STEP試驗(yàn)為中國(guó)老年高血壓患者強(qiáng)化降壓治療提供了更多的有效性及安全性證據(jù)。
強(qiáng)化降低收縮壓（SBP）的應(yīng)用越來(lái)越多；然而，其對(duì)心臟重塑的影響尚不完全清楚。2023年6月，中國(guó)學(xué)者發(fā)表在《Hypertension》的對(duì)STEP試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析表明，強(qiáng)化降壓可延緩老年高血壓患者左心室肥厚（LVH）進(jìn)展。
高血壓是世界范圍內(nèi)心血管疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，左心室是血壓升高引起的終末器官損傷的主要靶點(diǎn)。后負(fù)荷的長(zhǎng)期增加會(huì)導(dǎo)致心肌增大、肥厚和心臟重塑，盡管最初有益，但會(huì)造成高血壓病程中某個(gè)時(shí)刻心功能的下降。LVH是心肌損傷的關(guān)鍵生物標(biāo)志物，也是心血管事件和死亡的先兆。
成功的降壓治療可以限制LVH并改善臨床預(yù)后。然而，LVH通常發(fā)生在接受標(biāo)準(zhǔn)血壓控制的患者身上。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，正常高血壓（定義為SBP為120～139 mmHg或舒張壓為80～89 mmHg）患者的左心室結(jié)構(gòu)和幾何形狀發(fā)生了早期變化，這表明強(qiáng)化降壓策略或能更好地預(yù)防心臟肥厚。到目前為止，3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一致報(bào)告了強(qiáng)化SBP降低對(duì)LVH發(fā)生率的有利效果。
然而，在亞洲人群（在高血壓的背景下，心臟重構(gòu)不那么顯著）中，這種影響的證據(jù)仍然缺乏。值得注意的是，盡管LVH與不良結(jié)局密切相關(guān)，但其在強(qiáng)化降低SBP中的作用仍不清楚，LVH是否介導(dǎo)與強(qiáng)化SBP相關(guān)的心血管獲益值得進(jìn)一步探討。
發(fā)表在《Hypertension》的STEP試驗(yàn)的二次分析，旨在確定在強(qiáng)化降低SBP的情況下LVH的變化。
將7141名老年高血壓患者隨機(jī)分配至強(qiáng)化治療組（SBP目標(biāo)，110～130 mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)治療組（130～150 mmHg）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)定義LVH。
在基線時(shí)，LVH的患病率（16.6% vs 16.5%）和Peguero-Lo Presti平均值（1811 vs 1808μV）在治療組之間相當(dāng)。在3.24年的中位隨訪期間，強(qiáng)化降低SBP與新發(fā)LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（風(fēng)險(xiǎn)比，0.76[95% CI，0.66～0.89]；P=0.001）和Peguero-Lo Presti指數(shù)平均值進(jìn)展減慢-23.47μV/y（95% CI，-34.93～-12.01；P=0.000）相關(guān)。然而，基線LVH的回歸率無(wú)顯著差異。
值得注意的是，在將LVH作為時(shí)變協(xié)變量（風(fēng)險(xiǎn)比，0.76[95% CI，0.59～0.97]）進(jìn)行調(diào)整后，強(qiáng)化降低SBP對(duì)心血管事件的有益作用（風(fēng)險(xiǎn)比：0.75[95% CI，0.59-0.97]）未顯著減弱。
在老年高血壓患者中，強(qiáng)化降低SBP可防止LVH進(jìn)展，然而，這種有利的結(jié)果不能解釋與強(qiáng)化降低SBP相關(guān)的心血管事件大部分減少的原因。
對(duì)STEP試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行的二次分析，調(diào)查了強(qiáng)化降低SBP（vs標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)LVH發(fā)生率的影響，以及這種影響是否解釋了既往無(wú)卒中老年患者（60～80歲）強(qiáng)化降低SBP的心血管獲益。關(guān)鍵結(jié)果如下：（1）與標(biāo)準(zhǔn)降壓相比，強(qiáng)化降壓顯著降低了基線時(shí)無(wú)LVH患者新發(fā)LVH的風(fēng)險(xiǎn)；（2）Peguero-Lo Presti指數(shù)值在強(qiáng)化降壓組中的進(jìn)展明顯慢于標(biāo)準(zhǔn)降壓；（3）強(qiáng)化降低SBP對(duì)LVH的有利作用不能解釋心血管事件大部分減少的原因。
LVH是對(duì)由高血壓引起的后負(fù)荷增加而導(dǎo)致的心室排空阻抗增加的適應(yīng)性反應(yīng)。最近的研究報(bào)告，血壓在正常高值的患者LVH的發(fā)生率高于血壓正常者。因此，早期加強(qiáng)LVH預(yù)防至關(guān)重要。3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究了強(qiáng)化降低SBP對(duì)心肌肥厚的作用。在Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica試驗(yàn)中，將SBP降至＜130 mmHg（vs ＜140 mmHg）可使非糖尿病患者發(fā)生ECG確診的LVH風(fēng)險(xiǎn)降低39%。
在ACCORD試驗(yàn)中，與糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)SBP治療（＜140 mmHg）相比，強(qiáng)化SBP治療（目標(biāo)＜120 mmHg）使LVH風(fēng)險(xiǎn)降低39%。SPRINT（收縮壓干預(yù)試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，在心血管風(fēng)險(xiǎn)高但無(wú)糖尿病的患者中，與標(biāo)準(zhǔn)SBP降低（＜140 mmHg）相比，強(qiáng)化降低SBP（至＜120 mmHg）與發(fā)生新LVH的風(fēng)險(xiǎn)降低46%相關(guān)。
與上述發(fā)現(xiàn)一致，該研究還表明，接受強(qiáng)化降壓的老年高血壓患者（收縮壓目標(biāo)，110～＜130 mmHg）新發(fā)LVH的風(fēng)險(xiǎn)低于接受標(biāo)準(zhǔn)降壓的患者（130～＜150 mmHg）。然而，治療組之間現(xiàn)有LVH的消退無(wú)顯著性差異。
總的來(lái)說(shuō)，考慮到高血壓靶器官損傷一旦進(jìn)展到較晚階段就很難逆轉(zhuǎn)，特別是在真實(shí)世界中，這些結(jié)果提示，應(yīng)盡快啟動(dòng)積極的降壓治療，以最佳方式控制血壓并預(yù)防靶器官損傷。
（選題審校：吳紫陽(yáng) 編輯：丁好奇）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：
Hypertension. 2023 Jun 1. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20732.
Intensive Blood Pressure Lowering Improves Left Ventricular Hypertrophy in Older Patients with Hypertension: The STEP Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37259845/
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