在《傷寒論》原文中，當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、甘草、大棗組成。我在討論當(dāng)歸四逆湯時(shí)，常常將桂枝湯拿來作為參照。桂枝湯治療衛(wèi)不與營(yíng)和諧，而當(dāng)歸四逆湯治療營(yíng)不與衛(wèi)和諧；桂枝湯治風(fēng)寒束表，而當(dāng)歸四逆湯治風(fēng)寒中于血脈。關(guān)于當(dāng)歸四逆湯，從古到今爭(zhēng)議很多，尤其在關(guān)于方中生姜是誤抄丟失還是仲景公本就不用生姜、大棗是二十五枚還是二十枚等問題上，各家意見不一。但是這些爭(zhēng)議在臨床實(shí)踐中又十分重要，因?yàn)檫@“一加一減”對(duì)于臨床是天壤之別，所以值得商榷。
《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》載：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！薄叭羝淙藘?nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！标P(guān)于當(dāng)歸四逆湯方中為何不用生姜，我的老師、已故全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師陳瑞春先生認(rèn)為是傳抄失誤所致，原方應(yīng)當(dāng)用生姜，理由有二：一是原方是以桂枝湯為基礎(chǔ)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，姜棗是主藥；二是當(dāng)歸四逆湯有加吳茱萸、生姜的用法。所以，當(dāng)歸四逆湯中應(yīng)有生姜是情理之中的事，毋庸置疑。陳瑞春老師是臨床大家，在臨床實(shí)踐中用此方治愈多種疾病，但作為其弟子，我認(rèn)為此方原本有無生姜在臨床應(yīng)用中差別很大，故不得不提出異議。
羅東逸在《古今名醫(yī)方論》中，首先引用了柯琴對(duì)當(dāng)歸四逆湯方證的論述，并支持這一觀點(diǎn)?？马嵅唬骸按素赎幊鮽诤?，發(fā)散表寒之劑。凡厥陰傷寒，則脈微而厥。以厥陰為兩陰之交盡，又名陰之絕陽。傷于寒，則陰陽之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥陰之臟，經(jīng)雖寒而臟不寒，故先厥者后必發(fā)熱。所以傷寒初起，見其手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，不得遽認(rèn)為虛寒而用姜、附耳。此方取桂枝湯，君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也；倍加大棗者，肝苦急，甘以緩之，即小建中加飴法；肝欲散，急食辛以散之，細(xì)辛甚辛，通三陰氣血，外達(dá)于毫端，力比麻黃，用以代生姜，不欲其橫散也，與麻黃湯不用同義；通草能通關(guān)節(jié)，用以開厥陰之闔。當(dāng)歸得芍藥生血于中，大棗同甘草益氣于里，桂枝得細(xì)辛而氣血流經(jīng)。緩中以調(diào)肝，則營(yíng)氣得至太陰，而脈自不絕；溫表以逐邪，則衛(wèi)氣得行四末，而手足自溫。不須參、苓之補(bǔ)，不用姜、附之峻，此厥陰四逆，與太、少不同治，仍不失辛甘發(fā)散之理，斯為厥陰傷寒表劑歟！若其人內(nèi)有久寒，非發(fā)散之品所能兼治。茱萸辛熱，猛于細(xì)辛，能直通厥陰之臟，仍加生姜之橫散，淫氣于筋，筋脈不沮弛，則氣血如故。是又救厥陰內(nèi)外兩傷于寒之法也。”（附羅東逸方解：認(rèn)為當(dāng)歸得芍藥和于血中，大棗同甘草益于里，桂枝得細(xì)辛而氣血流經(jīng)）。
是方不用生姜，而大棗之用多于桂枝湯一倍有余，此是桂枝湯用生姜治衛(wèi)不與營(yíng)和諧，而當(dāng)歸四逆湯治營(yíng)不與衛(wèi)和諧的重要區(qū)別。
清代醫(yī)家陳亮斯在其《傷寒論注》中分析道：“此當(dāng)歸四逆湯，因風(fēng)寒中于血脈而逆，當(dāng)歸四逆所由立也。風(fēng)寒中于血脈，則已入營(yíng)氣之中，陰陽雖欲相順接而不可得，邪澀于經(jīng)，營(yíng)氣不流，非溫通其血脈不可，當(dāng)歸血中氣藥，能散內(nèi)寒而和血，故以為君。桂枝祛厥陰血分之風(fēng)也；細(xì)辛泄厥陰血分之寒者也。大棗之用多于桂枝湯一倍有奇，以大棗能助經(jīng)脈，和陰陽而調(diào)營(yíng)衛(wèi)，且邪并肝經(jīng)，木盛則侮土，甘草大棗之用，尚有兼厚脾土而御侮之意耶！通草者，《本經(jīng)》稱其通利九竅血脈關(guān)節(jié)，蓋邪氣阻于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即眾藥借通草之力而無不通矣。故桂枝湯治衛(wèi)不與營(yíng)和諧，是方治營(yíng)不與衛(wèi)和諧?！?/p>
桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽、解肌祛風(fēng)，而當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫陽祛寒，散血中之邪風(fēng)寒凝。經(jīng)此一番分析，不得不感嘆仲景公制方之嚴(yán)謹(jǐn)。（馮向東）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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