在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，比伐盧定vs肝素抗凝的獲益風險比尚不確定。研究層面的薈萃分析也未能提供結論性答案。
2023年10月，美國、瑞典、瑞士等國學者發(fā)表在《Circulation》的一項對大型隨機試驗的個體患者數(shù)據(jù)（IPD）進行的薈萃分析，考察了NSTEMI中PCI期間比伐盧定vs肝素的結局。
接受PCI的NSTEMI患者的最佳程序性抗凝策略尚不確定。理想的方案將降低死亡、支架血栓形成和心肌梗死（MI；再梗死）的風險，同時最大限度地降低入路部位相關和非入路部位相關出血事件的風險。
肝素是PCI患者中應用最廣的抗凝藥。比伐盧定是一種靜脈直接凝血酶抑制劑，與肝素相比，可減少NSTEMI患者大出血。在ACUITY試驗中，在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者中，與肝素+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（GPI）相比，比伐盧定顯著減少了大出血事件，同時對缺血性結局非劣效。
然而，隨后的隨機對照試驗報告了不同結果，尤其是對于STEMI患者，使用比伐盧定，其急性支架血栓形成率增加。這些結果是否適用于NSTEMI尚不確定。此外，早期試驗將比伐盧定與肝素+GPI進行比較?；诟嗡胤桨傅倪^度出血是由GPI造成的，這也是雙重抗血小板治療時代不再需要肝素輔助治療的原因。研究層面的薈萃分析未能解決這些問題。
發(fā)表在《Circulation》的該薈萃分析，旨在比較接受PCI治療的NSTEMI患者使用比伐盧定和肝素的結局。
對所有5項試驗（MATRIX、VALIDATE-SWEDEHART、ISAR-REACT 4、ACUITY、BRIGHT）中的NSTEMI患者進行了IPD薈萃分析，這5項試驗將≥1000名接受PCI治療的心肌梗死患者隨機分為比伐盧定組和肝素組。主要有效性和安全性終點為30天全因死亡率和嚴重出血。
共有12155名患者被隨機分組：比伐盧定組6040人（PCI后比伐盧定輸注的患者占52.3%），肝素組6115人（計劃使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑的患者占53.2%）。比伐盧定和肝素的30天死亡率無顯著性差異（1.2% vs 1.1%；調整比值比，1.24[95% CI，0.86～1.79]；P=0.25）。心臟死亡率、再梗死和支架血栓形成率也無顯著性差異。與肝素相比，比伐盧定減少了嚴重出血（入路部位相關和非入路部位相關）（3.3% vs 5.5%；調整比值比，0.59；95% CI，0.48～0.72；P＜0.0001）。無論PCI后輸注比伐盧定或常規(guī)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑+肝素，以及在1年隨訪期間，結局都是一致的。
在接受PCI的NSTEMI患者中，使用比伐盧定和肝素進行抗凝治療不會導致顯著不同的死亡率或缺血性事件，包括支架血栓形成和再梗死。與肝素相比，比伐盧定減少了入路部位和非入路部位的嚴重出血。
PCI的實踐在過去20年中不斷發(fā)展，部分原因是人們認識到圍手術期出血并發(fā)癥可能與缺血性并發(fā)癥一樣會對預后產生影響，甚至更嚴重。這種認識帶來避免出血策略的發(fā)展，該策略的重點是血管通路部位的選擇和管理，以及輔助抗凝和抗血小板藥物的優(yōu)化使用。與股動脈入路相比，橈動脈入路可減少入路部位相關出血和并發(fā)癥。一些研究表明，橈動脈入路可提高生存率（尤其是STEMI）。
然而，股動脈入路仍被廣泛使用。PCI后一段時間的標準治療是雙重抗血小板治療，STEMI和NSTEMI后越來越多地使用更強效的P2Y12抑制劑。相比之下，GPI曾一度在PCI期間普遍與肝素一起用于各種冠狀動脈綜合征，但現(xiàn)在很少常規(guī)使用，僅用于臨時或緊急治療手術血栓性并發(fā)癥。
本研究表明，單獨使用比伐盧定（無PCI后輸注）和肝素（不常規(guī)用GPI）應是接受PCI的NSTEMI患者的首選方案。鑒于其安全性，使用比伐盧定可能是接受PCI的NSTEMI患者的首選藥物。考慮到其對入路部位和非入路部位出血事件的獲益作用，比伐盧定可能對出血風險增加的患者特別有用。
（選題審校：閆盈盈 編輯：丁好奇）
（本文由北京大學第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學資訊編輯完成。）
參考資料：
Circulation. 2023 Oct 17;148(16):1207-1219.
Bivalirudin Versus Heparin During PCI in NSTEMI: Individual Patient Data Meta-Analysis of Large Randomized Trials
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746717/
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