山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師張英棟臨證擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典方治療糖尿病，取效較佳。筆者跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用小青龍湯加減治療糖尿病驗(yàn)案一則整理分析如下。
姜某某，男，59歲，2023年3月7日初診。主訴：血糖升高30余年。既往有高血壓病史15年，冠心病病史1月余，腎結(jié)石術(shù)后2年，BMI（體質(zhì)指數(shù)）26.5，腰圍100cm，目前注射德谷門冬雙胰島素早20U晚16U，服用阿卡波糖片午餐時(shí)50mg，血糖控制可，餐前血糖6mmol/L,餐后血糖8mmol/L?？滔拢夯颊呔?、睡眠可，食欲一般，大便偏稀次數(shù)多，1日3~4次，小便正常，全身怕冷、后背涼明顯，不怕熱，手溫?zé)?，上半身出汗較多，自述新冠病毒感染痊愈后偶有胸悶疼、咳嗽、流清涕，舌邊有齒痕，苔白膩，舌下淡。左脈細(xì)，右脈浮緊有力。
予小青龍湯加瓜蔞、薤白，外“發(fā)其陽”溫化水飲，內(nèi)滌痰通陽下氣。方藥如下：
麻黃3g，細(xì)辛3g，半夏3g，干姜3g，桂枝3g，芍藥3g，甘草3g，五味子3g，瓜蔞3g，薤白3g。做成免煎顆粒劑，飯后服用，每日3次，每次1袋。同時(shí)減少胰島素用量，從原先36U減為28U，即德谷門冬雙胰島素早16U、晚12U，予利拉魯肽0.6mg，每日1次。
3月15日二診：患者精神、睡眠可，食欲一般，大便不干不稀，次數(shù)減少為每日2~3次，小便正常，全身怕冷、后背涼減輕，手溫?zé)?，上半身出汗減少，近日無胸悶疼，無咳嗽、流清涕。舌邊齒痕，苔白膩減，舌下淡。左脈細(xì)，右脈浮緊有力。體重下降2Kg，BMI25.8，腰圍94cm。血糖平穩(wěn)，餐前血糖6mmol/L,餐后血糖8mmol/L，中藥繼續(xù)給予小青龍湯加瓜蔞、薤白，服法同前。胰島素用量從28U減為20U，德谷門冬雙胰島素早12U、晚8U，利拉魯肽1.8mg，每日1次。
3月21日三診：患者精神睡眠可，食欲一般，大便不干不稀，次數(shù)減少為1日1~2次，小便正常，全身怕冷、后背涼明顯減輕，手溫?zé)?，上半身出汗減少，無胸悶疼，無咳嗽、流清涕。舌邊齒痕、苔白膩減，舌下淡。左脈細(xì)，右脈浮緊有力。體重下降3Kg，BMI25.5，腰圍93cm。血糖保持平穩(wěn)，餐前血糖6mmol/L,餐后血糖8mmol/L，中藥繼續(xù)給予小青龍湯加瓜蔞、薤白，服法同前，另加二仙湯，飯后服用，1日3次，1次1袋。胰島素用量從20U減為12U，德谷門冬雙胰島素只早上用12U，停阿卡波糖片，予利拉魯肽1.8mg，每日1次。
3月28日四診：患者精神睡眠可，食欲一般，大便正常，每日1次，小便正常，無怕冷、后背涼，上半身出汗很少。體重下降4Kg，BMI25.15，腰圍92cm。近日血糖正常，中藥繼續(xù)給予小青龍湯加味及二仙湯，服法同前。胰島素用量從12U減為8U，德谷門冬雙胰島素只早上用早8U，予利拉魯肽1.8mg，每日1次。病情好轉(zhuǎn)后，患者返回東北。
4月11日隨訪：患者體重下降5.5Kg，BMI24.6，腰圍90cm。近日血糖控制好，平穩(wěn)如前，德谷門冬雙胰島素已停，予利拉魯肽1.8mg，每日1次。
6月30日隨訪：血糖控制可，平穩(wěn)如前：餐前血糖6mmol/L，餐后血糖8mmol/L。利拉魯肽減為1.2mg，每日1次。
按 本案患者病情復(fù)雜，長(zhǎng)期使用胰島素導(dǎo)致肚子大、怕冷明顯、大便稀且次數(shù)多，新冠后遺咳嗽、胸悶心悸等不適。用三明治模型對(duì)患者癥狀進(jìn)行分析，全身怕冷、后背涼明顯，右脈浮緊屬表層；咳嗽、流清涕，大便偏稀次數(shù)多，舌邊齒痕、苔白膩、舌下淡，均為內(nèi)有水飲之癥的表現(xiàn)，屬中間層；且患者體質(zhì)肥胖，患多種代謝類疾病，為核心運(yùn)化不足，屬最里層，此為外有風(fēng)寒、內(nèi)蓄水飲，兼有陽虛之癥。
本案先予小青龍湯加味表里同治，參考《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”二診時(shí)，患者癥狀迅速緩解，上半身出汗減少，大便稀好轉(zhuǎn)，咳嗽、流清涕、胸悶疼癥狀消失，取得速效，且在后續(xù)治療過程中進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。在此過程中，逐漸減停胰島素、降糖藥，患者血糖仍保持平穩(wěn)。后續(xù)予二仙湯溫陽治本，整體治療方法屬三明治治法中兼顧三層之法。隨訪時(shí)患者體重下降5.5kg，腰圍下降10cm，且精神、睡眠好，血糖控制較好。2個(gè)月后隨訪，僅用一種西藥且用量逐漸減少，血糖平穩(wěn)，身體狀況總體變好。
對(duì)于復(fù)雜疾病的治療，張英棟認(rèn)為需著眼全局，“治人、人治病”。本案以人為本，貫徹廣汗法治療肥胖型糖尿病的治則，在保證安全的前提下，短期內(nèi)取得速效，停掉胰島素及阿卡波糖片。在科學(xué)減停藥物的同時(shí)，血糖一直保持平穩(wěn)，為“立足長(zhǎng)效求速效”的成功案例。（楊婉 山西中醫(yī)藥大學(xué) 郝娟娟 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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