虛實寒熱是脈診的四維大綱，虛實判則攻補大法可定，寒熱分則用藥溫清可依。脈之虛實反映了正邪雙方交爭程度而注重正氣方面，參按沉位有力與否不難鑒別。而寒熱反映了正邪交爭的陰陽屬性多提示邪氣性質。一般以至數(shù)定寒熱，脈遲為寒，脈數(shù)為熱。但在寒熱未全顯化階段，即還沒有表現(xiàn)出脈率的遲數(shù)，但內在的寒熱傾向已經(jīng)形成之際，中醫(yī)如何定義？實際上這種狀態(tài)在臨床最為常見，而不同醫(yī)家很可能會有寒熱截然相反的判斷。正因如此，有必要對寒熱的形成及其未全顯化時的狀態(tài)進行剖析，以使寒熱辨證更準確，用藥溫清更有依據(jù)。
辨寒熱本質為辨陰陽
寒熱辨證的本質是在辨陰陽，因為“寒熱者，陰陽之化也?！敝尾∏蟊?，本于陰陽，治療要“謹察陰陽而調之”，而陰陽不可見，水火寒熱乃陰陽之征兆也。由此可見寒熱辨證的重要性，辨寒熱就是在辨陰陽。
陰陽是對一氣運行狀態(tài)的描述，按照黃元御的一氣周流理論，左路升發(fā)為陽，右路潛降為陰，人體的陰位于下，在脾主升清的作用下自左（肝木生心火）化為清陽而上升；陽位于上，在胃土和降的作用下自右（肺金生腎水）化為濁陰而下降。上下水火為陰陽兩極的寒熱外現(xiàn)。在其當升而未全升、當降而未全降之時，分別由木、金所主，這個階段就是前文提到的寒熱未全顯化狀態(tài)。對應于脈象，陰陽外現(xiàn)之水火外露，即為脈之浮數(shù)與沉遲，兩者差異非常明顯。而寒熱未全顯化，即一氣的初升與初降尚未形成明顯的脈象遲數(shù)，但寒熱已蘊其中，這才是寒熱辨證在脈象診斷上應重點關注和討論的內容。
一氣周流與營衛(wèi)氣化
欲深入理解“未全顯化”但“寒熱已蘊其中”，必須理解一氣周流與營衛(wèi)氣化的關系。一氣周流是人體氣機在各種內外因素影響下高度整合為一體的氣機外現(xiàn)，是在“一”的層面。營衛(wèi)氣化是在“二”層面的交互作用，營衛(wèi)由一元之氣分化而成，正如《內經(jīng)》所言：“五臟六腑皆以受氣，以清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！敝挥小岸睂用娴慕换プ饔貌判纬闪恕耙弧钡耐庀蟆Ｒ虼?，雖然寒熱未全顯化，但營衛(wèi)氣化所致的寒熱傾向必然已形成。
黃元御說“衛(wèi)氣為陽，然氣降而化水，是自陽而陰之也……營血為陰，然血升而化火，是自陰而陽之也?！睜I主內屬陰，但具榮升之性，故體陰用陽；衛(wèi)主外屬陽，但含肅降之勢，故體陽用陰。營衛(wèi)對立統(tǒng)一的關系，實乃源自地氣、天氣之升降?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧暗貧馍蠟樵?，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣?！比梭w氣機的變化受天地大象的影響，營衛(wèi)是天地交相感應的產(chǎn)物。營以升出為常，衛(wèi)以降入為順。營行脈中為衛(wèi)之根，衛(wèi)行脈外為營之華。兩者交感氣化“若陰陽之氣，則循環(huán)迭至，聚散相蕩，升降相求，相揉，蓋相聚相制，欲一之而不能?！泵}之動態(tài)變化正是營衛(wèi)鼓蕩出入所致。當一氣內部營血榮升占主導地位時，脈氣呈現(xiàn)木火之象；而以衛(wèi)氣斂降為主時，則為金水之象。脈之大象如春弦、夏洪、秋毛、冬石等，都是營衛(wèi)交爭的一氣外現(xiàn)。分析脈象除要把握脈之大象外，更要注意兩種勢力的判別，這是寒熱判別的關鍵。
營衛(wèi)氣化的脈象特征
關于營衛(wèi)氣化形成內在寒熱傾向的推斷，是有客觀指證、客觀規(guī)律可循的，筆者認為以下五點可以幫助理解和把握。
第一，營血的作用呈現(xiàn)出一種“上升、發(fā)散、出使、衛(wèi)外”的陽性勢力，此為熱證之源；而衛(wèi)氣之作用則現(xiàn)“下降、斂聚、守定、藏精”的陰性勢力，此為寒證之因。
第二，營衛(wèi)作用于脈象有“陽化氣陰成形”的特點。營血之榮升化氣，是由里向外散，故于按沉位有脈氣之涌動外散感，典型者有洪滑象；而衛(wèi)氣肅降屬陰成形，是由外向里斂，故在浮中位有脈體之拘攣斂縮感，典型者有緊澀象。
第三，營衛(wèi)各自的發(fā)展變化有規(guī)律可循，可參《難經(jīng)·四難》有關論述。營血作用由弱到強與“一陰一陽”至“一陰三陽”的轉變相似，即沉滑、沉滑而長、浮滑而長時一沉，體現(xiàn)了由里到外、由短到長、由小到大的陽性規(guī)律。而衛(wèi)氣作用由弱到強相應為“一陽一陰”至“一陽三陰”，即浮而澀、長而沉澀、沉澀而短時一浮，體現(xiàn)了由外到里、由長到短、由大到小的陰性規(guī)律。
第四，兩種作用之間互相影響、互根互用，但有主次之分，此點臨床尤須注意。如有因營升太過而致衛(wèi)斂者，有因衛(wèi)斂太過而致營郁者，脈象會相應地在外涌勢力與形體拘緊上有所側重，臨床如能結合其他三診，則更易辨別。
第五，兩種作用相合，組成了人體的脈象，脈氣之升發(fā)與降斂又相應，反映了營和衛(wèi)的主導作用。
總之，營衛(wèi)協(xié)調是人體內環(huán)境穩(wěn)定的基本條件，也是內外合一的基本因素。因此，營衛(wèi)失調或紊亂為常見致病形式。故以營衛(wèi)氣化及一氣周流理論為指導研究脈診是基于傳統(tǒng)的認識和發(fā)展，它為脈診增加了新的內涵，在整體把握脈氣的動態(tài)發(fā)展上有明顯優(yōu)勢。充分理解了營衛(wèi)氣化形成寒熱的機理，則脈診時對寒熱的判斷就會更加清晰。當然，具體用藥還要參脈之虛實等因素來綜合考慮。(端建剛)
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