目前，DRG/DIP支付正在越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地。對于這場板上釘釘?shù)母母?，及其背后的陣痛與不確定性，不少醫(yī)院的院長們還在猶豫、旁觀。而對于先行者們，有的陷入虧損窘境，也有的乘勢逆風(fēng)翻盤。
DRG/DIP支付給醫(yī)院帶來哪些挑戰(zhàn)？為何游戲規(guī)則改變，幾家歡樂幾家愁？
2019年，武漢出現(xiàn)在了全國30個DRG試點(diǎn)城市名單當(dāng)中，成為DRG/GIP支付方式改革的先行者之一。按照要求，需要在2020年模擬運(yùn)行，2021年全面實(shí)行。
因?yàn)橐咔榈牟徽堊詠恚?020年，武漢部分醫(yī)院暫緩了DRG改革。2021年才又基本恢復(fù)，不過仍不時被串出來的零星疫情打亂節(jié)奏。
武漢一家三甲醫(yī)院的DRG模擬運(yùn)行結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，如果按照DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，2019年的住院醫(yī)療收入將減少1.6億元。
部分醫(yī)院正式運(yùn)行DRG支付之后，情況與模擬結(jié)果比較相似，那就是依然在虧損。
不只武漢的醫(yī)院在虧損。云南昆明一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示：在2017年參與DRG試點(diǎn)的53個科室當(dāng)中，有23個科室共結(jié)余330萬元，余下的30個科室共虧損1001萬元。
對于虧損的原因，武漢一家三甲醫(yī)院院長表示，實(shí)施了幾十年的按項(xiàng)目付費(fèi)，現(xiàn)在剛開始按病組付費(fèi)，不可能一下子就習(xí)慣了。
盈余是醫(yī)院運(yùn)營的根本前提，沒有盈余，醫(yī)院就沒有未來。
浙大二院也是DRG改革先行者之一，2020年起開始執(zhí)行DRG。但是，DRG成為了浙大二院逆風(fēng)翻番的契機(jī)。
推行DRG之前，浙大二院有一大“硬傷”床位數(shù)少，發(fā)展被扼住了喉嚨。與有的醫(yī)院上萬張床位來比，浙大二院的3000張床位，簡直相形見絀，幾乎沒享受到大擴(kuò)張時代的紅利。
如今，高歌猛進(jìn)的時代退潮，DRG控費(fèi)改革到來，公立醫(yī)院進(jìn)入新的賽道。一些超級大醫(yī)院，三、四級手術(shù)率低，效率較低，靠規(guī)模經(jīng)營，不再是良性發(fā)展的信號。
反觀浙大二院，以外科為主，規(guī)模對小，船小好調(diào)頭的優(yōu)勢漸顯。
不過，“瘦子”想變強(qiáng)，須練得一身腱子肉。將有限資源實(shí)現(xiàn)最大程度產(chǎn)出，成為浙大二院推行DRG的指導(dǎo)思想。
DRG支付制度的核心思想，是同病同價。第一步，就是把普通治療、簡單手術(shù)的患者送回到下級醫(yī)院，把治療難度大的患者收進(jìn)來。
如此，床位雖然有限，但每個床位上產(chǎn)生的醫(yī)療價值已在悄然改變，每一拳打出去都非常有力，“腱子肉”醫(yī)院正在養(yǎng)成。
提高了每張床位的附加值，還要提高打拳的頻率，提高床位周轉(zhuǎn)率。2010年，醫(yī)院打破科室利益壁壘，建立全院統(tǒng)一床位協(xié)調(diào)中心，“借床”周轉(zhuǎn)。日間病房、日間放化療也逐步啟動。
在浙大二院，患者入院前就完成檢查檢驗(yàn)，等待手術(shù)的時間，從兩周提速至4~5天?；颊呷朐寒?dāng)天就手術(shù)，快速康復(fù)，提早出院。
越來越多的科室開始使用日間手術(shù)室。日間手術(shù)不止包含了相對簡單輕巧的外科手術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVA）、肺癌根治術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺癌手術(shù)等高難度手術(shù)，也擠進(jìn)了日間手術(shù)范疇，盡可能讓患者24/48小時內(nèi)出院。
這一速度能提上來，微創(chuàng)居功至偉。它操作快、創(chuàng)口小，愈合時間短，CMI值也更高。2020年，醫(yī)院的微創(chuàng)手術(shù)占比一口氣提高了63%。
腫瘤內(nèi)科則利用信息化手段，簡化流程，讓患者節(jié)約開銷、快速周轉(zhuǎn)。團(tuán)隊(duì)之間高度配合，逐漸跑出了一套“轉(zhuǎn)速爆表”的流程。
早晨六點(diǎn)開始，放療科的治療設(shè)備，開始一刻不停地運(yùn)轉(zhuǎn)，一直到到凌晨三四點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員則三班倒?；颊咭哺吲d，不用排隊(duì)等待，住院時間大幅縮短，治療費(fèi)用也節(jié)約了不少。
DRG實(shí)行兩周年，浙大二院的四級手術(shù)總量、疾病難度系數(shù)（CMI值）穩(wěn)居全省第一，平均住院日下降至5天內(nèi)，費(fèi)用消耗指數(shù)降低22.76%，各項(xiàng)指標(biāo)獲得省醫(yī)保局的嘉獎。
與此同時，住院人數(shù)從2020年的19.29萬，增加到了2021年的26.01萬，增長了35%；
平均住院日2009年為11.96天，2021年下降至4.74天。10年前，一張床一年只能收治30位住院病人，現(xiàn)在能達(dá)到80人。服務(wù)效率得到極大提升，相當(dāng)于把浙大二院的床位整體擴(kuò)建了2.5倍，3000張床位達(dá)到了7500張的效果。
全院的日間手術(shù)量也穩(wěn)居全省第一，連續(xù)兩年在公立醫(yī)院績效“國考”排名中，穩(wěn)居全國前十。
按項(xiàng)目付費(fèi)時代，醫(yī)院賺錢主要靠上量，但DRG/DIP支付方式下，數(shù)量和質(zhì)量一個不能少。
DRG/DIP游戲規(guī)則下，醫(yī)院的生存與發(fā)展遵循以下底層邏輯：
醫(yī)院的進(jìn)賬=支付標(biāo)準(zhǔn)x服務(wù)量；
醫(yī)院的出賬=病種成本x服務(wù)量；
醫(yī)院盈余=進(jìn)賬-出賬，即（支付標(biāo)準(zhǔn)-病種成本）x服務(wù)量。
從上面的公式可以看出，影響醫(yī)院盈余的三個核心變量就是支付標(biāo)準(zhǔn)、病種成本和服務(wù)量，對應(yīng)考驗(yàn)的是醫(yī)院診治疾病廣度與難度、提效減耗能力與醫(yī)療質(zhì)量與安全。
這三大核心變量進(jìn)一步細(xì)化，可得到六大指標(biāo)：
一是DRG/DIP組數(shù)，代表醫(yī)院能治療的疾病種類有多少，體現(xiàn)的是服務(wù)的廣度。簡而言之，就是十八般武器要樣樣會用。
二是總權(quán)重/總分值，反映住院醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)能。該數(shù)值越高，表明單位時間內(nèi)住院服務(wù)產(chǎn)出量越高。類似于有形的產(chǎn)品，產(chǎn)能越大，才越可能賺到更多錢。
三是病例綜合指數(shù)，即CMI，反映的是醫(yī)院收治疑難危重患者能力，該數(shù)值越高，說明醫(yī)院收治的患者技術(shù)難度大、資源消耗多（在數(shù)值上表現(xiàn)為權(quán)重值高）的病例比例就高。這意味著，得掌握點(diǎn)門檻比較高的獨(dú)門絕技，這樣的技術(shù)更值錢。
四是費(fèi)用耗費(fèi)指數(shù)，反映治療同類疾病所花費(fèi)用，與區(qū)域內(nèi)同行相比是否更會省錢。一般用1表示區(qū)域內(nèi)住院費(fèi)用的平均水平，大于1表明醫(yī)院花費(fèi)的費(fèi)用高于平均水平、小于1表示低于平均水平。
五是時間消耗指數(shù)，反映醫(yī)院治療同類疾病所花費(fèi)的時間，與區(qū)域內(nèi)同行相比是否更快，一般用平均住院日表示。住院天數(shù)越長，表明時間消耗指數(shù)越大。時間的背后，是要效率。
六是低風(fēng)險組死亡率，即疾病本身死亡風(fēng)險極低，卻出現(xiàn)死亡的情況。也就是說，不該死亡的情況卻死亡了，多意味著醫(yī)療過程有重大失誤，質(zhì)量堪憂。
這六大指標(biāo)，既可以用于醫(yī)院間的比較，也可用于醫(yī)院內(nèi)部科室間的比較。
醫(yī)院必須把這6個指標(biāo)融入到績效管理體系中，才能構(gòu)建新的基于DRG/DIP的績效管理。
不過，既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要控制成本，如何找到兩者的平衡點(diǎn)？這需要為每一個病種找到標(biāo)桿成本，據(jù)此對醫(yī)務(wù)人員和科室展開成本管理。
說到為每一個病種找到標(biāo)桿成本，不僅想到一個笑話。兩位近視眼要比眼力，無可質(zhì)證，便約定到關(guān)帝廟去看這一天新掛的扁額。他們都先從漆匠探得字句。但因?yàn)樘絹淼脑斅圆煌恢来笞值哪且粋€便不服，爭執(zhí)起來了，說看見小字的人是說謊的。又無可質(zhì)證，只好一同探問一個過路的人。那人望了一望，回答道：“什么也沒有，扁還沒有掛哩?！?/span>
所以，要比眼力，也總得先有那塊扁額掛起來才行?？湛斩炊吹臓帲瑢?shí)在只有兩面自己心里明白。
為每一個病種找到標(biāo)桿成本，就相當(dāng)于把那塊扁額掛了起來。
例如，某一病種，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是20000元，醫(yī)院的標(biāo)桿成本是15000元，如果某個醫(yī)生只用了13000元（實(shí)際成本），便值得鼓勵。
明確了成本，有了收入，才能算出結(jié)余。
有了核心指標(biāo)，有了成本數(shù)據(jù)，績效管理的構(gòu)建便有了基石。
科室的績效總額，通常包括綜合績效和專項(xiàng)績效。綜合績效即工作量扣除成本，專項(xiàng)績效則主要起引導(dǎo)作用，獎勵不同尋常的舉措。
比如，為了引導(dǎo)科室調(diào)整自身病種結(jié)構(gòu)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員提升疑難危重癥比例，績效考核中，科室收治普通病種，幾乎是拿不到錢的；同時，只要不超支，權(quán)重越高，對醫(yī)院的貢獻(xiàn)度就越大，績效的點(diǎn)值就高。
與此同時，DRG的超支也會直接體現(xiàn)在績效里，對醫(yī)務(wù)人員直接扣錢。
醫(yī)務(wù)人員必須意識到，每一分錢都不能浪費(fèi)，同時也要盡量為醫(yī)院多做貢獻(xiàn)，多解決難題。
在這種引導(dǎo)下，會出現(xiàn)一些對醫(yī)保、醫(yī)院和患者都有好處的行為。比如全院血糖管理平臺，目前雖然沒有收費(fèi)項(xiàng)目支撐，但是通過流動的血糖調(diào)控小組，不用病人轉(zhuǎn)科，就能調(diào)控好血糖，這樣既保障了患者治療質(zhì)量，又加速了治療進(jìn)程，節(jié)省了費(fèi)用和時間。
為鼓勵這些行為，醫(yī)院也會設(shè)置相應(yīng)的績效激勵措施。例如會給血糖小組績效，也會給患者所在科室績效，這樣大家都有好處，就有實(shí)施的積極性，最終醫(yī)院滿意、醫(yī)保滿意、患者也滿意，實(shí)現(xiàn)了共贏。
游戲規(guī)則改變，過去是收益，今天可能就變成了成本。DRG改革初期，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員并沒有做好準(zhǔn)備，一直處于虧損狀態(tài)。
一直虧損，醫(yī)院難以為繼；一直降低收入，醫(yī)務(wù)人員也難以淡定，開始鉆研如何能最大限度獲得醫(yī)保的支付？故意操縱并夸大、上調(diào)診斷代碼，低碼高編，可能成為醫(yī)生的選擇。
成都一三甲醫(yī)院病案科編碼員就遇到過，器官占位尚未確定性質(zhì)，在主診斷一欄醫(yī)生已填上“器官腫瘤”。
此外，DRG支付下，還可能出現(xiàn)推諉重癥患者、分解住院、醫(yī)療服務(wù)向門診轉(zhuǎn)移等問題。
在實(shí)施DRG的國家，低碼高編廣泛存在。美國實(shí)施DRG以后，僅心功能衰竭疾病的“低碼高編”，導(dǎo)致每年9.93億美元的不當(dāng)報銷。德國則因“低碼高編”，每年為新生兒病例額外支付了40%的費(fèi)用。
短期來看，低碼高編行為會給個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來可觀經(jīng)濟(jì)回報，但長期來看，不僅會損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的利益，而且DRG付費(fèi)系統(tǒng)也面臨毀滅性打擊。甚至有的為了讓“低碼高編”行為更加沒有漏洞，會將相應(yīng)的“過度治療”提供給患者，患者健康受損。
所謂道高一尺魔高一丈！醫(yī)保部門又面臨著新的監(jiān)管挑戰(zhàn)。
（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：余霞霞）
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