作者：崔樹義、杜婷婷，原文《居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老一體化發(fā)展研究》刊載于東岳論叢Nov，．2021Vol．42No．112021年11月(第42卷/第11期)。本文有刪減改動。知識產(chǎn)權(quán)歸原作者所有。全文約4600字，建議收藏閱讀
話不多說，直接進(jìn)入正題。
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機(jī)構(gòu)養(yǎng)老單兵突進(jìn)
有學(xué)者指出，我國養(yǎng)老服務(wù)供給呈現(xiàn)“啞鈴形”特征，即追求經(jīng)濟(jì)效益的市場化機(jī)構(gòu)提供的高端服務(wù)和政府兜底的敬老院提供的低端服務(wù)多，普通老年人消費(fèi)得起、質(zhì)量有保證的中檔服務(wù)不足。
過去幾年，我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得到突飛猛進(jìn)式的發(fā)展，在三種養(yǎng)老模式中可以說是鶴立雞群，無論是政府還是民間對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的重視程度，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居家社區(qū)養(yǎng)老，而且從總體空置率來看，已經(jīng)超出了現(xiàn)實(shí)需要。從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位數(shù)量看，截至2021年第一季度，全國共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)38670個、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位491.8萬張。
根據(jù)國家和各地的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位仍然是養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的重中之重。從政府養(yǎng)老服務(wù)資金投向看，過去幾年，主要是以直接投資建設(shè)和建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼的名義，用在了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位上。而居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，卻少有政府資金投入。從社會資金投入來看，也是以投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，特別是投資于養(yǎng)老公寓建設(shè)，形成具有中國特色的養(yǎng)老地產(chǎn)。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為什么會獲得如此特殊待遇?歸納起來，我們認(rèn)為主要有這樣幾個原因：
一是嚴(yán)峻老齡化形勢下養(yǎng)老服務(wù)的剛性需求，這一點(diǎn)最重要，也無需多言。
二是政府考核。各級對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位數(shù)量都有硬性要求，被寫入了各級經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃中，在每年、特別是每個五年計劃結(jié)束時都有嚴(yán)格考核。考核是個指揮棒，為了完成考核指標(biāo)，各級政府必須屈服于政績壓力，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位建設(shè)。
三是利益驅(qū)使。政府的各種補(bǔ)貼和優(yōu)惠政策，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老床位建設(shè)熱火朝天的經(jīng)濟(jì)動力。建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼，加上在用地、用水用電等方面的各種優(yōu)惠，一方面減輕了投資者的經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，但另一方面，也為養(yǎng)老地產(chǎn)的發(fā)展提供了動力，并容易產(chǎn)生養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的各種政策套利行為。
-02-
城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院名實(shí)不符
為了發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，自2013年開始，政府在城鎮(zhèn)社區(qū)修建了大量日間照料中心，在農(nóng)村則修建了大量幸福院。其初衷，是解決城鄉(xiāng)有需要的老人、主要是失能半失能老人的日間照料問題。但是，從我們及其他學(xué)者的調(diào)查看，其效果基本未能達(dá)到設(shè)計初衷，多半是有名無實(shí)。
1.城市日間照料中心
根據(jù)我們2017年居家社區(qū)養(yǎng)老調(diào)查結(jié)果，城市社區(qū)有41.7%設(shè)立了日間照料中心，但真正能夠發(fā)揮作用的寥寥無幾，大多數(shù)是空閑或改作他用。
從觀察到的情況看，經(jīng)常來照料中心的，多半是自理老人或輕度失能老人，基本沒有真正的失能老人?；顒觾?nèi)容以打牌下棋、唱歌跳舞、喝茶聊天為主，也有的是來做足療、按摩等理療活動。
在運(yùn)營模式上，有的是社區(qū)自身運(yùn)營，這類照料中心中閑置的較多，即便運(yùn)營，由于缺乏工作人員、尤其是專業(yè)人員，也多是以娛樂活動為主，至多起到了老年人活動中心的作用。還有為數(shù)不多的照料中心是由養(yǎng)老院等專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營，這類照料中心多能提供理療等服務(wù)，但由于是收費(fèi)服務(wù)，雖然價格比較低廉，但參加活動的老人也不多，可以說是慘淡經(jīng)營。
2.農(nóng)村幸福院
農(nóng)村幸福院是政府為解決農(nóng)村養(yǎng)老問題而在近年來推出的一項重要舉措。和城市社區(qū)日間照料中心一樣，其初衷是解決農(nóng)村有需要的老人、主要是失能半失能老人的日間照料問題。然而，其所起作用，甚至還不如城市社區(qū)日間照料中心。
根據(jù)我們的調(diào)查，絕大多數(shù)幸福院建成后都被挪作他用(基本是作為村委會辦公室)，只留出一兩間房屋以應(yīng)付檢查。能夠正常運(yùn)作的，基本都是集體經(jīng)濟(jì)較好的村，但也至多起到老年人活動中心的作用。
建設(shè)初衷良好的城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院何以淪落到如此地步?其根本原因有二。
其一，頂層設(shè)計脫離實(shí)際。不論是城市日間照料中心還是農(nóng)村幸福院，其所要服務(wù)的重點(diǎn)人群，都是失能半失能老人，主要是解決老人日間因子女上班而無人照料的問題，即早上上班時將老人送去，下午下班后將老人接回，實(shí)質(zhì)上是與幼兒園、托兒所性質(zhì)類似的“托老所”。但是，就最需要照料的失能老人和下肢殘疾的半失能老人而言，且不論是否能夠承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，僅僅一個早送晚接，單獨(dú)依靠子女就是不現(xiàn)實(shí)的———不僅時間緊張，體力和技能也難以應(yīng)付。所以，城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院中難見失能老人的身影是必然的，是能夠在政策出臺之前就預(yù)料到的。
其二，政策不配套。沒有形成相關(guān)配套政策體系，是城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院沒有達(dá)到設(shè)計初衷，發(fā)揮相關(guān)作用的另一個根本原因。不論是城市日間照料中心還是農(nóng)村幸福院，其核心都是“照料”。
然而，從建立之初，其最缺乏的，就是各種照料資源。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對于不少地方政府，建設(shè)日間照料中心和幸福院只是一項必須完成的“任務(wù)”;對于一些社區(qū)來說，之所以有建設(shè)的積極性，主要是因為有“補(bǔ)貼”，況且建成后可以“靈活使用”。由于上級考核的只是日間照料中心和幸福院的數(shù)量，因此完成數(shù)量要求便萬事大吉。至于建設(shè)完成后如何運(yùn)作，許多地方則并沒有任何政策設(shè)計。
以農(nóng)村幸福院為例。雖然幸福院多是建在中心村，但是由于許多村莊為經(jīng)濟(jì)空殼村，即便村里有意運(yùn)營，但也由于囊中羞澀而有心無力。上級政府則是除了在建設(shè)時給予建設(shè)補(bǔ)貼，建成后便無下文。至于作為其核心功能的“照料”，更是無從談起。即便是城市日間照料中心，如果由社區(qū)自身運(yùn)營，也難以完成設(shè)計初衷:人員從哪里來?資金從哪里來?性質(zhì)如何界定?如此等等。
-03-
家庭養(yǎng)老被淡化
中華人民共和國成立后，隨著社會保障制度和社會養(yǎng)老服務(wù)體系的逐漸建立和完善，政府和社會越來越多地為老年人的生活提供服務(wù)，同時，隨著少子老齡化狀況的逾益嚴(yán)重化，家庭的養(yǎng)老功能越來越弱化，也要求政府和社會為家庭提供養(yǎng)老方面的更多支持，而且事實(shí)上也是如此。
但是，一個不可否認(rèn)的事實(shí)是，包括老人在內(nèi)的個人首先是家庭的一員，家庭是社會成員的首屬群體。在可預(yù)見的將來，家庭仍將是組成人類社會的最基本單位，為家庭成員養(yǎng)老送終，仍將是家庭的一個基本功能。換言之，家庭在養(yǎng)老方面的最基礎(chǔ)地位，仍將長期保持下去。
但是，我們同時越來越注意到，隨著社會養(yǎng)老服務(wù)體系的逐漸完善，隨著越來越多的老年人得以享受到越來越多的社會服務(wù)，近年來家庭養(yǎng)老的概念被逐漸淡化了，無論是政府還是學(xué)界，都把主要注意力放在了社會養(yǎng)老上，都很少再提及家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位，這是一個不好的傾向。究其原因，家庭養(yǎng)老功能的弱化固然最為重要，是家庭養(yǎng)老淡化的客觀基礎(chǔ)。
除此之外，還有一個重要的主觀方面的原因：國民的“福利依賴”正在逐漸形成?！案＠蕾嚒笔瞧毡榇嬖谟谖鞣缴鐣＠l(fā)達(dá)國家的一種通病，目前已成為阻礙西方國家改革發(fā)展的一大障礙。在高福利狀態(tài)下，人們越來越多地把自身福利的提升歸責(zé)于政府，而對于自身應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任避而不談。
我國尚屬于發(fā)展中國家，社會保障體系尚不完善，真正的“高福利”尚未建成，但是，在部分干部群眾中，“福利依賴”觀念正在悄然形成，必須引起大家的警惕。在部分群眾那里，認(rèn)為養(yǎng)老完全是政府的責(zé)任，政府應(yīng)為國民提供“從搖籃到墳?zāi)埂钡娜松谭?wù)，并據(jù)此提出了一些不合實(shí)際的要求;在部分干部那里，則習(xí)慣于“全能政府”的理念，對一切事情大包大攬，在養(yǎng)老問題上干預(yù)過多，做了許多應(yīng)由市場或社會組織做的事情，使得群眾愈加依賴政府。
-04-
居家社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展不夠
在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三者的關(guān)系上，無論政府近年來對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的定位是“支撐”還是“補(bǔ)充”還是“充分發(fā)展”，居家養(yǎng)老的“基礎(chǔ)”和社區(qū)養(yǎng)老的“依托”地位始終沒有改變。因為不論是“9073”還是“9064”，絕大多數(shù)的老年人目前還是選擇(不管是主動還是被動)居家養(yǎng)老，目前入駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人還不到老年人群體的1%。
居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的最大區(qū)別，就是老人雖然在家居住，但能夠通過社區(qū)這個平臺，得到政府和社會提供的養(yǎng)老支持。為了推進(jìn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，近年來國家出臺了許多扶持政策，居家社區(qū)養(yǎng)老從無到有，得到了較好發(fā)展，但仍存在許多問題，居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位和社區(qū)養(yǎng)老的依托作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有充分發(fā)揮。
一是平臺建設(shè)和服務(wù)設(shè)施不足，擁有養(yǎng)老服務(wù)平臺的社區(qū)占比僅為10.4%，老年人的需求和養(yǎng)老服務(wù)資源難以實(shí)現(xiàn)無縫對接；
二是老年人基本保障水平較低，城市老人的平均月收入為2377元，農(nóng)村僅為832元，其自身購買養(yǎng)老服務(wù)的能力明顯不足；
三是為老服務(wù)項目較少，在日常照護(hù)服務(wù)的9個項目和醫(yī)療健康服務(wù)的8個項目中，不同社區(qū)提供的項目平均僅為2項；
四是社會力量參與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不足，與服務(wù)對象之間的關(guān)系松散，所提供的服務(wù)并不能滿足老年人的多樣化需求；
五是長期照護(hù)保險覆蓋面小，主要限于城市職工，同時也存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定門檻高等體制機(jī)制問題。
-05-
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不能輻射到社區(qū)和居民家庭
目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能單一，多數(shù)只是給老人提供一個吃住和簡單照料的地方，其服務(wù)對象只是入住機(jī)構(gòu)的老人，未能充分發(fā)揮其資源和人員集中的優(yōu)勢。
一是服務(wù)內(nèi)容具有局限性，難以輻射社區(qū)，在2016年所調(diào)查的45家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，沒有一家同時從事居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，而且只有2家有近期向附近有養(yǎng)老需求的家庭輻射的打算。
二是失智、失能老年人群體未得到足夠重視。失能、失智老人本應(yīng)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)收住對象，但所調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，失能老人收住率只有30%;對于失智老人，只有少數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)予以收住，甚至有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只接受自理老人。
三是新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有位置偏遠(yuǎn)和高大上的傾向，不僅脫離普通老人的經(jīng)濟(jì)承受能力，而且不方便老人入住和家屬探視。
-06-
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要限于機(jī)構(gòu)
無論是從字面理解還是從實(shí)際需要理解，所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，都應(yīng)該指的是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合。其服務(wù)對象，應(yīng)該是全體老年人。但是，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提出直到現(xiàn)在，雖然也有多種模式，但仍然基本或者主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合，這種結(jié)合幾乎成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的代名詞。
近年來，雖然政府也提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向社區(qū)、向農(nóng)村延伸等政策導(dǎo)向，例如建立社區(qū)老人健康檔案，免費(fèi)為城鄉(xiāng)老年人健康查體等，但實(shí)際上形式多于內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)合是必要的，也是近期容易實(shí)現(xiàn)的。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求非常迫切，是否有較好的醫(yī)療條件，是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)入住率的一個重要因素。
但是，如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合僅僅或者主要限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)合，那么其受益者則無疑也僅僅或者主要限于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，這對于其他絕大多數(shù)未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人來說肯定是不公平的。而且，能夠入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人(政府供養(yǎng)者除外)，都是經(jīng)濟(jì)條件較好的，是老人群體中的“上層人士”。對于大多數(shù)沒有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人來說，不是“不想住”，而實(shí)在是“住不起”！
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長期照護(hù)保險覆蓋面小
長期照護(hù)險主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時主要提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才?。國外有社會保險和商業(yè)保險兩種形式。
我國目前主要是社會保險，2016年6月開始在多地試點(diǎn)，2020年9月國家醫(yī)保局會同財政部又印發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，但參保對象和保障范圍仍然限于已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)職工，普通城鄉(xiāng)居民、尤其是農(nóng)村居民，仍然被排除在制度保障范圍之外。
此外，目前的受益人群規(guī)模小，只能根據(jù)財力實(shí)現(xiàn)能保盡保，而不是應(yīng)保盡保。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定門檻依然過高。
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