全國名中醫(yī)張永杰是海南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，現(xiàn)就張永杰臨床治療痛風病驗案兩則介紹如下。
醫(yī)案一
符某，男，46歲，2014年3月17日入院?；颊?年前患痛風性關(guān)節(jié)炎，2～3月發(fā)作1次，每次口服秋水仙堿等藥后癥狀可緩解。5月前因病情復發(fā)口服秋水仙堿及甾體類消炎止痛類藥物，導致上消化道出血，經(jīng)治癥狀緩解。此次入院癥見：左下肢膝、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，以踝關(guān)節(jié)明顯，影響活動，屈伸時疼痛明顯，夜晚加重，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈濡數(shù)。體檢：體溫：38.7℃，脈搏：105次/分，血沉54mm/1h。
診斷：（濕熱型）痹證（西醫(yī)稱為痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作）。
治則：化瘀泄?jié)?，清熱解毒，通絡止痛。
方藥：土茯苓50g，萆薢、牛膝、當歸、赤芍、杜仲、刺五加、澤瀉各20g，威靈仙、生薏苡仁各30g，黃柏、蒼術(shù)、桃仁、紅花、獨活、秦艽各10g，甘草6g。每天1劑。
外洗方：大黃、蘇木、金銀花、薄荷、透骨草各30g，黃柏、兩面針各20g。用法：水煎倒入洗浴盆內(nèi)，待藥液溫度降至30～32℃時洗浴患處，上下午各1次，每次20分鐘。
純中藥治療15天，患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，活動正常，復查血沉18mm/1h。出院后續(xù)以健脾和胃，滲濕祛濁法，
處方：黃芪、白術(shù)、蠶沙、萆薢各15g，車前子、土茯苓、薏苡仁、澤瀉各20g，防己10g，木瓜12g。
1月后復查，患者關(guān)節(jié)活動如常，血尿酸：235μmol/L。
囑：注意生活調(diào)理，隨訪半年未見復發(fā)。
按急性痛風性關(guān)節(jié)炎是由于機體內(nèi)嘌呤代謝紊亂與尿酸排泄減少，致血尿酸水平升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)，其發(fā)病誘因為暴飲酗酒，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識，張永杰認為本病為內(nèi)因發(fā)病，濁毒內(nèi)伏為病理機要，病變臟腑為脾腎兩臟。為何病變臟腑在脾腎兩臟，張永杰認為其原因有三：首先，本病常和高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、肥胖患者伴發(fā)，而上述疾病的共同土壤為代謝綜合征，即相當于中醫(yī)的痰濁內(nèi)阻，而脾為生痰之源。其次，本病的誘因常與飲食不節(jié)，暴飲酗酒或食用某些特定食物有關(guān)，為濁毒內(nèi)伏體質(zhì)，與飲食不節(jié)的誘因相互作用，引起脾胃運化功能缺陷，腎之分清泌濁功能失調(diào)。最后，現(xiàn)代醫(yī)學治療痛風性關(guān)節(jié)炎緩解疼痛的有效藥物秋水仙堿，口服后的副作用為腹瀉，臨床觀察，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，則關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，若服藥后無出現(xiàn)腹瀉副作用，則疼痛減輕不明顯，提示本病與陽明腑實，腸道積熱有關(guān)，亦為中醫(yī)通腑泄熱治療本病提供理論依據(jù)?？傊毙酝达L性關(guān)節(jié)炎以標急為主，臨床突然發(fā)病，以下肢中小關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，部分患者伴發(fā)熱、心煩口渴，舌紅、苔黃，辨病當屬中醫(yī)學熱痹或痛痹范疇，病機為痰瘀濕濁熱毒下注，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡，不通則痛。治療當以化瘀泄?jié)?，清熱解毒，通絡止痛。此期治療，在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合中藥外洗方，局部用藥，使藥物直達病所，充分發(fā)揮藥效，這種獨特的給藥途徑避免了藥物口服后被各種消化酶分解破壞的弊端，從而提高了藥物的利用度。
醫(yī)案二
林某，男，45歲，以“四肢關(guān)節(jié)疼痛12年，加重1月”為主訴，于2013年12月26日初診。患者有痛風性關(guān)節(jié)炎病史12年，因無規(guī)范治療，導致全身多處關(guān)節(jié)痛風性結(jié)節(jié)，嚴重影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，每天以臥床為主，活動時需人攙扶或拄拐杖，納可，睡眠一般，舌體胖大、舌質(zhì)淡暗、苔白膩，以舌根部明顯，脈弦。查體：全身多處關(guān)節(jié)痛風結(jié)石，大者如杏核，按之硬，輕微壓痛。
診斷：（痰瘀痹阻型）痹證（西醫(yī)稱為皮下痛風結(jié)節(jié)）。
治則：祛濕化痰，活血通絡，佐以軟堅。
處方：土茯苓、威靈仙各30g，萆薢、木瓜、川牛膝、雞血藤、海風藤、當歸各20g，三棱、昆布、土鱉蟲、桃仁、紅花、秦艽、黃柏、蒼術(shù)各10g，甘草5g。
水煎服，每天1劑，以上方守方服至45劑后，患者始感覺四肢關(guān)節(jié)疼痛有明顯減輕，痛風性結(jié)節(jié)變軟稍縮小，仍以上方為主，服3月，患者癥狀逐漸改善，已能干家務活，自覺行走輕松，無關(guān)節(jié)疼痛感，且大的痛風結(jié)石有所縮小，納可，睡眠一般。后在上方基礎(chǔ)上，增加狗脊、杜仲等平補肝腎之品，3天服中藥1劑，堅持近1年，無發(fā)生急性痛風性關(guān)節(jié)炎，一般家務活動無不適。
按張永杰認為，此患者長期過食膏粱厚味，失治、誤治，導致脾腎的功能失常，進一步脾失健運，升清降濁無權(quán)，則濕濁排泄障礙，痰濁內(nèi)生，久則致瘀；腎失氣化，分清泌濁失司，精郁為毒，水郁必濁，濁毒結(jié)聚。濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物內(nèi)壅，日久化熱蓄于臟腑而成積熱瘀毒體質(zhì)，若遇誘因引動，則濕濁瘀毒積熱流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡，久則見關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利等癥狀。對于此類患者，治療的重點當為緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動的靈活性，減少急性痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，但治療時首先應和患者溝通，提高患者的信心和配合度，同時告知患者療程長，起效慢，應堅持藥物治療和生活方式改變的配合，方能取得較好的療效。中醫(yī)學針對此期濕濁瘀毒內(nèi)阻病理機制，開始給予化瘀泄?jié)?，通絡止痛，軟堅散結(jié)，待疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動改善后，當標本兼治，佐以補益肝腎。（邱曉堂 海南省中醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）
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