國(guó)醫(yī)大師陳紹宏是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事內(nèi)科急危重癥臨床工作多年，善用成方、古方治療急危重癥和疑難雜癥。本文僅就陳紹宏臨床治療咯血用方心法和經(jīng)驗(yàn)列舉如下。
臨證經(jīng)驗(yàn)
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)篇章中就有對(duì)“咯血”的記載。咯血是指血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，屬血證。清代陳修園所著《醫(yī)學(xué)從眾錄·血證》中也指出：“血隨火而升，凡治血證以治火為先。”即情志過(guò)激，火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行而致血證。久病或熱病使陰津耗傷，以致陰虛火旺，或誤投藥物、久服辛熱剛燥之品，灼傷陰津，而致陰虛火旺；或素體陰虛，虛火內(nèi)生，火熱之邪迫血妄行而致出血。故在急診治療咯血臨床過(guò)程中，陳紹宏將咯血執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地分為兩型：一為肝火犯肺，一為陰虛肺燥。
陳紹宏根據(jù)急診咯血臨床經(jīng)驗(yàn)得出治療咯血有效方案：咯血之肝火犯肺證，臨床多見(jiàn)咳嗽陣作，咳嗆氣逆、面赤口苦、胸脅脹痛、急躁易怒、舌紅苔黃、脈弦速等，其病機(jī)要點(diǎn)為木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損，治宜清肝瀉火，涼血止血，以龍膽瀉肝湯合咳血方加味治療，此方合龍膽瀉肝湯清瀉肝火之功及咳血方?jīng)鲅寡?，共奏?biāo)本兼顧之效；咯血之陰虛肺燥證，癥見(jiàn)咽干鼻燥、干咳少痰或反復(fù)咳血、顴紅、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等，病機(jī)要點(diǎn)為虛火灼肺，肺絡(luò)受損，治宜滋陰潤(rùn)肺，寧血止血，以百合固金湯加味治療，效果良好（《醫(yī)方集解》中就有記載百合固經(jīng)湯治療陰虛肺燥證）。
典型醫(yī)案
醫(yī)案一 張某，男，50歲。因“反復(fù)咯血15年，復(fù)發(fā)1周”就診。癥見(jiàn)咳嗽，咯吐黃色稠痰，痰中夾雜血塊，偶為純血，血色鮮紅，量不甚多。性情急躁，發(fā)熱汗出，口干喜冷飲，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。
診斷：（肝火犯肺，血溢脈外型）咯血。
治則：清瀉肝火。
藥以龍膽瀉肝湯合咳血方加味：龍膽草15g，焦梔子30g，黃芩15g，柴胡15g，車(chē)前草30g，澤瀉30g，白木通15g，生地黃30g，當(dāng)歸15g，桔梗30g，仙鶴草30g，側(cè)柏葉30g，白茅根30g，白及30g，甘草10g，青黛15g，全瓜蔞30g，海浮石粉30g，煨柯子15g。服用3服咯血量減少，身熱減退，繼續(xù)服用6服后未再咯血，咳嗽漸止。
按根據(jù)中醫(yī)理論，肝與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)方面的對(duì)立制約關(guān)系。肺在上為華蓋姣臟、主氣，肝在下焦為剛臟，主藏血，上下匹對(duì)，血脈運(yùn)行和藏儲(chǔ)適度，則安和。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢，氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降。肝升與肺降，既相互制約，又相互為用。即有“肝升肺降”“左肝右肺”之說(shuō)。陳紹宏認(rèn)為肝氣升發(fā)太過(guò)或肺氣肅降不及易出現(xiàn)“肝火犯肺”“木火刑金”，表現(xiàn)為咯血等癥。肝為風(fēng)木之臟，相火寄之，陰血藏之，體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)亢盛，風(fēng)陽(yáng)上旋，反悔及肺，灼傷血絡(luò)。獨(dú)以清肺，嫌似揚(yáng)湯止沸，難以取效，并以清肝調(diào)血，火自降息，乃為上策，寓清肝于止血治療之中。上述處方中，龍膽瀉肝湯清肝膽實(shí)火，龍膽草大苦大寒，上清肝膽實(shí)火，下瀉肝膽濕熱；黃芩、焦梔苦寒瀉火解毒、燥濕清熱，車(chē)前、木通、澤瀉導(dǎo)熱下行，從水道而去，使邪有出路，生地養(yǎng)陰、當(dāng)歸補(bǔ)血，肝體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)惡抑郁，火邪內(nèi)郁，肝膽之氣不舒，柴胡舒暢肝膽，仙鶴草、側(cè)柏葉、白茅根、白及止血。故能使肝火得消、肝升肺降、氣機(jī)調(diào)暢，故諸癥悉除。
醫(yī)案二 楊某，女，35歲。因“反復(fù)咯血9年，復(fù)發(fā)1天”就診。癥見(jiàn)咳嗽氣喘，干咳少痰，痰中帶血，咽喉燥痛，頭暈?zāi)垦＃绾蟪睙?，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
診斷：（陰虛肺燥型）咯血。
治則：養(yǎng)陰清肺。
藥用百合固金湯加味：百合30g，熟地黃30g，生地黃30g，當(dāng)歸15g，白芍30g，桔梗15g，浙貝母15g，麥冬15g，玄參15g，仙鶴草30g，側(cè)柏葉30g，白茅根30g，白及30g，甘草10g。服用3服咯血量減少，咳喘減輕，繼續(xù)服用9服后未再咯血。
按根據(jù)中醫(yī)理論，腎者水藏，主津液，肺主行水，為水之上源，二者共調(diào)水液代謝?！额?lèi)證治裁·喘證》中云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！笨梢?jiàn)肺腎為子母之臟，腎氣虛衰，攝納無(wú)權(quán)，氣浮于上，病及肺臟；肺氣久虛，久病及腎，二者關(guān)系緊密。肺腎陰虛，陰虛則生內(nèi)熱，肺失清肅，虛火上炎，故咳嗽氣喘，甚則灼傷肺絡(luò)，以致痰中帶血。陳紹宏認(rèn)為肺為清虛之臟，清輕肅靜，不耐邪氣之侵，肺陰易耗損，虛火上炎。而腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，又肺腎為子母之臟，母藏子宮，子隱母胎，故水虛則金受火刑，癥見(jiàn)咯血。故治陰虛肺燥，宜肺腎同滋，金水并調(diào)。方中百合滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳，生地、熟地既能滋陰養(yǎng)血，又能清熱涼血。麥冬潤(rùn)肺止咳，玄參滋陰壯水，當(dāng)歸止咳逆上氣，白芍養(yǎng)血和血，貝母潤(rùn)肺止咳化痰，桔梗清利咽喉、載藥上行，仙鶴草、側(cè)柏葉、白茅根、白及止血。虛火上炎，必滋其水，所謂壯水之主，以制陽(yáng)光，故以二地助腎滋水退熱，金水相生，陰血漸充，虛火自靖，痰化咳止，故諸癥消失。（趙文 曹平 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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