全國(guó)名中醫(yī)杜建是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)治療心腦血管病、老年腫瘤及各類疑難雜癥。深感杜建對(duì)血管性癡呆治療的學(xué)術(shù)見(jiàn)解獨(dú)特，治療經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)作如下介紹。
病因病機(jī)
血管性癡呆是腦血管病變（如腦梗塞、腦出血、腦動(dòng)脈硬化等）所導(dǎo)致的智能減退，其發(fā)病與增齡有關(guān)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加劇，血管性癡呆的發(fā)病率日漸增長(zhǎng)。
杜老總結(jié)老年人病機(jī)變化，認(rèn)為“痰、瘀、虛、毒”是血管性癡呆的病因病機(jī)。老年人臟腑功能減退，正氣虛損，血運(yùn)不暢，多痰多瘀，痰濁與瘀血相兼為患，甚至毒素堆積留置，“痰、瘀、虛、毒”是老年人不可忽視的病理因素。因此杜建認(rèn)為血管性癡呆雖然病位在腦，但與脾腎功能失調(diào)關(guān)系極為密切。人到老年，腎中精氣漸衰，精不足則化氣無(wú)源，無(wú)力溫煦、激發(fā)、推動(dòng)臟氣；精不化血或陰血不充，可致陰虧血少，諸臟、四肢、百骸、腦竅失其濡養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃健旺則能化生氣血，填補(bǔ)腎精，充溢髓海；脾胃功能虛弱，導(dǎo)致氣血生成、運(yùn)行失常，無(wú)法正常輸布、灌注，形成痰濁、瘀血?！夺t(yī)貫·痰論》云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰。”腎陽(yáng)虛衰，蒸化無(wú)權(quán)，聚液為痰；或腎陰不足，虛火內(nèi)熾，灼傷津液，煉液為痰；或勞倦內(nèi)傷，脾陽(yáng)虛衰，中氣不足，運(yùn)化失司，則痰濁內(nèi)停；或七情失調(diào)，惱怒傷肝，氣郁化火，灼液成痰。情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。內(nèi)生病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)不能及時(shí)排出，日久必化熱而形成“濁毒”，致腦竅壅塞，神機(jī)失調(diào)而發(fā)生癡呆。從臟腑功能漸衰，精、氣、神受損方面來(lái)認(rèn)識(shí)，虛是血管性癡呆的病理實(shí)質(zhì)?！鹅`樞·海論》說(shuō)：“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無(wú)所視，懈怠安臥?！本澨?，髓海漸空，瘀血阻滯腦絡(luò)，腦氣不能與臟氣相接；或?yàn)樘禎嶙杞j(luò)，清竅被蒙；或?yàn)樘叼龌プ?，腦力為傷。因虛致瘀，或因郁致瘀，或因內(nèi)、外邪毒阻閉致瘀?？梢?jiàn)，血管性癡呆的總病機(jī)為虛、痰、瘀、毒互為因果，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。臨床辨證論治一般分為虛、實(shí)二大類，虛為髓海不足、肝腎陰虛、脾腎兩虛；實(shí)為痰濁阻竅、瘀血內(nèi)阻。臨證往往虛實(shí)夾雜。
證候特征
虛證①髓海不足：頭暈耳鳴，怠惰思臥，毛發(fā)焦枯，骨軟痿弱，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱，兩尺無(wú)力。具有頭暈耳鳴、毛發(fā)焦枯主癥，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。
②肝腎虧虛：顴紅盜汗，眩暈耳鳴，肌膚不榮，筋惕肉，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。具有顴紅盜汗、眩暈耳鳴主癥，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。
③脾腎兩虛：倦怠流涎，四肢欠溫，納呆乏力，腹脹便溏，舌淡體胖，苔白滑，脈沉弱無(wú)力。具有納呆、腹脹便溏主癥，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。
實(shí)證①痰濁阻竅：頭重如裹，腹脹痞滿，呆鈍少言，倦怠嗜臥，舌淡，苔厚膩，脈濡滑。具有頭重如裹、腹脹痞滿主癥，其它癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。
②瘀血內(nèi)阻：神情呆滯，智力減退，語(yǔ)言顛倒，善忘，口干不欲飲，久病反復(fù)加重或肢體麻木不遂，皮膚枯槁，見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌質(zhì)暗紫有瘀斑（點(diǎn)），舌下靜脈曲張，舌苔薄白，脈弦細(xì)或澀。具有肢體麻木不遂、皮膚枯槁，見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)等主癥，其他癥狀2項(xiàng)即可判斷，舌象必備。
治則治法
杜建根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，“血管性癡呆患者多虛多瘀，以腎虛血瘀為主”，是邪實(shí)、正虛，虛實(shí)夾雜的疾病，在治療中，要始終貫徹扶正與祛邪相結(jié)合的原則。針對(duì)脾腎不足，杜建強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視補(bǔ)益脾腎，認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，具有生精化髓功能。健脾補(bǔ)腎則先后天俱強(qiáng)，神明得養(yǎng)。針對(duì)癡呆患者痰凝、瘀阻等邪實(shí)表現(xiàn)，可隨癥變化，佐以祛濕化痰、活血化瘀之品，使痰祛瘀化而毒解。
血管性癡呆從腎→脾、虛→瘀，著重從脾腎入手，強(qiáng)調(diào)對(duì)痰虛實(shí)夾雜證候進(jìn)行診治，突出了病機(jī)之本。針對(duì)血管性癡呆共性核心病機(jī)，杜建制定基本治法：補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血活血法，并依此應(yīng)用康欣膠囊治療血管性癡呆。
臨床和實(shí)驗(yàn)研究
杜建補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血活血治法的臨床經(jīng)驗(yàn)不但得到療效的肯定，也從實(shí)驗(yàn)研究得到進(jìn)一步的證實(shí)。本課題組通過(guò)雙側(cè)椎動(dòng)脈燒灼封閉和摘除單側(cè)性器官的造模方法創(chuàng)制腎虛血瘀證型的血管性癡呆大鼠模型，經(jīng)過(guò)行為學(xué)觀察，模型符合腎虛血瘀型血管性癡呆動(dòng)物模型的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)康欣膠囊能有效增加海馬、下丘腦、枕部皮質(zhì)等部位乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）的合成和釋放，減少興奮性氨基酸，降低海馬、下丘腦、枕部皮質(zhì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞酸性蛋白（GFAP）的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞原癌基因蛋白（Cfos）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體A（Trka）表達(dá)；提高免疫系統(tǒng)淋巴細(xì)胞CD4/CD8比值；改善模型大鼠性激素水平；康欣膠囊及其拆方能促進(jìn)Ach、DA的合成；具有抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞，防止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，活躍特異性神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體的作用，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善血管性癡呆（VD）大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。經(jīng)臨床系統(tǒng)觀察，康欣膠囊能顯著地改善VD患者的智能量表評(píng)分，可有效提高認(rèn)知能力，減輕腎虛血瘀癥狀；降低患者血漿HCY、β-Ap、ET水平，提高一氧化氮呼氣（NO）測(cè)定水平，調(diào)節(jié)性激素失衡，延緩了病程發(fā)展，提高生存質(zhì)量，減輕家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)，收到良好的社會(huì)效益。
典型醫(yī)案
戴某，男，79歲，于2008年1月31日初診。患者于2005年11月因腦梗塞，逐漸出現(xiàn)記憶力減退，2周前突然加重，出現(xiàn)外出迷路，記不清自己的年齡，計(jì)算能力明顯下降，用過(guò)的物品找不到，遇親友想不起稱呼，生活不能自理，無(wú)故哭笑，寐欠安，納差，脘腹脹滿，夜尿增多。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告：內(nèi)皮素67.498nmol/L，一氧化氮5.53nmol/L，雌二醇178.19nmol/L，睪酮6.66nmol/L。CT：右顳葉多發(fā)性陳舊性梗塞，腦萎縮。Hachinski缺血指數(shù)量表7分，MMSE檢查12分，ADL表30分，老年抑郁量表19分，依據(jù)血瘀證定量診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定血瘀分為4分。
診斷：（脾腎兩虛，痰濕阻絡(luò)型）呆?。ㄎ麽t(yī)亦稱為血管性癡呆）。
治法：補(bǔ)腎填精，健脾化痰。
方藥：淫羊藿10g，女貞子10g，枸杞子10g，制何首烏10g，當(dāng)歸10g，菟絲子15g，黃芪18g，靈芝10g，制黃精12g，丹參6g，山楂10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲10g，陳皮6g，半夏6g，薏苡仁18g。水煎，100mL/次，2次/天，1日1服。
2月16日二診：飲食較前增加，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)減少。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。服此方后脾氣健運(yùn)，痰濕得化，但仍腎虛髓空，腦失充潤(rùn)，神明呆滯，故仍補(bǔ)腎填精、健脾益氣，方去陳皮、半夏、薏苡仁、石菖蒲，加酸棗仁6g，菊花12g，地骨皮6g。服法同前。
3月2日三診：經(jīng)前期治療，患者記憶、計(jì)算力明顯好轉(zhuǎn)，一般生活能自理，無(wú)故哭笑癥狀基本控制。
繼續(xù)予二診方藥治療1個(gè)月。隨訪1年，病情穩(wěn)定。
按杜建認(rèn)為患者年老體弱，脾腎虧虛，髓海不充，精血衰少，痰濁阻塞機(jī)竅，不能升清化濁，腦絡(luò)不通，腦脈失養(yǎng)，神明失用則發(fā)為呆病。治療本病既要立足于老年人腎虛精虧之全局，又要著眼于臟腑病變之局部，兼顧補(bǔ)腎與健脾，才能更好地發(fā)揮作用。單純滋陰填精，不僅藥之甘味，難以化成腎中精血，精血不生，反易成陰凝之邪傷伐元?dú)?。若純使用壯?yáng)之品，或獲一時(shí)之效，但勢(shì)必耗損精血，使虛損益甚。因此必須重視脾胃，顧護(hù)脾胃之氣，脾胃健壯，生化有源，水谷精微化生精氣，充養(yǎng)腎中精氣，則先天得到培植補(bǔ)益，當(dāng)日漸充盈，神明得養(yǎng)?；颊吣昀夏昃貌?，臟腑功能虛弱，氣化不力，痰濕凝滯，屬虛實(shí)夾雜之證。正虛遭邪侵，邪滯更傷正，邪結(jié)不祛則正氣難復(fù)。但治療之法不可與年青體壯之人同日而語(yǔ)。杜建認(rèn)為老年疾病無(wú)論何證，都難以承受攻伐，因損之極易，培補(bǔ)甚難。應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上進(jìn)行祛邪，宜緩緩調(diào)補(bǔ)，長(zhǎng)期漸進(jìn)，抓主要矛盾，中病輒止。如《靈樞·本神篇》所說(shuō)的要“知其氣血虛實(shí)，謹(jǐn)而調(diào)之也”。年邁之體，辨證要準(zhǔn)，立法要穩(wěn)，選方要精，用藥要輕，寧可再劑，不可重劑，對(duì)癥下藥，多可起力拔千斤的作用。（沈雙宏 蔡晶 福建中醫(yī)藥大學(xué) 魏開(kāi)建 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 陳松怡 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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