·李東垣補(bǔ)土思想的發(fā)展大致可概括為由溫補(bǔ)脾胃發(fā)展到以先天水火為核心的腎命學(xué)說(shuō)，由脾胃為元?dú)庵巨D(zhuǎn)變?yōu)槟I命為生命活動(dòng)的根本，由補(bǔ)中升陽(yáng)發(fā)展到脾胃分治思想以及胃陰學(xué)說(shuō)，最終臻于完善。
李杲（1180—1215），字明之，晚號(hào)東垣老人，師承易水學(xué)派奠基者張?jiān)?，其立足?jīng)典、別有創(chuàng)新，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，提出“脾胃論”“陰火論”，構(gòu)建了以“內(nèi)傷脾胃”學(xué)說(shuō)為主體，以補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣、“甘溫除熱”治法為創(chuàng)新的理論體系。
本文基于多元化視角，探討李東垣補(bǔ)土思想形成的主要原因，回顧其發(fā)展及演變趨勢(shì)，旨在從“本源”上領(lǐng)會(huì)和把握李東垣醫(yī)學(xué)思想的形成及其影響與延續(xù)發(fā)展，為推動(dòng)燕趙醫(yī)學(xué)的深入研究提供啟示及借鑒。
形成的背景
自然氣候的影響
醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想與臨床實(shí)踐是中醫(yī)文化中的一筆寶貴財(cái)富，也是中醫(yī)傳承的重要對(duì)象。但是，醫(yī)家思想的產(chǎn)生、發(fā)展有其自然規(guī)律，時(shí)代和環(huán)境等背景因素是其形成的重要影響因素。
六氣大司天變遷，由燥熱轉(zhuǎn)寒濕
六氣大司天理論是明清醫(yī)家以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的運(yùn)氣學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，為探索并解釋疾病特點(diǎn)以及歷史上各家學(xué)說(shuō)紛爭(zhēng)現(xiàn)象的重要周期理論。其中以清代醫(yī)家費(fèi)啟泰、陸懋修為代表，首開(kāi)運(yùn)用大司天理論解釋醫(yī)家學(xué)術(shù)思想形成及用藥特點(diǎn)的先河。他們認(rèn)為六氣大司天理論實(shí)由逐年司天、在泉之氣在時(shí)間尺度上擴(kuò)大60倍而得，每個(gè)甲子的疾病性質(zhì)和醫(yī)家用藥變化可與所值大司天之六氣屬性對(duì)應(yīng)而得到解釋。正如陸懋修所說(shuō)：“古人用寒、用溫，各隨其所值大司天為治?！边@一新說(shuō)為解釋金元時(shí)期醫(yī)家用藥差距、醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的形成以及學(xué)派思想的不同提供了新的研究視角。
由此可以得知，李東垣早年主用清熱解毒的治法，晚年主用甘溫、補(bǔ)益脾胃學(xué)術(shù)思想的轉(zhuǎn)變，也是合于六氣大司天變遷的。首先在李東垣24歲前，運(yùn)值第65甲子，陽(yáng)明燥金司天及少陰君火在泉主令，當(dāng)時(shí)的氣候特點(diǎn)主熱、主燥。所以李東垣在治療濟(jì)源“大頭天行”時(shí)，運(yùn)用清、解、消的治法，制定清熱解毒消腫的普濟(jì)消毒飲，療效顯著，“全活甚眾”。但他24歲后，由第66甲子太陽(yáng)寒水司天及太陰濕土在泉當(dāng)令，尤其在其《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》成書(shū)之時(shí)，他觀察到當(dāng)時(shí)的一年四季中，寒濕之運(yùn)流行，脾胃損傷多見(jiàn)。故在治療上重視以甘溫補(bǔ)益脾胃、升其陽(yáng)氣，并提出“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生也”的觀點(diǎn)，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、沉香溫胃丸等著名方劑。所以從大司天變遷角度來(lái)談，李東垣用藥性味多以辛甘溫類藥物及歸脾、胃經(jīng)的藥物為主，少用寒涼類藥等，其法符合當(dāng)時(shí)的寒濕之運(yùn)。
氣候變化劇烈，災(zāi)疫頻發(fā)
在研究醫(yī)家學(xué)術(shù)思想形成的過(guò)程中，必須對(duì)其生活年代自然背景有所了解，才能夠?qū)ζ鋵W(xué)術(shù)思想的形成得出客觀的結(jié)論。在金元時(shí)期氣候寒暖變化劇烈，而且災(zāi)疫頻發(fā)，竺可楨指出：“歷史上有兩個(gè)階段，即宋金元時(shí)期和明清時(shí)期的氣候寒暖變化要比其他時(shí)期高?！?2世紀(jì)是中國(guó)近代歷史上最寒冷的一個(gè)時(shí)期，直到13世紀(jì)初中期才轉(zhuǎn)為溫暖，并且13世紀(jì)的溫暖期時(shí)間短暫，不久迎來(lái)寒冷期。非但如此，據(jù)統(tǒng)計(jì)在金朝的120余年的時(shí)間里，自然災(zāi)害主要有水、旱、風(fēng)、雨、霜、雪、蝗蟲(chóng)、地震等，共發(fā)生266次。而大災(zāi)之后必有大疫，宋元時(shí)期疫病流行就有106次，其中在災(zāi)荒后流行高達(dá)33次。
由于氣候寒暖無(wú)常，時(shí)局災(zāi)亂多發(fā)，這時(shí)期人民群眾多表現(xiàn)出發(fā)熱性疾病。其中影響最大的是壬辰大疫，李東垣觀察到這時(shí)的發(fā)熱患者群體由于流離失所、饑寒交迫，多有脾胃內(nèi)傷的情況。他認(rèn)為該病屬于內(nèi)傷熱中證，脾胃內(nèi)傷、元?dú)獠蛔?，?dǎo)致陰火熾盛，并解釋道：“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛……則下流于腎肝，陰火得以乘其土位?！彪m發(fā)熱也不可投以清解之劑，所以針對(duì)上述病機(jī)，李東垣提出了“甘溫除大熱”的學(xué)術(shù)思想。
總之，自然氣候的變化對(duì)李東垣主要學(xué)術(shù)思想的形成產(chǎn)生了很重要的影響。
社會(huì)背景的影響
在任何一個(gè)時(shí)期，醫(yī)學(xué)的發(fā)展都與當(dāng)時(shí)社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)等因素密切相關(guān)。宋金元時(shí)期是中醫(yī)發(fā)展史上的重要階段之一。
首先，北宋歷朝皇帝把醫(yī)學(xué)視為仁政之一，并對(duì)醫(yī)學(xué)有著濃厚的興趣。在這一時(shí)期，方劑學(xué)、本草學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)典注釋、臨床各科以及醫(yī)籍整理、匯編、考據(jù)等各方面均發(fā)展迅速。并且宋朝對(duì)于醫(yī)藥文獻(xiàn)的醫(yī)籍征集、校對(duì)、編纂作出了很大貢獻(xiàn)，成立了校正醫(yī)書(shū)局，校正、補(bǔ)充了大量的醫(yī)籍，如林億等校正的《素問(wèn)》《脈經(jīng)》《金匱要略方論》等經(jīng)典。由于在漫漫歷史長(zhǎng)河中，許多醫(yī)籍經(jīng)由多方輾轉(zhuǎn)抄閱，以致流傳版本錯(cuò)訛諸多，這些舉措旨在正本清源，為李東垣提供了較優(yōu)的經(jīng)典讀本。
其次，這一時(shí)期學(xué)術(shù)界理學(xué)興起，掀起了援“理”入醫(yī)的熱潮。由于理學(xué)中的太極、理、氣、心、性、命等概念與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論密切相關(guān)，當(dāng)時(shí)的中醫(yī)學(xué)家們大量引進(jìn)理學(xué)思想，將其納入中醫(yī)理論體系，并運(yùn)用這些思想方法解釋人體形成的本源、氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)本質(zhì)、陰陽(yáng)的互根互化、人體的生理和病理現(xiàn)象等方面，為他們的理論創(chuàng)新提供了思想基礎(chǔ)，使得中醫(yī)理論的本質(zhì)和內(nèi)涵更加豐富、深邃。如李東垣的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)就受到二程理學(xué)思想中的陰陽(yáng)觀點(diǎn)的影響，而得出“陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行”“胃氣和平，榮氣上升，始生溫?zé)?。濕熱者，春夏也，行?yáng)二十五度。六陽(yáng)升散之極，下而生陰，陰降則下行為秋冬，行陰道，為寒涼也”（《脾胃論》）的觀點(diǎn)，重視益胃升陽(yáng)法的應(yīng)用。同時(shí)在這一時(shí)期，由理學(xué)家沖破了傳統(tǒng)經(jīng)學(xué)的呆板、隨文衍義的治學(xué)局面，出現(xiàn)了一股疑古的思潮，即對(duì)傳統(tǒng)觀念和理論進(jìn)行質(zhì)疑。他們從“舍傳求經(jīng)”到“疑經(jīng)改經(jīng)”，由“述而不作”發(fā)展到“以作代述”。這種治學(xué)方法的變革，也對(duì)金元醫(yī)家產(chǎn)生很大影響，這為李東垣革故鼎新，大倡“脾胃論”“陰火論”等新說(shuō)提供了一個(gè)寬松的學(xué)術(shù)背景。
醫(yī)學(xué)背景的影響
張?jiān)刈鳛槔顤|垣的老師，其臟腑辨證、遣藥制方等思想為李東垣“脾胃論”的思想闡發(fā)奠定了理論基礎(chǔ)。張?jiān)囟嘤脺責(zé)崴幬飶钠⒛I入手治虛勞，此乃李東垣萌生“甘溫除熱”學(xué)術(shù)思想的肇始。
傳承臟腑辨證，并獨(dú)重脾胃
“臟腑辨證說(shuō)”是張?jiān)厮枷氲闹髁?，是依?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，在《中藏經(jīng)》《備急千金要方》《小兒藥證直訣》等著作辨證論治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成從臟腑寒熱虛實(shí)進(jìn)行病機(jī)辨證的學(xué)說(shuō)。其重視脾胃為化生元?dú)庵荆R床擅從補(bǔ)養(yǎng)脾胃入手治療各種虛勞。
而李東垣在臟腑辨證學(xué)說(shuō)的影響下，在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！薄吧w脾胃不足，不同余臟，無(wú)定體故也。其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，唯益脾胃之藥為切?！逼湓谥委焹?nèi)傷疾病時(shí)，多從脾胃入手，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯等方，獨(dú)重脾胃在升降運(yùn)動(dòng)中的樞紐作用，認(rèn)為通過(guò)治脾可調(diào)五臟。
繼承藥學(xué)理論，并有所發(fā)展
張?jiān)匕l(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為凡藥皆有五行之別，藥物氣味厚薄有不同，其作用趨勢(shì)也不同，根據(jù)各藥性之長(zhǎng)，使它們各歸其經(jīng)，發(fā)明引經(jīng)報(bào)使之說(shuō)。同時(shí)，張?jiān)貙?duì)藥性的應(yīng)用存在偏重，重于溫補(bǔ)、甘溫之類。按照《潔古家珍》的記載，在虛勞篇、婦人篇、帶下篇、小便不利篇中，皆用到了肉豆蔻、熟地黃、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、干姜、附子等溫補(bǔ)之品。
李東垣沿襲其師習(xí)用溫補(bǔ)、甘溫助陽(yáng)之法，多用參、術(shù)、芪、甘等藥，并在繼承歸經(jīng)理論基礎(chǔ)上，在《脾胃論》等著作中擴(kuò)展運(yùn)用歸經(jīng)理論，發(fā)展“專藥”，如腹痛用芍藥、祛痰用半夏、調(diào)氣用木香等。
發(fā)展與完善
李東垣在此基礎(chǔ)上搭建了補(bǔ)土學(xué)派的學(xué)術(shù)架構(gòu)，并將其學(xué)術(shù)理念通過(guò)門(mén)人傳承下來(lái)。其親傳弟子大多圍繞補(bǔ)脾思想各有論述和發(fā)揮，他們對(duì)于東垣醫(yī)學(xué)最顯著的貢獻(xiàn)，就是對(duì)脾胃生理病理及辨證治療有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。李東垣的私淑弟子們則大多繼承了脾胃之學(xué)，又對(duì)補(bǔ)脾、補(bǔ)腎見(jiàn)解各有發(fā)揮。他們以脾胃為“立身之本”，強(qiáng)調(diào)“腎氣為命”，提倡“溫”“補(bǔ)”“養(yǎng)”。清代醫(yī)家葉天士在溫補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充脾胃陰虛之證，將由溫補(bǔ)的治法發(fā)展到滋脾陰、養(yǎng)胃陰，使得東垣補(bǔ)土理論趨于完善。
王好古、羅天益的發(fā)揮
李東垣繼承張?jiān)刂畬W(xué)，在其臟腑辨證說(shuō)的影響下，獨(dú)重脾胃理論的研究。李東垣之學(xué)又傳于王好古與羅天益兩位弟子。
王好古在易水學(xué)派重視脾胃陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，將溫補(bǔ)范圍由脾胃擴(kuò)大為重視肝、脾、腎，強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎陽(yáng)虛在病變中的作用，創(chuàng)“三陰學(xué)說(shuō)”；并且補(bǔ)救其師對(duì)內(nèi)外傷重辨輕治之弊，將脾胃學(xué)說(shuō)與傷寒之學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，闡發(fā)內(nèi)傷脾胃“寒中證”，擴(kuò)大為內(nèi)外傷辨治相結(jié)合，完善了易水學(xué)派重視脾胃的理論和治法，為易水學(xué)派溫補(bǔ)思想增添了新內(nèi)容。
羅天益在繼承東垣醫(yī)學(xué)方面，最大的貢獻(xiàn)就是他對(duì)李東垣醫(yī)術(shù)的整理和增補(bǔ)。他以李東垣提出的飲食、勞倦兩大病因?yàn)榛A(chǔ)，將其歸結(jié)為飲傷、食傷和勞倦內(nèi)傷，而勞倦內(nèi)傷中又分為虛中有寒、虛中有熱兩證型，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了細(xì)致的剖析，使其應(yīng)用領(lǐng)域比李東垣更加寬泛，使脾胃理論得到了更深層次的探索和發(fā)揮。
李東垣這兩位弟子對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)展開(kāi)了更廣泛、更深入的研究，進(jìn)一步完善了脾胃學(xué)說(shuō)體系，為后來(lái)以溫養(yǎng)補(bǔ)虛為臨床特點(diǎn)辨治虛損病證的溫補(bǔ)學(xué)派的形成打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
溫補(bǔ)學(xué)派由補(bǔ)土兼及補(bǔ)腎
至明代，眾多醫(yī)家在李東垣脾胃學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，發(fā)展出以溫養(yǎng)補(bǔ)虛為臨床特色辨治虛損病證的系列方法。他們?cè)诶碚撋蠈⒀a(bǔ)土思想獨(dú)重脾胃的觀點(diǎn)發(fā)展為以先天陰陽(yáng)水火為核心的腎命學(xué)說(shuō)，將補(bǔ)土思想的研究重點(diǎn)由中焦轉(zhuǎn)向下焦。雖然這些學(xué)者擅長(zhǎng)應(yīng)用溫補(bǔ)方法補(bǔ)益腎命，實(shí)現(xiàn)了理論的創(chuàng)新，被后人習(xí)慣稱為溫補(bǔ)學(xué)派，但從學(xué)術(shù)傳承角度看，實(shí)則為“補(bǔ)土派”學(xué)術(shù)思想的延續(xù)。這些人中影響較大者，當(dāng)屬薛己、張景岳、趙獻(xiàn)可等。
其中薛己是明代溫補(bǔ)學(xué)派的先驅(qū)，薛己繼承了李東垣的“補(bǔ)土”學(xué)說(shuō)，重視補(bǔ)益脾胃、升發(fā)陽(yáng)氣，并且在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步延伸，將內(nèi)傷雜病的論治思路發(fā)展為并重脾腎，強(qiáng)調(diào)對(duì)腎臟虛損的補(bǔ)益，重視腎中水火以及脾腎的關(guān)系，視脾胃與腎命皆為化源。他本著治病求本的原則，擅用甘溫治療脾胃虛損，以調(diào)補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣為先，多用補(bǔ)中益氣湯。對(duì)于虛證的治療，他一般主張固本扶元，常用六味丸、八味丸直補(bǔ)真陰真陽(yáng)，以滋化源，自成溫補(bǔ)一派。而趙獻(xiàn)可在薛己的影響下，認(rèn)為腎中命門(mén)為一身之主，乃人身之至寶。趙獻(xiàn)可所著《醫(yī)貫》中記載，腎間命門(mén)是“真君主”“十二經(jīng)之主”“氣血之根，生死之關(guān)”，他認(rèn)為機(jī)體腎水與命火在正常情況下是處于協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)的，協(xié)調(diào)平衡是維持正常生命活動(dòng)的基本條件。因此，趙獻(xiàn)可治療疾病時(shí)首當(dāng)協(xié)調(diào)腎命水火平衡。其在臨證各科治療中處處從腎水、命火的偏盛偏衰著眼，善用六味丸、八味丸以平調(diào)水火陰陽(yáng)，并認(rèn)為兩方運(yùn)用得宜不僅能益腎補(bǔ)虛，而且皆可達(dá)到“益脾胃而培萬(wàn)物之母”之功，通過(guò)補(bǔ)腎達(dá)到補(bǔ)脾的目的。張景岳則是在李東垣“脾胃為元?dú)庵尽被A(chǔ)上，進(jìn)一步闡發(fā)脾、胃、腎命元?dú)庹摚珜?dǎo)“陽(yáng)非有余，真陰不足”，他認(rèn)為命門(mén)兼具水火的雙重特性，在命門(mén)中水火互兼，火不亢，水不寒，才有既溫且潤(rùn)的特性，因此對(duì)于命門(mén)的治療主張補(bǔ)真陰，采用溫潤(rùn)藥法。
葉天士脾胃分治，兼顧胃陰
清代醫(yī)家葉天士不僅對(duì)溫病學(xué)發(fā)展作出重要貢獻(xiàn)，而且在脾胃病的診治方面，亦是建樹(shù)頗多。葉天士在內(nèi)傷雜病的辨治上，推崇李東垣重視中焦脾胃的治法，認(rèn)為李東垣“脾胃為病，最詳東垣”。葉氏在繼承了東垣“補(bǔ)中升陽(yáng)”大法的基礎(chǔ)上，同時(shí)也指出了東垣的詳于脾而略于胃的不足，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟大膽創(chuàng)新，從臟腑的陰陽(yáng)屬性、特性、喜惡、功能等方面將脾胃區(qū)分，認(rèn)為脾和胃雖然同居中焦，但脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)，二者一燥一濕，其功能各異，喜惡有別，故當(dāng)不同而治。故提出了“運(yùn)化主脾，納食主胃，脾宜升則健，胃宜降則和”的觀點(diǎn)。在臨床上首創(chuàng)脾胃分治，倡導(dǎo)“脾胃當(dāng)分析而論”。更在脾胃分治的基礎(chǔ)上，提出“胃陰虛”，即胃中陰液虧虛。在治療上葉天士重視顧護(hù)胃陰，善用甘潤(rùn)養(yǎng)胃藥，有“甘守津還”之意，常用藥物如麥冬、蘆根、南沙參、玉竹等。
綜上所述，李東垣補(bǔ)土思想的發(fā)展大致可概括為：由溫補(bǔ)脾胃發(fā)展到以先天水火為核心的腎命學(xué)說(shuō)，這對(duì)脾胃的生理病理特點(diǎn)及辨證施治規(guī)律進(jìn)行了更為深刻的升華；由脾胃為元?dú)庵?，轉(zhuǎn)變?yōu)槟I命為生命活動(dòng)的根本，這是繼李東垣對(duì)生命根本方面認(rèn)識(shí)之后的一次突破，更是易水學(xué)派立論臟腑由脾至腎、由脾胃元?dú)廪D(zhuǎn)為腎中真陽(yáng)的一次大變革；由補(bǔ)中升陽(yáng)發(fā)展到脾胃分治思想以及胃陰學(xué)說(shuō)，這彌補(bǔ)了李東垣重脾輕胃的不足，而使脾胃理論臻于完善。（馬煥瑞 周計(jì)春 河北中醫(yī)藥大學(xué) 秦永昊 唐山師范學(xué)院 趙崢 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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