中醫(yī)臨床疾病譜正在發(fā)生深刻變化，社會(huì)生活節(jié)奏加快，七情不遂所致郁證相關(guān)病證日益增多，構(gòu)建郁證因機(jī)診治體系殊屬必要。
郁證診療體系
病因有內(nèi)外
在臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)郁證病因同樣存在外因（外源性情志病因）與內(nèi)因（內(nèi)源性情志病因），并非全是內(nèi)因。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所產(chǎn)生的負(fù)性情緒。內(nèi)源性情志病因是由內(nèi)在稟賦所決定，表現(xiàn)為平素多思善慮、傷感寡歡、膽怯內(nèi)向等，即使并無(wú)遭遇外來(lái)負(fù)性生活事件侵襲，也易患郁證。郁證情志病因可單獨(dú)由外因或內(nèi)因所致，也可內(nèi)外因共同起作用，內(nèi)因是決定性的因素。
形態(tài)有多種
郁證形態(tài)可歸納為單純郁證與病郁同存、因郁致病與因病致郁、顯性郁證與隱性郁證、狹義郁證與廣義郁證幾種。單純郁證是指情志內(nèi)傷所致功能性疾??；病郁同存是指單純郁證與器質(zhì)性疾病同時(shí)存在，后者又有因郁致病與因病致郁。顯性郁證是指由明顯七情不遂所致臨床容易辨認(rèn)的郁證；隱性郁證則相反，常易漏診誤診。狹義郁證是指單純郁證或顯性郁證；廣義郁證則包括病郁同存、因病致郁、隱性郁證等所有郁證形態(tài)。
郁證通常有情緒低落、悲傷欲哭等情志類癥狀和軀體類癥狀。當(dāng)情志因素致病不甚明顯（如潛意識(shí)性、隱匿心理沖突或郁證性稟賦），而臨床表現(xiàn)以軀體類癥狀為主時(shí)，即為隱性郁證。根據(jù)郁證偽裝外衣的不同，隱性郁證有“普衣郁證（如不寐、心悸胸痹等普通病證）”“花衣郁證（臨床表現(xiàn)紛繁多彩）”怪衣郁證（癥狀怪異）”之分，臨床較難識(shí)別。
四診要點(diǎn)
一般望診望神色、形體、姿態(tài)，而郁證望診主要望眼神、面部表情。一般聞診聽聲音為聽語(yǔ)聲、呼吸、咳嗽、噯氣呃逆，郁證聞診主要聽取能反映患者思想性格及心理特質(zhì)的病情陳述，以察知其精神狀態(tài)及稟賦。一般問(wèn)診有“十問(wèn)（歌）”，郁證問(wèn)診當(dāng)更注重“十問(wèn)因”，了解是否存在情志致病因素。一般切診為脈診、按診，郁證切診當(dāng)包括體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除器質(zhì)性疾病。以下為郁證四診簡(jiǎn)易判斷要點(diǎn)。
望診：眼神憂郁哀傷或瞳光寒峻，表情僵硬，面部線條欠柔和，不善笑，默默狀。
聞診：唉聲嘆氣，不由自主地深吸氣，自主噯氣，太息。
問(wèn)診：外源性情志病因，因不良生活事件刺激而產(chǎn)生負(fù)性情緒；內(nèi)源性情志病因，由內(nèi)在性格稟賦或人格性格特質(zhì)所致。
切診：脈診按診，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，相關(guān)抑郁焦慮量表測(cè)量。
聞問(wèn)結(jié)合：郁證診斷常將聞診問(wèn)診有機(jī)結(jié)合，邊聞邊問(wèn)，由問(wèn)得聞。
如：“很久以前”，患者喜從多年以前的病史開始詳訴；“頃刻狂瀉”，將海量病情信息傾吐于一時(shí)，內(nèi)容呈碎片化、斷裂化；“重復(fù)嘮叨”，重復(fù)訴說(shuō)病情或再三詢問(wèn)同一問(wèn)題；“疑病過(guò)憂”，過(guò)度擔(dān)憂健康或夸大軀體癥狀，反復(fù)求醫(yī)問(wèn)藥；“答非所問(wèn)”，不能直截了當(dāng)、簡(jiǎn)明扼要地回答問(wèn)詢的要點(diǎn)；“答非所問(wèn)”，不能直截了當(dāng)、簡(jiǎn)明扼要地回答問(wèn)詢的要點(diǎn)；“紛繁雜亂”，愁訴多樣廣泛，分不清主要、次要不適，或每次說(shuō)法不一；“怪異癥狀”，癥狀怪異或不符合常識(shí)與邏輯；“阿是癥狀”，隨醫(yī)生問(wèn)到哪里，哪里即有不適。
從郁論治內(nèi)涵
從郁論治內(nèi)涵有狹義與廣義之分。狹義從郁論治就是疏肝解郁，廣義從郁論治包括養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)驚定志、健脾養(yǎng)心、清瀉心火、交通心腎、清肝泄熱、理氣化痰祛瘀瘀等多種治法，還包括修身養(yǎng)性、心理疏導(dǎo)等非藥物情志療法?？床?yīng)看人，看人需看心；治病毋忘醫(yī)人，療疾毋忘治心。以人為本是中醫(yī)診療的關(guān)鍵。
郁證脾胃病診療框架
脾胃病分郁證性與非郁證性
運(yùn)用以上有關(guān)郁證概念，筆者初步構(gòu)建了郁證性心病、郁證性肝病、郁證性脾病因機(jī)證治體系?，F(xiàn)以脾胃病為例解釋如下。
脾胃病可劃分為非郁證性脾胃病(器質(zhì)性消化系疾病)與郁證性脾胃病(精神心理因素所致的功能性胃腸病)兩類。后者由情志因素作為發(fā)病原因，影響到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能，從而出現(xiàn)脾胃病的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)上乃是披著脾胃病外衣的郁證，即癥在脾胃，機(jī)在肝心，治需從郁。
郁證性脾胃病臨床表現(xiàn)
郁證性脾胃病因情志因素誘發(fā)、加重或消長(zhǎng)變化，臨床表現(xiàn)有三種類型：①情志類表現(xiàn)，如默默悲傷、憂思抑郁等；②脾胃病臨床表現(xiàn)，諸如反酸、噯氣、嘔惡、嘈雜、納呆、胃痛、痞滿、泄瀉、便秘等；③脾胃病以外的軀體癥狀，諸如頭痛、眩暈、耳鳴、口苦、胸脅滿痛等肝郁表現(xiàn)，心悸怔忡、胸悶氣短、不寐多夢(mèng)、健忘等心郁表現(xiàn)和疲憊倦怠、嗜臥、氣短氣怯、心腹膨脹等脾郁表現(xiàn)。
診斷郁證性脾胃病要先排除器質(zhì)性胃腸病。
郁證性脾胃病的治療原則
郁證性脾胃病從郁論治是基本原則，但臨床治療時(shí)尚需注意以下4點(diǎn)：
?、?gòu)挠粽撝嗡幬锆煼ㄅc非藥物情志療法相結(jié)合，重視輔助運(yùn)用勸說(shuō)開導(dǎo)等心理療法；
②從郁論治與郁證臟腑定位結(jié)合，如解肝郁、解心郁、解脾郁等；
?、蹚挠粽撝渭词侵伪?，此外尚應(yīng)與辨“癥”論治相結(jié)合，以進(jìn)一步提高療效。如痞滿注重使用條暢氣機(jī)藥物，便秘加用潤(rùn)腸通便藥物，諸如此類。
④從郁論治與從痰論治及從瘀論治相結(jié)合。郁證氣機(jī)郁滯容易產(chǎn)生痰瘀，痰瘀既成又可成為郁證因機(jī)。
筆者認(rèn)為，可拓展郁證診療思路與領(lǐng)域，臨證不為證候現(xiàn)象所迷惑，把握郁證本質(zhì)并采用從郁論治，就是最本質(zhì)的辨證論治，有助于提高臨床療效。（蔣健 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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