衛(wèi)氣，用于溫通心陽(yáng)，用于峻補(bǔ)心陽(yáng)，用于溫降沖逆，用于溫陽(yáng)行水，用于溫化寒飲等。這并非桂枝一味藥什么病都可以用，只不過張仲景在靈活配伍與靈活用量上的舉而已。應(yīng)該說，一本《傷寒論》，所用的藥物僅84味，倘若每一味藥物在用量、配伍上都可以像桂枝那樣選藥準(zhǔn)確，用量靈活，那么84味藥物就足以適應(yīng)臨床治療無(wú)窮之變的需要。做不到選藥準(zhǔn)確，用量靈活，即使懷抱著《本草綱目》，也會(huì)感到無(wú)藥可用的。
常常聽到有人說，讀《傷寒論》花了很長(zhǎng)時(shí)間，卻總是讀不透，悟不透。在我看來，關(guān)鍵是讀《傷寒論》的方法要對(duì)頭，要抓住要領(lǐng)。倘若能從這里講的“一個(gè)確立、兩個(gè)把握”上入手，相信就會(huì)收到事半功倍的良好效果。
(本文據(jù)作者在北京中醫(yī)藥大學(xué)的講座整理)
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