165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
這條雖然字數(shù)很少，但是很重要，同時也不好理解。胡老指出“心中”應該是“心下”，也就是胃脘部。
字面意思是說：病家生病了，表現(xiàn)出來的情況是：發(fā)熱，但是出汗以后發(fā)熱也不緩解，心下還感覺發(fā)緊、硬滿等很不舒服，同時有嘔吐、腹瀉的情況，這時得用大柴胡湯治療。
本條有發(fā)熱，同時沒有虛弱或者陰性的癥狀表現(xiàn)，那肯定就是陽性疾病了，也就是太陽、少陽或者陽明問題。
對于“發(fā)熱”這個癥狀而言，三陽都會出現(xiàn)，太陽病的發(fā)熱是汗出而解，并且還會伴有惡風惡寒，不管是太陽中風還是太陽傷寒，都是如此，本條卻是“汗出不解”，也沒有怕冷，那就排除了太陽病，就是少陽、陽明的問題。
本條我們先不管“下利”，只看發(fā)熱、心下痞硬、嘔吐的話，這跟149條開始的內(nèi)容很類似“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，出現(xiàn)了嘔吐、發(fā)熱，同時又沒有怕冷的表現(xiàn)，那就可以確定是少陽疾病了。
少陽病是半表半里出現(xiàn)了問題，少陽瘀滯重就會向內(nèi)影響陽明，表現(xiàn)出發(fā)熱，瘀滯輕而正氣欲解，那就會趨于體表而影響太陽，表現(xiàn)出惡寒，綜合在一起，這就是“往來寒熱”的原因。
當仍然是少陽病，但瘀滯比較重的時候，就會只發(fā)熱，同時原本少陽病的“喜嘔”就變成嘔吐，這時會有兩種變化：體內(nèi)偏虛的話，就是小柴胡湯證，使用黨參、甘草等來補益；體內(nèi)也有瘀滯而偏向于實證的話，就是大柴胡湯證了，使用大黃、枳實等來通降。
本條出現(xiàn)了發(fā)熱、嘔吐，并且心下痞硬，那就是少陽病以及體內(nèi)偏實，所以選擇大柴胡湯來治療。
回過頭來再說說“下利”，一般情況下大柴胡湯證是排便困難的，也就是便秘。但是，當少陽瘀滯嚴重，同時正氣又很強，正氣通暢半表半里氣機的能力很明顯，這種態(tài)勢就會下迫大腸，從而表現(xiàn)出腹瀉。這種腹瀉，不是大腸的疾病，更不是太陰病，就是少陽瘀滯重，但正氣又比較充足，從而表現(xiàn)出激烈的正邪相爭。
所以，本條是選擇大柴胡湯來治療的。
其實不止大柴胡湯證會有腹瀉，小柴胡湯證也會出現(xiàn)腹瀉，道理是一樣的。
總結(jié)一下的話，不管是小柴胡湯證還是大柴胡湯證，都會出現(xiàn)便秘或者腹瀉的情況，這是少陽瘀滯輕重以及正氣強弱不同而導致的——瘀滯重、正氣又強，多會出現(xiàn)腹瀉，此時發(fā)熱也是更明顯的，我們在臨床上就再加上生石膏，也就是大柴胡湯加石膏、小柴胡湯加石膏來治療。
如果下利、發(fā)熱、嘔吐的時候，病家有明顯的惡寒，脈又是浮的，這是太陽病了，沒有汗的話就是前面33條學習的葛根加半夏湯證；有汗，脈又有些弱，這是桂枝湯證了，后文276條太陰病篇會學習“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。
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