（一）早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療
手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。近年來，隨著大分割/立體定向放射治療被廣泛運(yùn)用，放射治療可以為一些高危、老年或者拒絕手術(shù)的患者提供根治腫瘤的可能。目前這種治療多適用于I-II期（T1-3N0M0）NSCLC患者。
對于周圍型早期NSCLC，大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，SBRT治療不能手術(shù)的早期NSCLC的局部控制率可達(dá)90%。腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）推薦，SBRT治療不可切除早期周圍型NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)劑量分割模式為54Gy/18Gy/3F。
中央型肺癌因其鄰近縱隔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，單次大劑量的SBRT可能導(dǎo)致縱隔內(nèi)正常組織器官產(chǎn)生嚴(yán)重的急性或晚期反應(yīng)，根據(jù)近些年研究結(jié)果顯示，選擇合適的人群及劑量分割方案，對正常組織器官嚴(yán)格限量，同時(shí)結(jié)合先進(jìn)的放療技術(shù)，大分割/立體定向放射治療應(yīng)用于早期中央型NSCLC，也是安全可行的。
從早期NSCLC患者根治術(shù)后的失敗模式上看，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低。目前現(xiàn)有研究顯示，術(shù)后放療降低了N0-1患者的生存率。因此，對于I-II期（pN0-1）NSCLC完全切除術(shù)后患者不推薦行術(shù)后放療。
（二）局部晚期NSCLC的放射治療
局部晚期NSCLC，主要為ⅢA期和ⅢB期肺癌患者，多學(xué)科綜合治療為局部晚期NSCLC的推薦治療模式。
對于不可手術(shù)的局部晚期NSCLC患者，同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療，體弱、高齡、內(nèi)科合并癥嚴(yán)重者，根據(jù)具體情況選擇序貫放化療或單純放療。目前局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)放療劑量分割方案為60Gy/2Gy/30F。同步化療方案的選擇主要為鉑類為主的雙藥方案。目前依托泊苷+順鉑（EP）方案是局部晚期NSCLC同步放化療的常用化療方案。根據(jù)多項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，對于不可手術(shù)的局部晚期NSCLC，同步放化療后再行鞏固化療不能改善患者的PFS和OS。近些年，免疫治療如火如荼的在全世界范圍內(nèi)開展，PACIFIC研究證實(shí)同步放化療后Durvalumab鞏固治療可顯著延長Ⅲ期不可切除NSCLC患者的OS和PFS，已成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。
局部區(qū)域復(fù)發(fā)是NSCLC術(shù)后常見的治療失敗模式，Ⅲ期患者可高達(dá)50%左右，為了控制局部區(qū)域的復(fù)發(fā)，進(jìn)一步提高生存率，可手術(shù)局部晚期NSCLC術(shù)后放射治療被長期廣泛應(yīng)用，尤其是pN2期患者，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)獲益最明顯。術(shù)后放療劑量為50-54Gy/1.8-2.0Gy/27-30F。
與以往的二維放療技術(shù)相比，現(xiàn)代的三維放療技術(shù)尤其是調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療（volumetric modulated arc therapy，VMAT），具有照射劑量分布均勻、適形性好、正常組織受照劑量低的優(yōu)勢，能夠提高腫瘤局部控制率和減輕正常組織的毒副反應(yīng)，是目前主流的放療技術(shù)。
（三）IV期NSCLC的局部放射治療
一般來說，對于轉(zhuǎn)移性NSCLC患者推薦全身系統(tǒng)治療，但對于伴有寡轉(zhuǎn)移（通常定義轉(zhuǎn)移病灶數(shù)≤5個(gè)）和胸部局限性病變的IV期NSCLC患者，積極的對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶行局部治療可能會使患者受益，尤其是對一般狀況良好或預(yù)期生存期長或全身治療有效的患者，獲益最大。隨著放療技術(shù)的發(fā)展和放療設(shè)備的不斷更新，在IV期NSCLC局部治療中SBRT或SABR安全有效，副作用小，得到廣泛關(guān)注和認(rèn)可。
早期能手術(shù)的小細(xì)胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）（T1-2，N0）不足5%，絕大部分的SCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是中晚期?；熂胺暖煹木C合治療是SCLC的主要治療手段。根據(jù)2019年美國NCCN指南，局限期小細(xì)胞肺癌（limited-stage small-cell lung cancer，LS-SCLC）的標(biāo)準(zhǔn)治療是放化療結(jié)合的綜合治療，廣泛期小細(xì)胞肺癌（extensive disease small-cell lung cancer，ES-SCLC）通常采用全身化療為主結(jié)合局部放療的治療方式。
（一）局限期小細(xì)胞肺癌的放射治療
基于兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，美國NCCN指南推薦LS-SCLC患者接受化療的同時(shí)進(jìn)行早期、同步放療，并建議在化療第1或第2周期開始放療。放療劑量分割方案目前通行的做法是，對于受累淋巴結(jié)區(qū)域給予45-50Gy/30次的照射，腫瘤區(qū)域有條件的病人可以將劑量提高至60-70Gy/30次或者更高。
（二）廣泛期小細(xì)胞肺癌的放射治療
ES-SCLC目前以全身化療為主，放療僅作為輔助減癥治療及化療后腦部預(yù)防照射。近年來，有些研究提出對于規(guī)范化療后CR或PR患者，行局部放療，可以延長PFS，甚至可能延長OS。ES-SCLC胸部放療的劑量分割方式，由于目前研究較少，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國外的研究多是采用大分割、短療程放療，如30Gy/10次或者40 Gy/15次；也有些研究依照LS-SCLC的治療采用常規(guī)分割模式放療（50~60Gy/25~30次，5~6周）。
（一）肺癌腦轉(zhuǎn)移的放射治療
肺癌是腦轉(zhuǎn)移最常見的原發(fā)病，約占全部腦轉(zhuǎn)移的50%。腦轉(zhuǎn)移最優(yōu)治療手段的選擇，需要根據(jù)患者的不同預(yù)后分類進(jìn)行選擇。
1.全腦放療
全腦放療（whole brain radiotherapy，WBRT）一直以來在臨床中被公認(rèn)為低GPA評分腦轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。然而，到目前為止有關(guān)WBRT治療的Ⅰ類證據(jù)并不足。目前，臨床上總體共識30Gy/（10次·2周）的WBRT分割方案可作為大部分腦轉(zhuǎn)移患者的治療標(biāo)準(zhǔn)。單純?nèi)碇委熾y以突破血腦屏障或者到達(dá)顱內(nèi)的血藥濃度比較低，對顱內(nèi)病灶療效欠佳。通過WBRT打開血腦屏障，藥物比較容易進(jìn)入腦組織，藥物可起到放射增敏作用，放療聯(lián)合化療能夠消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，從而改善總生存和顱內(nèi)控制。對于已知EGFR敏感突變或ALK重排的患者，特別是沒有顯著臨床癥狀的患者，可考慮單用TKI治療，把全腦放療作為治療失敗后的挽救手段。
2.立體定向放射外科
與手術(shù)相比，立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）的損傷較小，水腫和放射性壞死等晚期副反應(yīng)較少見。以往認(rèn)為1～3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤是SRS的適應(yīng)證。隨著SRS設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，近些年有很多關(guān)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移行SRS的研究。越來越多的證據(jù)顯示，腫瘤體積比腫瘤個(gè)數(shù)更適合作為衡量可否行SRS的指標(biāo)。
與全腦放療相比，SRS可以明顯降低全腦照射劑量，更好地保護(hù)患者的神經(jīng)認(rèn)知功能，但是對非治療部位沒有預(yù)防作用，那么SRS治療后是否還需要做WBRT呢？近些年的研究結(jié)果顯示，SRS+WBRT與單純SRS相比，提高了局部控制和顱內(nèi)控制，但是對總生存沒有影響，且降低了神經(jīng)認(rèn)知功能。
3.放療與手術(shù)的結(jié)合
對于腦轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)切除的目的為降低顱內(nèi)壓和緩解癥狀并獲得病理診斷，對于提高患者的局部控制和生存時(shí)間均有幫助。但是單純手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，術(shù)后WBRT曾一度被認(rèn)為是可手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。但近期臨床研究結(jié)果示術(shù)后行SRS可以替代WBRT，且更好地保護(hù)了患者的神經(jīng)認(rèn)知功能。
新輔助放療在其它部位一些腫瘤的作用已經(jīng)得到明確證實(shí)，比如直腸癌、食管癌和胰腺癌。那么在腦轉(zhuǎn)移瘤可手術(shù)患者術(shù)前行SRS能否獲益呢？現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)均為小樣本研究，關(guān)于術(shù)前SRS的可行性和有效性還，有待進(jìn)一步的前瞻性研究。
總之，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療需要多學(xué)科協(xié)作，結(jié)合患者的一般狀況、原發(fā)腫瘤控制情況及轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目、總體積等各方面因素綜合考慮，制定個(gè)體化的治療方案，以期延長患者的生存并提高生活質(zhì)量。
（二）全腦預(yù)防照射
由于血腦屏障的作用，標(biāo)準(zhǔn)化療的劑量很難使顱內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，且化療有效的患者腦轉(zhuǎn)移率并未下降。因此預(yù)防性全腦照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）在預(yù)防腦轉(zhuǎn)移的治療中承擔(dān)了更為重要的作用。
NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南推薦，PCI用于初始治療后獲得完全和部分緩解的局限期小細(xì)胞肺癌患者（1類證據(jù)）和對系統(tǒng)性治療有效的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者（2A類證據(jù)）以及行完全手術(shù)切除的小細(xì)胞肺癌患者。推薦的PCI處方劑量為25Gy/（2.5Gy·10f）。關(guān)于行PCI的理想時(shí)機(jī)目前尚無定論，共識為應(yīng)避免與化療同時(shí)進(jìn)行，以免增加毒性。
隨著腦轉(zhuǎn)移患者生存期的延長和對生活質(zhì)量的要求提高，臨床上越來越關(guān)注全腦放療后造成的晚期神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括智力下降、記憶下降、性格改變等。
美金剛是N-甲基-D-天冬氨酸鹽（NMDA）受體拮抗劑，能抑制NMDA受體可以產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。RTOG 0614研究通過隨機(jī)對照小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者行WBRT同時(shí)給予美金剛對比安慰劑組可以推遲患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的時(shí)間并降低其發(fā)生率。
有研究表明，WBRT損傷了海馬回的神經(jīng)干細(xì)胞，是引起記憶力減退等認(rèn)知功能障礙的主要因素。隨著放療技術(shù)發(fā)展，尤其是調(diào)強(qiáng)放射治療等先進(jìn)放療技術(shù)的推廣應(yīng)用，使放療范圍成功避讓出海馬回以保護(hù)神經(jīng)干細(xì)胞的想法成為可能。目前已有多項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，行HA-WBRT可以降低神經(jīng)認(rèn)知功能減退，且沒有增加海馬區(qū)轉(zhuǎn)移。為我們提供更有力的證據(jù)說明HA-WBRT的可行性和保護(hù)認(rèn)知功能的有效性。
關(guān)于非小細(xì)胞肺癌NCCN指南尚未明確推薦預(yù)防性全腦照射?，F(xiàn)有研究結(jié)果均表明對局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者行PCI可以延長DFS，降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，但是沒有改善OS。因此還需要更進(jìn)一步的臨床研究以獲得更有力的臨床證據(jù)，特別是對如何選擇適合的人群還需要更多的探索。
總之，PCI能降低肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，提高部分患者生存率，改善生活質(zhì)量。如條件允許，運(yùn)用IMRT、VMAT及TOMO等先進(jìn)放療技術(shù)行HA-WBRT可以減少患者的神經(jīng)認(rèn)知功能損傷。
徐建堃簡介
醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射治療科 副主任（主持工作）
德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所 訪問學(xué)者
中國醫(yī)藥教育協(xié)會放射治療委員會 常委
中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專業(yè)委員會放療專業(yè)委員會委員
北京精準(zhǔn)放射醫(yī)學(xué)學(xué)會 委員
北京醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會 委員
北京醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放療協(xié)作組 常委
作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和主要工作者參與腦腫瘤科研課題5項(xiàng)
發(fā)表專業(yè)論文20余篇，主譯和參與撰寫及翻譯專業(yè)論著7部
從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的臨床治療工作二十年，擅長中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等惡性腫瘤的綜合治療。
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