閉經病因病機復雜，病程長短不一，治愈難度較大，常常給患者帶來諸多困擾。重慶市名中醫(yī)、重慶市合川區(qū)中醫(yī)院主任醫(yī)師夏斌運用定經湯合歸腎丸隨證加減，治療肝郁腎虛、沖任不足導致的閉經，療效甚好。茲介紹驗案一則如下。
顏某，女，46歲，2023年5月18日初診。主訴：心煩失眠半年、閉經5個月。患者半年前無明顯誘因出現心煩失眠，入睡困難，間斷就醫(yī)治療，癥狀反復發(fā)作。5個月前兼見月經不潮，平素月經延后，色暗量少，未就醫(yī)治療?？滔拢荷窬胫?，心煩失眠，入睡困難，寐則多夢，容易蘇醒，夜間盜汗，飲食尚可，大便成形，小便色黃。舌暗紅，苔薄黃，脈沉緩。血壓108/74mmHg，雙肺呼吸音清晰，心率72次/分，律齊，腹軟，雙下肢無浮腫。既往有子宮肌瘤、附件囊腫病史。血清性激素六項檢查無異常；婦科陰道彩超示子宮肌瘤、右側附件區(qū)囊腫。
診斷：西醫(yī)診斷為繼發(fā)性閉經、睡眠障礙，中醫(yī)診斷為閉經（肝郁腎虛，沖任不足）、不寐（肝血不足，心神失養(yǎng)）。
治法：疏肝理脾，滋腎填精，益氣補血，養(yǎng)心安神。
處方用定經湯合歸腎丸加減：北柴胡10g，當歸15g，白芍15g，茯苓15g，山藥15g，鹽菟絲子15g，生地黃15g，山萸肉10g，鹽杜仲15g，枸杞子10g，首烏藤15g。5劑，每日1劑，水煎服，分3次溫服。囑患者調暢情志，慎防感冒，飲食清淡而富于營養(yǎng)，不宜進食過咸、過甜、油膩之品，以防助濕礙脾。
5月25日二診：神倦肢軟好轉，心煩失眠及入睡困難明顯改善，陣陣身熱，夜間盜汗，飲食尚可，大便成形，小便色黃，經凈2日，此次月經過期5月始潮，經量稍增，經行2日即止。舌暗紅，苔薄黃，脈沉緩。
處方：北柴胡10g，當歸15g，白芍15g，茯苓15g，山藥15g，鹽菟絲子15g，生地黃15g，山萸肉10g，鹽杜仲15g，知母10g，百合15g。7劑，每日1劑，煎服法同前。生活調理、飲食宜忌同前。
按 本案為繼發(fā)性閉經，即女子月經來潮后，有3個周期或6個月以上無月經來潮。腎氣與天癸在月經、生殖中占據主導作用。此外，月經的產生和維持，還與肝、脾、胃、肺、心等臟腑、氣血、沖任經脈協(xié)同作用于胞宮有關。其中任一環(huán)節(jié)出現功能失調，均可導致血海不能按時滿溢，從而引發(fā)月經后期、月經過少甚至閉經等病。
閉經病因有虛實兩種。虛者多因精血匱乏，沖任不足，血?？仗?，無血溢瀉。實者多因邪氣阻遏，沖任瘀滯，胞脈閉塞，經不得下。閉經的治療，總以“虛者補之，實者瀉之”為原則。在具體用藥時，虛者常滋補腎氣，補益脾氣，或大補氣血，滋養(yǎng)精髓之源。實者常理氣活血，溫經通脈，或祛痰行滯，疏通沖任經脈。虛實夾雜者，則寓攻于補，寓補于攻，補中有通，攻中有養(yǎng)。
本例閉經，既往有子宮肌瘤、附件囊腫病史，可知患者早已存在正氣虛弱，臟腑功能失調，氣血、痰濕互結胞宮的病理基礎。今腎氣虛弱，精血虧損，沖任不足；肝氣郁結，氣機不暢，沖任氣血運行受阻，導致血海不能按時滿溢，故平素月經延后，色暗量少，雜有血塊，經行2日即止。肝為腎之子，或子病及母，或母病及子，肝郁腎虛，沖任不足，血海無法滿溢，故最終導致病發(fā)閉經。正氣虧虛，臟腑機能減退，故神倦肢軟。肝氣郁結，氣郁化火，灼爍肝血，內擾心神，故心煩失眠，入睡困難，寐則多夢，容易蘇醒。陰虛內熱，營陰不得內守，故陣發(fā)潮熱，夜間盜汗。陰虛內熱，熱結膀胱，故小便色黃。舌暗紅、苔薄黃、脈沉緩，皆為肝郁腎虧、沖任不足、陰虛內熱、心神失養(yǎng)之象。
本例患者以停經5月為主訴就醫(yī)，癥兼心煩、不寐，要求先治閉經，故第一診斷為“閉經”，第二診斷為“不寐”。其閉經的主要病機為肝郁腎虧，沖任不足。
定經湯載于《傅青主女科》，原為肝腎氣郁所致月經先后無定期而設。方由菟絲子、大熟地、山藥、白茯苓、白芍、當歸、柴胡、芥穗組成，主治月經延后、稀發(fā)甚或閉經等癥。定經湯集疏肝、健脾、養(yǎng)血、補腎功效于一方，是針對肝血不足、肝氣郁結而創(chuàng)立的肝腎同治方劑。正如《傅青主女科》該方自注所說：“此方疏肝腎之氣，非通經之藥也；補肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”歸腎丸出自《景岳全書》，具滋陰養(yǎng)血、填精益髓之功，故夏斌老師初診方選定經湯合歸腎丸加減治療。
二診時，患者服中藥5劑后月經來潮，經量稍增，經期2日，就診時月經已干凈2日。神倦肢軟好轉，睡眠明顯改善，陣發(fā)潮熱，睡眠盜汗，小便色黃。舌暗紅，苔薄黃，脈沉緩。考慮新增之陣發(fā)潮熱乃陰虛內熱所致，故在初診方基礎上去枸杞子、首烏藤，加百合、知母養(yǎng)陰清熱、寧心安神，以求閉經、不寐同時治療。（張攀 重慶市合川區(qū)中醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）
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