嗎啡用于非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者急性胸痛管理，由來已久。然而，從藥理學(xué)角度來看，嗎啡可削弱緩口服二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑的抗血小板作用。2020年1月，巴西和美國(guó)學(xué)者發(fā)表在《J Am Coll Cardiol》的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于NSTEACS患者，嗎啡治療前使用了氯吡格雷，缺血性事件發(fā)生率較高。
自20世紀(jì)初以來，嗎啡已開始被推薦用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者急性胸痛的管理。
盡管迄今為止尚未有隨機(jī)試驗(yàn)來評(píng)估嗎啡用于NSTEACS患者疼痛管理的安全性，但所有指南均認(rèn)可這一做法。
從藥理學(xué)的角度來看，嗎啡和其他阿片類藥物可延緩口服二磷酸腺苷受體阻滯劑吸收，削弱其抗血小板作用。然而，該相互作用的臨床意義尚存爭(zhēng)議。
2018年，F(xiàn)DA還曾對(duì)3種廣泛使用的口服ADP阻滯劑（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）更新了說明書，警告其與嗎啡和其他阿片類藥物有相互作用。
但是，這些藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)與臨床的相關(guān)性，仍有待商榷。
發(fā)表在《J Am Coll Cardiol》的該研究，在5438名同時(shí)接受氯吡格雷的NSTEACS的患者中，探討了嗎啡與缺血性事件的相關(guān)性。研究對(duì)象來自EARLY ACS試驗(yàn)（非ST段抬高急性冠脈綜合征患者早期使用糖蛋白IIb/IIIa抑制）。3462例沒接受氯吡格雷的患者為陰性對(duì)照組。
終點(diǎn)為96小時(shí)時(shí)死亡、心肌梗死（MI）、復(fù)發(fā)缺血或血栓性搶救組成的復(fù)合終點(diǎn)（四項(xiàng)終點(diǎn)），以及30天時(shí)死亡或MI組成的復(fù)合終點(diǎn)。
氯吡格雷治療的患者中，嗎啡使用與96小時(shí)時(shí)四項(xiàng)終點(diǎn)較高相關(guān)（調(diào)整OR，1.40；95% CI，1.04~1.87；P=0.026）。30天時(shí)，死亡率或MI率有升高趨勢(shì)（調(diào)整OR，1.29；0.98~1.70；P=0.072），且受到前48小時(shí)事件的驅(qū)動(dòng)（調(diào)整HR，1.54；1.07~2.23；P=0.021）。
未接受氯吡格雷治療的患者中，嗎啡與96小時(shí)時(shí)四項(xiàng)終點(diǎn)（調(diào)整OR，1.05；0.74~1.49；P=0.79；相互作用P=0.36）、30天時(shí)死亡或MI（調(diào)整OR，1.07；0.77~1.48；P=0.70；相互作用P=0.46）都不相關(guān)。
因此，嗎啡治療前使用氯吡格雷，與NSTEACS患者缺血性事件發(fā)生率較高相關(guān)。
在首次報(bào)告嗎啡可能產(chǎn)生有害影響后，各大學(xué)會(huì)指南雖繼續(xù)支持嗎啡或其他靜脈注射阿片類藥物用于NSTEACS患者的疼痛管理，不過一些指南降低了這一建議的級(jí)別。
2018年，F(xiàn)DA更新了所有口服ADP受體阻滯劑這一問題的說明書，歐洲藥品管理局（EMA）也給出了類似建議。
然而，由于已經(jīng)發(fā)布的臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)相互矛盾，這些警告的證據(jù)多基于機(jī)理研究。
這意味著，本研究的結(jié)果雖然尚且不能下定論，但為學(xué)會(huì)NSTEACS指南和監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供了新的重要信息。
最終，這一問題還需要設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)臨床結(jié)局試驗(yàn)來驗(yàn)證。鑒于NSTECS患者缺乏有效的非麻醉性疼痛管理方案，未來研究應(yīng)探索替代治療方案。
（選題審校：閆盈盈 編輯：丁好奇）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料
J Am Coll Cardiol, 75 (3), 289-300 2020 Jan 28
Morphine and Cardiovascular Outcomes Among Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Angiography
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31976867
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