王明炯， 王文華
《傷寒論》太陽病的本證， 包括了傷寒、中風(fēng)與溫病三大類， 一般認為傷寒的代表方是麻黃湯， 中風(fēng)則是桂枝湯， 可是太陽溫病卻沒有， 以致后世一直忽視《傷寒論》中溫病的內(nèi)容。 筆者認為要想弄清楚《傷寒論》 ［2］ 中涉及溫病之證， 首先必須從大青龍湯入手。 大青龍湯在《傷寒論》中只有 2 條，原文第 38 條: “太陽中風(fēng)， 脈浮緊， 發(fā)熱惡寒， 身疼痛， 不汗出而煩躁者， 大青龍湯主之。 若脈微弱， 汗出 惡風(fēng)者， 不可服。服之則厥逆， 筋惕肉瞤， 此為逆也” 。 《傷寒論》第 39 條: “傷寒脈浮緩， 身不疼， 但重， 乍有輕時， 無少陰證者， 大青龍湯發(fā)之” 。
大青龍湯讓后世迷惑的地方有二: ①大青龍湯證太陽中風(fēng)為何會出現(xiàn)脈浮緊， 而傷寒卻出現(xiàn)脈浮緩? ②《傷寒論》第 39 條所述的癥狀很少而且并不是很嚴重， 仲景為何投發(fā)汗峻劑大青龍湯? 歷代名醫(yī)對這兩條的論述都難以讓人信服。 如金代成無己云 ［3］ : “此中風(fēng)見寒脈也， 浮則為風(fēng)， 風(fēng)則傷衛(wèi); 緊則為寒， 寒則傷榮， 榮衛(wèi)俱病， 故發(fā)熱惡寒， 身 疼痛也。 風(fēng)并于衛(wèi)者為榮弱衛(wèi)強， 寒并于榮者為榮強衛(wèi)弱。 今風(fēng)寒兩傷者榮衛(wèi)俱實”。 柯琴曰 ［4］ : “仲景但細辨脈癥而施治，何嘗拘于中風(fēng)傷寒之別其名乎?” 清代尤怡曰 ［5］ : “傷寒脈浮緩者， 緊去而成緩， 為 寒欲變熱之證。 經(jīng)曰 脈緩者多 熱是也”。 張路玉 ［6］ 在《傷寒纘論》中亦把《傷寒論》第 39 條的大青龍湯改為小青龍湯。 清代徐大椿的《傷寒類方》 ［7］ 曰《傷寒論》第 39 條: “此病之最輕者， 何必投青龍險峻之劑? 此必別有主方， 而誤以大青龍當(dāng)之者”。 程應(yīng)旄云: “坊本俱作大青龍， 余幼 讀古本實是小 青龍， 觀條中 脈證， 總 非大青龍病”［8］。 從以上論述足可見大青龍湯證困擾從金代成無己一直延續(xù)到清代徐大椿， 眾說紛紜， 莫衷一是。 欲解開大青龍湯的兩個難題， 又必須從大青龍湯證和少陰證的鑒別入手。
1 大青龍湯證和少陰證的鑒別
1． 1 少陰 證癥狀特點 《傷寒論》 第 39 條說: “無少陰 證者”才可以用大青龍湯， 仲景明確提出 和少陰 證相鑒別， 查《傷寒論》中少陰證原文如下: “少陰病， 欲吐不吐， 心煩， 但欲寐， 五六日， 自 利而渴者， 屬少陰也， 虛故引 水自 救。 若小便色白者， 少陰病形悉具。 小便白者， 以下焦虛有寒， 不能制水， 故令色白也”。 原文第 283 條曰: “病人脈陰陽俱緊， 反汗出者， 亡陽也， 此屬少陰， 法當(dāng)咽痛， 而復(fù)吐利”。 原文第 288條曰: “少陰病， 下利， 若利自 止， 惡寒而蜷臥， 手足溫者， 可治”。 原文第 290 條曰: “少陰中風(fēng)， 脈陽微陰浮者， 為欲愈”。
原文 294 條曰: “少陰病， 但厥無汗， 而強發(fā)之， 必動其血， 未知從何道出， 或從口鼻， 或從目 出， 是名下厥上竭， 為難治”。原文第 300 條曰: “少陰病， 脈微細沉， 但欲臥， 汗出不煩， 自欲吐， 至五六日， 自 利， 復(fù)煩躁， 不得臥寐者， 死” 。 原文 301條曰: “少陰病， 始得之， 反發(fā)熱， 脈沉者， 麻黃附子細辛湯主之”。 原文第 305 條曰: “少陰病， 身體痛， 手足寒， 骨節(jié)痛， 脈沉者， 附子湯主之”。 原文第 316 條曰: “少陰 病， 二三日 不已， 至四五日， 腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自 下利者， 此為有水氣， 其人或咳， 或小便利， 或下利， 或嘔者， 真武湯主之” 。 少陰證中幾乎可見大青龍湯的所有癥狀， “脈浮、緊、發(fā)熱惡寒、不汗出、心煩、身疼痛、身重。”不管是從癥狀上看， 還是從脈象上看大青龍湯證和少陰證都非常類似。
1． 2 “身不疼， 但重， 乍有輕時”是模糊的鑒別點 從上文可知， 大青龍湯證和少陰證幾乎找不出明確的區(qū)分點， 唯一從文字上可以肯定的就是少陰證的身重不會有“乍有輕時”之特點， 但是如果僅僅憑借患者對于這一體征的描述， 想診斷大青龍湯證是非常不準確的， 我們假設(shè)大青龍湯證的患者前來就診， 身重的情況時輕時重， 醫(yī)生如何保證患者能準確描述? 且僅僅憑借患者這自 我的體征描述診斷疾病不符合張仲景辨證體系的確定性原則。
1． 3 “若脈微弱”是重要的鑒別點 原文第 38 條中的“脈微弱”指無陽脈 ［8］ 。 查《傷寒論》第 27 條云: “太陽病， 發(fā)熱惡寒， 熱多寒少， 脈微弱者， 此無陽也。 不可發(fā)汗， 宜桂枝二越婢一湯” 。 此處脈微弱， 因為“無陽”。 無陽指無陽脈。 這樣以來， 既符合少陰證陽虛的特征， 又可從脈象上把二者鑒別開來。 畢竟大青龍湯乃發(fā)汗之峻劑， 若誤服“此為逆也”， 后果嚴重。
2 《傷寒論》第 39 條中當(dāng)有“汗出、不煩躁”之癥
2． 1 “汗出惡風(fēng)”不能單獨成為鑒別點 原文第 38 條明文指出“不汗出 而煩躁者， 大青龍湯主之”， 其后又莫名 提出“若脈微弱， 汗出惡風(fēng)者， 不可服之”， 仲景應(yīng)是見到了 脈微弱， 汗出惡風(fēng)的患者誤服大青龍湯后產(chǎn)生了厥逆， 筋惕肉瞤等諸多變癥。 明明是“不汗出”才大青龍湯主之， 為何還有醫(yī)生見到汗出惡風(fēng)的病人而予以大青龍湯? 筆者順此推論: 大青龍湯證可能有汗出的癥狀。 再查《外臺秘要方· 卷第八·溢飲方三首》 ［9］ 有云: “《病源》 溢飲， 謂因大渴而暴飲水， 水氣溢于腸胃之外， 在于皮膚之間， 故言溢飲。 令人身體疼重而多汗， 是其候也”。 《金匱要略· 痰飲咳嗽脈證》 ［10］ 云: “病溢飲者， 當(dāng)發(fā)其汗， 大青龍湯主之方?！?可見大青龍證有汗出無疑。 這點后世已有醫(yī)家提到， 《內(nèi) 臺方議》 ［11］ 黃伯榮曰:“此一證中， 全在不汗出， 一不字內(nèi) 藏機， 且此不字， 是微有汗， 而不能得出， 因生煩躁， 非若傷寒之全無汗?！?并不是現(xiàn)代某些醫(yī)家認為的: “而要看汗出與否， 汗出是表陽虛， 絕不能用大青龍湯” ［12］ 。
2． 2 大青龍湯證可能“不煩躁” 至此， 不得不再提及大青龍湯的另一個主證—煩躁。 原文第 300 條有云: “少陰病， 脈微細沉， 但欲寐， 汗出不煩， 自 欲吐， 至五六日， 自 利， 復(fù)煩躁，不得臥寐者， 死”。 可見少陰證中即有不煩(但欲寐) 又有煩躁之證。 原文第 38 條有云: “不汗出而煩躁者， 大青龍湯主之”。 可見煩躁一證因不汗出， 熱郁于內(nèi) 而成。 由此推論大青龍湯證若有汗出則會出現(xiàn)不煩(類似但欲寐) 之證或煩躁減輕。 《傷寒論》第 39 條曰: “傷寒脈浮緩， 脈浮緩主有濕郁之邪”。 原文第 187 條曰: “傷寒脈浮而緩， 手足自 溫者， 是為系在太陰。 太陰者， 身當(dāng)發(fā)黃， 若小便自 利者， 不能發(fā)黃”可為證。 由于大青龍湯乃發(fā)汗之峻劑， 用之患者正氣應(yīng)當(dāng)不虛或虛損不甚， 水氣郁滯于表的溢飲， 可隨汗出濕邪減輕而癥狀“乍有輕時”。 而另 一方面是因其“飲水流行， 歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出， 身體疼重”。 水濕重證壅制氣機， 患者身重力疲， 表現(xiàn)出“不煩”(類似但欲寐) 之證也在情理之中。
3 “脈證不合”實開辨證思維一大法門
3． 1 大青龍湯證為四組對立癥狀的集合體 原文第 38 條曰: “太陽中風(fēng)脈浮緊”， 《傷寒論》 第 2 條太陽中風(fēng)證的四大證“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩”均是由風(fēng)邪所致， 風(fēng)為陽邪， 故亦主熱， 因此太陽中風(fēng)亦可理解為表熱證 ［13］ 。 “脈浮緊”在《傷寒論》中主寒也沒有什么爭議， 仲景自己在原文第 3 條也說:“太陽病， 或已發(fā)熱， 或未發(fā)熱， 必惡寒， 體痛， 嘔逆， 脈陰陽俱緊者， 名曰傷寒”。 《傷寒論》 第 39 條仲景卻說“傷寒脈浮緩”， 仲景如此行文看似不可理喻， 實乃蘊含深意!參見《傷寒論》原文 38 條、《傷寒論》第 39 條以及上文的推論可知: 大青龍湯證是四組癥狀對立的集合體: ①可能會出現(xiàn)脈浮緊也可能出現(xiàn)脈浮緩。 ②可能出現(xiàn)身疼痛也可能出現(xiàn)身重。 ③可能出 現(xiàn)煩躁， 也有可能不出 現(xiàn)煩躁( 但欲寐) 。 ④可能無汗也可能汗出。 也就是說單單從一個癥狀甚至一組癥狀都無法確定是否為大青龍湯證， 所以仲景才要求反復(fù)鑒別少陰證， 既然大青龍湯證的所有癥狀都是矛盾對立的， 那如何去用文字讓后世明白大青龍湯證之辨證要點? 看似“山窮水盡疑無路”之時， 仲景也只有仲景才能以其超人的智慧把大青龍湯證的特點描述的如此清晰， 了解了大青龍湯證以上的鑒別過程， 再反復(fù)研讀第 38 條、《傷寒論》第 39 條，大青龍湯證的全貌躍然紙上。
3． 2 “脈證不合”是仲景開辨證思維的一大法門 大青龍湯四組癥狀的矛盾淺言與表， 也就恰恰解釋了仲景為何如此行文“太陽中風(fēng)， 脈浮緊“和”傷寒脈浮緩”， 為進一步展現(xiàn)仲景的良苦用心， 不妨做三個假設(shè)。
假設(shè)一: 如果把原文第 38 條改成: “太陽中風(fēng)， 脈浮緩，發(fā)熱惡寒， 身疼痛， 不汗出而煩躁者， 大青龍湯主之” 。 原文《傷寒論》第 39 條改成: “傷寒脈浮緊， 身不疼， 但重， 乍有輕時， 無少陰證者， 大青龍湯發(fā)之” 。 很顯然修改過的第 38 條:“太陽中風(fēng)， 脈浮緩”與“不汗出”形成嚴重的對立， 那仲景前文所描述的桂枝湯證不成立。 修改過的《傷寒論》第 39 條:“傷寒脈浮緊”與“身不疼”又嚴重對立， 那麻黃湯證也就不成立。張仲景為什么在《傷寒論》 第 39 條要省略可能出 現(xiàn)的“汗出、不煩躁”呢?
假設(shè)二: 把原文《傷寒論》第 39 條改為:“傷寒， 脈浮緩， 身不疼， 但重， 乍有輕時， 汗出不煩躁， 無少陰證者， 大青龍湯發(fā)之?！?“汗出 不煩躁”又會和第 38 條的“汗出惡風(fēng)者， 不可服”發(fā)生矛盾。
假設(shè)三: 把原文第 38 條和《傷寒論》第 39 條的“中風(fēng)”和“傷寒”置換， 條文如下: ①太陽傷寒， 脈浮緊， 發(fā)熱惡寒， 身疼痛， 不汗出而煩躁者， 大青龍湯主之; ②中風(fēng)脈浮緩， 身不疼，但重， 乍有輕時， 無少陰證者， 大青龍湯發(fā)之。 如果仲景這么寫， 單獨看條文從語義上不會有矛盾， 但是會同“麻黃湯證”“桂枝湯證“混為一談。 查原文第 46 條: “太陽病， 脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛， 八九日不解， 表證仍在， 此當(dāng)發(fā)其汗。 服藥已微除， 其人發(fā)煩目 瞑， 劇者必衄， 衄乃解。 所以然者， 陽氣重故也。 麻黃湯主之” 。 明明是個很典型的麻黃湯證， 為什么吃了麻黃湯后會出現(xiàn)“發(fā)煩”之癥? 原因是傷寒八九日 不解， 陽郁已有漸漸化熱之勢， 若陽熱之勢逐漸明顯而出現(xiàn)的“發(fā)煩”“衄”， 可與原文 55 條互參。 可見麻黃湯證是可能有“煩躁“表現(xiàn)的， 但是正因為陽郁漸漸化熱的趨勢不甚， “煩躁”一癥表現(xiàn)輕微， 不足提及， 更不能提及， 所以仲景用詞“發(fā)煩”而不是“煩躁” 。 若 38 條如此行文就會和麻黃湯證混淆。
從上文已知大青龍湯證可能有“汗出”等癥， 若《傷寒論》 第39 條按照“中 風(fēng)脈浮緩”行文， 明顯和具有“發(fā)熱” “汗出”“惡風(fēng)”“脈緩“中風(fēng)四大癥的桂枝湯證混淆。 更何況如果按照此假設(shè)行文， 《傷寒論》第 38 條、第 39 條幾乎所有癥狀都自相矛盾， 就更加會讓后世困惑: 大青龍湯到底是治療太陽傷寒還是太陽中風(fēng)呢? 若是治療太陽傷寒或太陽中風(fēng)， 那麻黃湯和桂枝湯意義又何在? 如此行文， 仲景便是作繭自縛。所以， 仲景當(dāng)年寫大青龍湯證時只有也只能錯箋、省文，一則警醒后世。 二則開三綱鼎立之局。 孫思邈在《千金翼方》［14］中言: “夫?qū)し街笠猓?不過三種， 一則桂枝， 二則麻黃， 三則青龍， 此之三方， 凡療傷寒不出之也?！?真乃圣賢之心一也， 惜后世而難及。 陶漢華 ［15］ 認為如果把“中 風(fēng)”和“傷寒”兩個詞進行置換， 則順理成章， 或許就不會出 現(xiàn)后世爭論。 李立成 ［16］ 認為: 太陽中風(fēng)證有兩個類型， 一為表虛， 一為表實。 表虛者易見發(fā)熱、汗出; 表實者發(fā)熱、無汗且兼見里熱。 至于太陽傷寒證是否也有表實與表虛兩個類型則另當(dāng)別論。
基于以上的分析， 筆者大膽地提出“脈證不合”是仲景開辨證思維的一大法門， “脈證不合” 并不是講脈證一定相反，而是指仲景中不單憑脈象或者癥狀來診斷大青龍湯證。 對威力強大的大青龍湯， 仲景對其的使用是慎之又慎， 但是臨床上大青龍湯癥狀又是如此紛繁復(fù)雜， 難以一言以蔽之， 為了讓后世慎重使用大青龍湯， 仲景才妙筆生花寫下如此難解之言， 留下千古謎案。
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