傷寒貫珠集 卷二 太陽篇下
太陽救逆法第四
論結(jié)胸及痞之源一條
病發(fā)于陽。而反下之。熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰。而反下之。因作痞。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。
此原所以結(jié)胸與痞之故。病發(fā)于陽者。邪在陽之經(jīng)。病發(fā)于陰者。邪在陰之經(jīng)也。陽經(jīng)受邪。郁即成熱。其氣內(nèi)陷。則為結(jié)胸。陰經(jīng)受邪。未即成熱。其氣內(nèi)陷。則作痞。所以然者。病邪在經(jīng)。
本當(dāng)發(fā)散而反下之。里氣則虛。邪氣因入。與飲相摶而為病也。要之陽經(jīng)受邪。原有可下之例。
特以里未成實(shí)。而早行下法。故有結(jié)胸之變證。審其當(dāng)下而后下之。何至是哉。仲景復(fù)申明所以成結(jié)胸之故。而不及痞。豈非以陰經(jīng)受邪。則無論遲早。俱未可言下耶。
論結(jié)胸證治十條
太陽病。脈浮而動(dòng)數(shù)。浮則為風(fēng)。數(shù)則為熱。動(dòng)則為痛。數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫(yī)反下之。動(dòng)數(shù)變遲。膈內(nèi)拒痛。胃中空虛。客氣動(dòng)膈。短氣躁煩。心中懊。陽氣內(nèi)陷。心下因硬。則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。
小便不利。身必發(fā)黃也。
脈浮動(dòng)數(shù)。皆陽也。故為風(fēng)為熱為痛。而數(shù)則有正為邪迫。失其常度之象。故亦為虛。頭痛發(fā)熱。微盜汗出。而復(fù)惡寒。為邪氣在表。法當(dāng)發(fā)散。而反下之。正氣則虛。邪氣乃陷。動(dòng)數(shù)變遲者。邪自表而入里。則脈亦去陽而之陰也。膈內(nèi)拒痛者。邪欲入而正拒之。正邪相擊則為痛也。
胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈者。胃氣因下而里虛。客氣乘虛而動(dòng)膈也。短氣躁煩。心中懊 者。膈中之飲。為邪所動(dòng)。氣乃不舒。而神明不寧也。
由是陽邪內(nèi)陷。與飲相結(jié)。痞硬不消。而結(jié)胸之病成矣。大陷胸湯則正治陽邪內(nèi)結(jié)胸中之藥也。若其不結(jié)胸者。熱氣散漫。既不能從汗而外泄。亦不得從溺而下出。蒸郁不解。浸淫肌體。勢(shì)必發(fā)黃也。
按大陷胸與大承氣。其用有心下與胃中之分。以愚觀之。仲景所云心下者。正胃之謂。所云胃中者。正大小腸之謂也。胃為都會(huì)。水谷并居。清濁未分。邪氣入之。夾痰雜食。相結(jié)不解。則成結(jié)胸。大小腸者。精華已去。糟粕獨(dú)居。邪氣入之。但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞。大陷胸并主心下水食。
燥糞在腸。必藉推逐之力。故須枳、樸。水食在胃。必兼破飲之長。故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸。而后納大黃。大陷胸先煮大黃。而后納諸藥。夫治上者制宜緩。治下者制宜急。而大黃生則行速。熟則行遲。蓋即一物。而其用又有不同如此。
傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
邪氣內(nèi)結(jié)。既熱且實(shí)脈復(fù)沉緊有似大承氣證。然結(jié)在心下而不在腹中。雖接之石硬而痛。亦是水食互結(jié)。與陽明之燥糞不同。故宜甘遂之破飲。而不宜枳、樸之散氣。如上條之說也。
傷寒十余日。熱結(jié)在里。復(fù)往來寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者。此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
熱結(jié)在里。而復(fù)往來寒熱。是謂表里俱實(shí)。不得以十余日之久。而獨(dú)治其里也。故宜大柴胡表里兩解之法。若但結(jié)胸而無大熱。如口燥渴心煩等證者。此為水飲結(jié)在胸脅之間。所謂水結(jié)胸者是也。蓋邪氣入里。必挾身中所有。以為根據(jù)附之地。是以在腸胃則結(jié)于糟粕。在胸膈則結(jié)于水飲。
各隨其所有而為病耳。水結(jié)在胸。而但頭汗出者。邪膈于上而氣不下通也。故與大陷胸湯。以破飲而散結(jié)。
太陽病。重發(fā)汗。而復(fù)下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。 硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。
汗下之后。津液重傷。邪氣內(nèi)結(jié)。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。皆陽明胃熱之征也。從心下至少腹。硬滿而痛不可近。則不特征諸兆。抑且顯諸形矣。乃不用大承氣而用大陷胸者。
亦以水食互結(jié)。且雖至少腹。而未離心下故也。不然。下證悉具。下藥已行。何以不臣枳、樸而臣甘遂哉。
結(jié)胸者。項(xiàng)亦強(qiáng)。如柔 狀。下之則和。宜大陷胸丸。
病之狀。頸項(xiàng)強(qiáng)直。結(jié)胸之甚者。熱與飲結(jié)。胸膈緊貫。上連于項(xiàng)。但能仰而不能俯。亦如病之狀也。曰柔而不曰剛者。以陽氣內(nèi)陷者。必不能外閉。而汗常自出耳。是宜下其胸中結(jié)聚之實(shí)。則強(qiáng)者得和而愈。然胸中盛滿之邪。固非小陷胸所能去。而水熱互結(jié)之實(shí)。亦非承氣湯所可治。故與葶藶之苦。甘遂之辛。以破結(jié)飲而泄氣閉。杏仁之辛。白蜜之甘。以緩下趨之勢(shì)。而去上膈之邪。其芒硝、大黃。則資其軟堅(jiān)蕩實(shí)之能。
按湯者蕩也。蕩滌邪穢。欲使其凈盡也。丸者緩也。和理臟腑。不欲其速下也。大陷胸丸以蕩滌之體。為和緩之用。蓋以其邪結(jié)在胸。而至如柔 狀。則非峻藥不能逐之。而又不可以急劑一下而盡。故變湯為丸。煮而并渣服之。乃峻藥緩用之法。峻則能勝破堅(jiān)蕩實(shí)之任。緩則能盡際上迄下之邪也。
小結(jié)胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
胸中結(jié)邪。視結(jié)胸較輕者。為小結(jié)胸。其證正在心下。按之則痛。不似結(jié)胸之心下至少腹硬滿。而痛不可近也。其脈浮滑。不似結(jié)胸之脈沉而緊也。是以黃連之下熱。輕于大黃、半夏之破飲。
緩于甘遂、栝蔞之潤利。和于芒硝。而其蠲除胸中結(jié)邪之意。則又無不同也。故曰小陷胸湯。
病在陽。應(yīng)以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其熱被劫不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
病在陽者。邪在表也。當(dāng)以藥取汗。而反以冷水 之?；蚬噱?。其熱得寒被劫而又不得竟去。于是熱伏水內(nèi)。而彌更益煩。水居熱外。而肉上粟起。而其所以為熱。亦非甚深而極盛也。故意欲飲水。而口反不渴。文蛤咸寒而性燥。能去表間水熱互結(jié)之氣。若服之而不瘥者。其熱漸深。而內(nèi)傳入本也。五苓散辛散而淡滲。能去膀胱與水相得之熱。若其外不郁于皮膚。內(nèi)不傳于膀胱。
則水寒之氣。必結(jié)于胸中。而成寒實(shí)結(jié)胸。寒實(shí)者。寒邪成實(shí)。與結(jié)胸?zé)釋?shí)者不同。審無口燥渴煩等證見者。當(dāng)與三物白散溫下之劑。以散寒而除實(shí)也。本文小陷胸湯及亦可服七字。疑衍。蓋未有寒熱而仍用黃連、栝蔞者?；蚓枚儫嵴?。則亦可與服之耳。
太陽少陽并病。而反下之。成結(jié)胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。
太陽病未罷而并于少陽。法當(dāng)和散。如柴胡加桂枝之例。而反下之。陽邪內(nèi)陷。則成結(jié)胸。亦如太陽及少陽誤下之例也。但邪既上結(jié)。則當(dāng)不復(fù)下注。乃結(jié)胸心下硬。而又下利不止者。邪氣甚盛。而淫溢上下也。于是胃氣失其和。而水漿不下。邪氣亂其心。而煩擾不寧。所以然者。太少二陽之熱。并而入里。充斥三焦心胃之間。故其為病。較諸結(jié)胸有獨(dú)甚焉。仲景不出治法者。非以其盛而不可制耶。
結(jié)胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
結(jié)胸證。原有可下之例。如大陷胸湯及丸諸法是也。若其脈浮大者。心下雖結(jié)而表邪猶盛。則不可逕與下法。下之則臟氣重傷。邪氣復(fù)入。既不能受。又不可制。則難為生矣。故曰下之則死。
結(jié)胸證悉具。煩躁者死。下利者亦死。
傷寒邪欲入而煩躁者。正氣與邪爭(zhēng)也。邪既結(jié)而煩躁者。正氣不勝。而將欲散亂也。結(jié)胸證悉具。謂脈沉緊。心下痛。按之石硬。及不大便。舌上燥而渴。日晡所潮熱。如上文所云是也。而又煩躁不寧。則邪結(jié)甚深。而正虛欲散。或下利者。是邪氣淫溢。際上極下。所謂病勝臟者也。雖欲不死。其可得乎。
痞證七條
脈浮而緊。而復(fù)下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。
此申言所以成痞之故。浮而緊者。傷寒之脈。所謂病發(fā)于陰也。緊反入里者。寒邪因下而內(nèi)陷。與熱入因作結(jié)胸同意。但結(jié)胸心下硬滿而痛。痞則按之濡而不硬且痛。所以然者。陽邪內(nèi)陷。
止于胃中。與水谷相結(jié)。則成結(jié)胸。陰邪內(nèi)陷。止于胃外。與氣液相結(jié)。則為痞。是以結(jié)胸為實(shí)。 而按之硬痛。痞病為虛。而按之自濡耳。
心下痞。按之濡。其脈關(guān)上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
按成氏云、心下硬。按之痛。關(guān)脈沉者。實(shí)熱也。心下痞。按之濡。關(guān)上浮者。虛熱也。
與大黃、黃連以導(dǎo)其虛熱。成氏所謂虛熱者。對(duì)燥屎而言也。非陰虛陽虛之謂。蓋熱邪入里。與糟粕相結(jié)。則為實(shí)熱。不與糟粕相結(jié)。即為虛熱。本方以大黃、黃連為劑。而不用枳、樸、芒硝者。蓋以泄熱。非以蕩實(shí)也。麻沸湯者。煮水小沸如麻子。即以煮藥。不使盡藥力也。
心下痞。而復(fù)惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此即上條而引其說。謂心下痞。按之濡。關(guān)脈浮者。當(dāng)與大黃黃連瀉心湯瀉心下之虛熱。若其人復(fù)惡寒而汗出。證兼陽虛不足者。又須加附子以復(fù)表陽之氣。乃寒熱并用。邪正兼治之法也。
按此證邪熱有余而正陽不足。設(shè)治邪而遺正。則惡寒益甚。或補(bǔ)陽而遺熱。則痞滿愈增。此方寒熱補(bǔ)瀉。并投互治。誠不得已之苦心。然使無法以制之。鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥。別煮附子取汁。合和與服。則寒熱異其氣。生熟異其性。藥雖同行。而功則各奏。乃先圣之妙用也。
傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。 必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
結(jié)胸及痞。不特太陽誤下有之。即少陽誤下亦有之。柴胡湯證具者。少陽嘔而發(fā)熱。及脈弦口苦等證具在也。是宜和解。而反下之。于法為逆。若柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯和之即愈。此雖已下之。不為逆也。蒸蒸而振者。氣內(nèi)作而與邪爭(zhēng)勝。則發(fā)熱汗出而邪解也。若無柴胡證。而心下滿而硬痛者。則為結(jié)胸。其滿而不痛者。則為痞。均非柴胡所得而治之者矣。結(jié)胸宜大陷胸湯。痞宜半夏瀉心湯。各因其證而施治也。
傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。
汗解之后。胃中不和。既不能營運(yùn)真氣。并不能消化飲食。于是心中痞硬。干噫食臭。金匱所謂中焦氣未和。不能消谷。故令人噫是也。噫、噯食氣也。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。土德不及而水邪為殃也。故以瀉心消痞。加生姜以和胃。
傷寒中風(fēng)。醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞。謂病不盡。復(fù)下之。其痞益甚。此非結(jié)熱。但以胃中虛?？蜌馍夏妗９适褂惨?。
甘草瀉心湯主之。
傷寒中風(fēng)者。成氏所謂傷寒或中風(fēng)者是也。邪盛于表而反下之。為下利谷不化。腹中雷鳴。
為心下痞硬而滿。為干嘔心煩不得安。是表邪內(nèi)陷心間。而復(fù)上攻下注。非中氣空虛。何致邪氣淫溢至此哉。醫(yī)以為結(jié)熱未去。而復(fù)下之。是已虛而益虛也。虛則氣不得化。邪愈上逆。而痞硬有加矣。故與瀉心消痞。加甘草以益中氣。
傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
大下復(fù)汗。正虛邪入。心下則痞。當(dāng)與瀉心湯如上法矣。若其人惡寒者。邪雖入里。而表猶未罷。則不可逕攻其痞。當(dāng)先以桂枝湯解其表。而后以大黃黃連瀉心湯攻其痞。不然?？制﹄m解。
而表邪復(fù)入里為患也。況痞亦未必能解耶。
按傷寒下后。結(jié)胸痞滿之外。又有懊 煩滿下利等證。蓋邪入里而未集。而其位又高。則為懊。其已集而稍下者。則為結(jié)胸及痞。其最下而亦未結(jié)者。則為下利。結(jié)胸痞滿。具如上文。凡十七條。以下凡十一條。則備舉懊 、下利諸證也。
懊煩滿證治六條
發(fā)汗吐下后。虛煩不得眠。若劇者。必反復(fù)顛倒。心中懊 。梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者。梔子生姜豉湯主之。
發(fā)汗吐下后。正氣既虛。邪氣亦衰。乃虛煩不得眠。甚則反復(fù)顛倒。心中懊 者。未盡之邪。方入里而未集。已虛之氣。欲勝邪而不能。則煩亂不寧。甚則心中懊 郁悶。而不能自已也。梔子體輕。味苦微寒。豉經(jīng)蒸 ?？缮山?。二味相合。能徹散胸中邪氣。為除煩止躁之良劑。少氣者。呼吸少氣。不足以息也。甘草之甘。可以益氣。嘔者。氣逆而不降也。生姜之辛?？梢陨⒛?。得吐則邪氣散而當(dāng)愈。不可更吐以傷其氣。故止后服。
。
發(fā)汗若下之。而煩熱胸中窒者。梔子豉湯主之。
傷寒五六日。大下之后。身熱不去。心中結(jié)痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。
煩熱者。心煩而身熱也。胸中窒者。邪入胸間而氣窒不行也。蓋亦汗下后。正虛邪入。而猶未集之證。故亦宜梔子豉湯散邪徹?zé)釣橹饕?。心中結(jié)痛者。邪結(jié)心間而為痛也。然雖結(jié)痛而身熱不去。則 其邪亦未盡入。與結(jié)胸之心下痛而身不熱者不同。
傷寒下后。心煩腹?jié)M。臥起不安者。梔子濃樸湯主之。
下后心煩。證與上同。而加腹?jié)M。則邪入較深矣。成氏所謂邪氣壅于心腹之間者是也。故去香豉之升散。而加枳、樸之降泄。若但滿而不煩。則邪入更深。又當(dāng)去梔子之輕清。而加大黃之沉下矣。此梔子濃樸湯所以重于梔豉而輕于承氣也。
傷寒。醫(yī)以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子干姜湯主之。
大下后身熱不去。證與前同。乃中無結(jié)痛。而煩又微而不甚。知正氣虛。不能與邪爭(zhēng)。雖爭(zhēng)而亦不能勝之也。故以梔子徹胸中陷入之邪。干姜復(fù)下藥損傷之氣。
梔。
凡用梔子湯。病患舊微溏者。不可與服之。
病患舊微溏者。未病之先。大便本自微溏。為里虛而寒在下也。梔子湯本涌泄胸中客熱之劑。
舊微溏者。中氣不固。與之。恐藥氣乘虛下泄。而不能上達(dá)。則膈熱反因之而深入也。故曰不可與服之。
下利脈證五條
太陽病。桂枝證。醫(yī)反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃連黃芩湯主之。
太陽中風(fēng)發(fā)熱。本當(dāng)桂枝解表。而反下之。里虛邪入。利遂不止。其脈則促。其證則喘而汗出。
夫促為陽盛。脈促者。知表未解也。無汗而喘。為寒在表。喘而汗出。為熱在里也。是其邪陷于里者十之七。而留于表者十之三。其病為表里并受之病。故其法亦宜表里兩解之法。葛根黃連黃芩湯。葛根解肌于表。芩、連清熱于里。甘草則合表里而并和之耳。蓋風(fēng)邪國中。病為在表。一入于里。則變?yōu)闊嵋?。故治表者。必?a style="COLOR: #154ba0; TEXT-DECORATION: none" target="_blank">葛根之辛涼。治里者。必以芩、連之苦寒也。而古法汗者不以偶。下者不以奇。故葛根之表。
則數(shù)多而獨(dú)行。芩、連之里。則數(shù)少而并須。仲景矩 。秩然不紊如此。
太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。
太陽誤下自利。而又表里不解。與上條同。然曰數(shù)下。則氣屢傷矣。曰利下不止。則虛復(fù)甚矣。
雖心下痞硬。亦是正虛失運(yùn)之故。是宜桂枝之辛。以解其表。參、術(shù)、姜、草之甘溫。以安其里。而不可以葛根攻表。亦不得以芩、連清里。治如上條之例矣。
傷寒。醫(yī)下之。續(xù)得下利。清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。后身疼痛。清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝湯。
傷寒下后。邪氣變熱。乘虛入里者。則為挾熱下利。其邪未入里而臟虛生寒者。則為下利清谷。各因其人邪氣之寒熱。與臟氣之陰陽而為病也。身疼痛者。邪在表也。然臟氣不充。則無以為發(fā)汗散邪之地。故必以溫藥。舍其表而救其里。服后清便自調(diào)。里氣已固。而身痛不除。則又以甘辛發(fā)散為急。不然。表之邪又將入里而增患矣。而救里用四逆。救表用桂枝。與厥陰篇下利腹脹滿身疼痛條略同。彼為寒邪中陰。此為寒藥傷里。而其溫中散邪、先表后里之法。則一也。
太陽病。二三日。不能臥。但欲起。心下必結(jié)。脈微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作結(jié)胸。未止者。四日復(fù)下之。此作協(xié)熱利也。
太陽病。二三日。為病未久也。不能臥。但欲起者。心下結(jié)滿。臥則氣愈壅而不安也。脈微弱。陽氣衰少也。夫二三日。為病未久。則寒未變熱。而脈又微弱。知其結(jié)于心下者。為寒分而非熱分矣。寒分者。病屬于寒。故謂寒分。猶金匱所謂血分氣分水分也。寒則不可下。而醫(yī)反下之里虛寒入。必為下利不止。若利止。必作結(jié)胸者。寒邪從陽之化。而上結(jié)于陽位也。若未止。四日復(fù)下之者。寒已變熱。轉(zhuǎn)為協(xié)熱下利。故須復(fù)下。以盡其邪。所謂在下者。引而竭之也。總之。
寒邪中人。久必變熱。而邪不上結(jié)。勢(shì)必下注。仲景反復(fù)詳論。所以詔示后人者深矣。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者。當(dāng)利其小便。
湯藥亦下藥也。下后下利痞硬。瀉心湯是已。而復(fù)以他藥下之。以虛益虛。邪氣雖去。下焦不約。利無止期。故不宜參、術(shù)、姜、草之安中。而宜赤脂、禹糧之固下也。乃服之而利猶不止。則是下焦分注之所清濁不別故也。故當(dāng)利其小便。
下后諸變證治八條
太陽病下之。其脈促。不結(jié)胸者。此為欲解也。脈浮者。必結(jié)胸也。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協(xié)熱利。脈浮滑者。必下血。
此因結(jié)胸。而并詳太陽誤下諸變。謂脈促為陽盛。而不結(jié)于胸。則必?zé)o下利痞滿之變。其邪將從外解。若脈浮者。下后邪已入里。而猶在陽分。則必作結(jié)胸矣。脈緊者。太陽之邪傳入少陰之絡(luò)。故必咽痛。所為脈緊者屬少陰。又邪客于足少陰之絡(luò)。令人咽痛。不可內(nèi)食是也。脈弦者。
太陽之邪傳入少陽之經(jīng)。故必兩脅拘急。所為尺寸俱弦者。少陽受病。其脈循脅絡(luò)于耳故也。脈細(xì)為氣少。數(shù)為陽脈。氣不足而陽有余。乃邪盛于上也。故頭痛未止。脈沉為在里。緊為寒脈。邪入里而正不容。則內(nèi)為格拒。故必欲嘔。脈沉滑者。熱勝而在下也。故協(xié)熱利。脈浮滑者。陽勝而陰傷也。故必下血。
經(jīng)曰、不宜下而更攻之。諸變不可勝數(shù)。此之謂也。以下并太陽下后之證。而或胸滿?；虼??；驘@譫語?；蛎{痛發(fā)黃。是結(jié)胸、痞滿、煩躁、下利外。尚有種種諸變?nèi)绱恕?br> 太陽病。下之后。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者。去芍藥方中加附子湯主之。
陽邪被抑。不復(fù)浮盛于表。亦未結(jié)聚于里。故其胸滿、其脈促。促者。數(shù)而時(shí)一止也。夫促為陽脈。胸中為陽之府。脈促胸滿。則雖誤下。而邪氣仍在陽分。故以桂、甘、姜、棗甘辛溫藥。從陽引而去之。去芍藥者?？炙岷畾馕丁Ｗ阋粤粜刂兄?。且奪桂枝之性也。若微惡寒者。其人陽不足。必加附子。以助陽氣而逐陽邪。設(shè)徒與前法。則藥不及病。雖病不增劇。亦必?zé)o濟(jì)矣。
太陽病。下之。微喘者。表未解故也。桂枝加濃樸杏仁湯主之。喘家作桂枝湯。加濃樸、杏仁佳。
太陽誤下。無結(jié)胸下利諸變。而但微喘。知其里未受病。而其表猶未解。胸中之氣。為之不利也。故與桂枝湯解表散邪。加濃樸、杏仁下氣定喘。然喘之為病。所關(guān)非細(xì)。而誤下之后。其變實(shí)多。仲景此條。蓋可以互證。而難以獨(dú)引。亦如太陽病。脈浮者?？砂l(fā)汗。宜麻黃湯之文也。學(xué)人辨諸。
太陽病。下之后。其氣上沖者?？膳c桂枝湯。方用前法。若不上沖者。不可與之。
病在太陽。而反下之。正氣遂虛。邪氣則陷。乃其氣反上沖者。陽邪被抑而復(fù)揚(yáng)。仍欲出而之表也。故可與桂枝湯。從陽引而去之。因其輕而揚(yáng)之之意也。用前法者。即啜熱稀粥。以助藥力之法。蓋欲以救被傷之氣。而引欲出之邪耳。若不上沖者。邪已內(nèi)陷。不復(fù)外攻。當(dāng)隨脈證而調(diào)其內(nèi)。不可更以桂枝攻其表也。
傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不可轉(zhuǎn)側(cè)者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
傷寒下后。其邪有并歸一處者。如結(jié)胸下利諸候是也。有散漫一身者。如此條所云諸證是也。胸滿者。邪痹于上。小便不利者。邪痹于下。煩驚者。邪動(dòng)于心。譫語者。邪結(jié)于胃。此病之在里者也。一身盡重。不可轉(zhuǎn)側(cè)者。筋脈骨肉。并受其邪。此病之在表者也。夫合表里上下而為病者。必兼陰陽合散以為治。方用柴胡、桂枝。以解其外而除身重。龍、蠣、鉛丹。以鎮(zhèn)其內(nèi)而止煩驚。大黃以和胃氣止譫語。茯苓以泄膀胱利小便。人參、姜、棗。益氣養(yǎng)營衛(wèi)。以為驅(qū)除邪氣之本也。如是表里虛實(shí)。泛應(yīng)曲當(dāng)而錯(cuò)雜之邪。庶幾盡解耳。
得病六七日。脈遲浮弱。惡風(fēng)寒。手足溫。醫(yī)二三下之。不能食。而脅下滿痛。面目及身黃。頸項(xiàng)強(qiáng)。小便難者。與柴胡湯。后必下重。本渴而飲水嘔者。柴胡湯不中與也。食谷者噦。
病六七日。脈浮不去。惡風(fēng)寒不除。其邪猶在表也。醫(yī)反二三下之。胃氣重傷。邪氣入里。
則不能食而脅下滿痛。且面目及身黃。頸項(xiàng)強(qiáng)。小便難。所以然者。其人脈遲弱而不數(shù)。手足溫而不熱。為太陰本自有濕。而熱又入之。相得不解。交蒸互郁。而面目身體悉黃矣。頸項(xiàng)強(qiáng)者。濕痹于上也。脅下滿痛者。濕聚于中也。小便難者。濕不下走也。皆與熱相得之故也。醫(yī)以其脅下滿痛。
與柴胡湯以解其邪。后必下重者。邪外解而濕下行。將欲作利也。設(shè)熱濕并除。則汗液俱通而愈矣。何至下重哉。本渴而飲水嘔者。金匱所謂先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家也。飲在心下。則食谷必噦。所謂諸嘔吐。谷不得下者。小半夏湯主之是也。豈小柴胡所能治哉。
本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
下后成痞。與瀉心湯。于法為當(dāng)矣。乃痞不解。而其人口燥煩渴。小便不利者。此非痞也。
乃熱邪與水蓄而不行也。水蓄不行。則土失其潤而口燥煩渴。下迷其道而小便不利。瀉心湯不中與矣。五苓散散水泄熱。使小便利。則痞與煩渴俱止耳。
下后。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者?？膳c麻黃杏仁甘草石膏湯。
此與汗后不可更行桂枝湯條大同。雖汗下不同。其為邪入肺中則一。故其治亦同。
誤汗下及吐后諸變脈證十三條
本發(fā)汗而復(fù)下之。此為逆也。若先發(fā)汗。治不為逆。本先下之。而反汗之。此為逆也。若先下之。治不為逆。
此泛言汗下之法。各有所宜。當(dāng)隨病而施治。不可或失其度也。如頭痛發(fā)熱惡寒者。本當(dāng)發(fā)汗而反下之。是病在表而治其里也。故曰逆。腹?jié)M便閉惡熱者。本當(dāng)下之。而反汗之。是病在里而治其表也。故亦為逆。若審其當(dāng)汗而汗之?；虍?dāng)下而下之。則亦何逆之有。外臺(tái)云、表病里和。汗之則愈。下之則死。里病表和。下之則愈。汗之則死。不可不慎也。
太陽病。先發(fā)汗不解。而復(fù)下之。脈浮者不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮。故知在外。當(dāng)須解外則愈。宜桂枝湯主之。
既汗復(fù)下。邪氣不從表散。而又不從里出者。以其脈浮而邪在外。故雖復(fù)下之。而病不愈也。
夫病在外者。仍須從外引而去之。今雖已汗下。而其脈仍浮。知其邪猶在外。故須桂枝湯。解散外邪則愈。少陽篇云、柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。與此同意。所當(dāng)互參。
太陽病。先下之而不愈。因復(fù)發(fā)汗。以此表里俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然后復(fù)下之。
下之則傷其里。汗之則傷其表。既下復(fù)汗。表里俱虛。而邪仍不解。其人則因而為冒。冒、昏冒也。以邪氣蔽其外。陽氣被郁。欲出不能。則時(shí)自昏冒。如有物蒙蔽之也。若得汗出。則邪散陽出。而冒自愈。金匱云、冒家欲解。必大汗出也。然亦正氣得復(fù)。而后汗自出耳。豈可以藥強(qiáng)發(fā)之哉。若汗出冒解。而里未和者。然后復(fù)下之。以和其里。所謂里病表和。下之而愈是也。
大下之后。復(fù)發(fā)汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。
既下復(fù)汗。重亡津液。大邪雖解。而小便不利。是未可以藥利之。俟津液漸回。則小便自行而愈。若強(qiáng)利之。是重竭其陰也。況未必即利耶。
下之后。復(fù)發(fā)汗。必振寒。脈微細(xì)。所以然者。以內(nèi)外俱虛故也。
振寒、振栗而寒也。脈微為陽氣虛。細(xì)為陰氣少。既下復(fù)汗。身振寒而脈微細(xì)者。陰陽并傷。而內(nèi)外俱虛也。是必以甘溫之劑。和之養(yǎng)之為當(dāng)矣。
下之后。復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜而安靜。不嘔不渴。無表證。脈沉微。身不大熱者。干姜附子湯主之。
大法晝靜夜劇。病在腎陰。夜靜晝劇。病在胃陽。汗下之后。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜而安靜者。
邪未盡而陽已虛。晝?nèi)贞柼撚麖?fù)。而與邪爭(zhēng)。則煩躁不得眠。夜而陰旺陽虛。不能與邪爭(zhēng)。則反安靜也。不嘔不渴。里無熱也。身無大熱。表無熱也。而又無頭痛惡寒之表證。其脈又不浮而沉。不洪而微。其為陽氣衰少無疑。故當(dāng)與干姜、附子。以助陽虛而逐殘陰也。以上三條。并是汗下后。小便不利者。傷其陰也。振寒脈微細(xì)者。陰陽并傷也。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜而安靜者。傷陽而不及陰也。于此見病變之不同。
按汗下后煩躁一證。悉是正虛邪擾之故。而有邪多虛少?；蛱摱嘈吧僦帧Ｐ岸嗾?。宜逐邪以安正。虛多者。宜助正以逐邪。仲景既著梔豉湯之例。復(fù)列茯苓四逆之法。其于汗下后煩躁一證。虛實(shí)互舉。補(bǔ)瀉不遺如此。學(xué)人所當(dāng)究心也。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。
此上中下三焦俱病。而其端實(shí)在胃中。邪氣即寒淫之氣。胃中者。沖氣所居。以為上下升降之用者也。胃受邪而失其和。則升降之機(jī)息。而上下之道塞矣。成氏所謂陰不得升而獨(dú)治其下。
為下寒腹中痛。陽不得降而獨(dú)治于上。為胸中熱欲嘔吐者是也。故以黃連之苦寒。以治上熱。桂枝之甘溫。以去下寒。上下既平。升降乃復(fù)。然而中焦不治。則有升之而不得升。降之而不得降者矣。
太陽病。當(dāng)惡寒發(fā)熱。今自汗出。不惡寒發(fā)熱。關(guān)上脈細(xì)數(shù)者。以醫(yī)吐之故也。一二日吐之者。腹中饑。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以醫(yī)吐之所致也。此為小逆。
病在表而醫(yī)吐之。邪氣雖去。胃氣則傷。故自汗出。無寒熱。而脈細(xì)數(shù)也。一二日。胃氣本和。吐之則胃空思食。故腹中饑。而胃氣因吐而上逆。則又口不能食也。三四日。胃氣生熱。吐之則其熱上動(dòng)。故不喜糜粥。欲食冷食。而胃氣自虛。不能消谷。則又朝食而暮吐也。此非病邪應(yīng)爾。以醫(yī)吐之所致。曰小逆者。謂邪已去而胃未和。但和其胃。則病必自愈。
傷寒吐下后。復(fù)發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者。久而成痿。
吐下復(fù)汗。津液疊傷。邪氣陷入。則為虛煩。虛煩者。正不足而邪擾之為煩。心不寧也。至八九日。正氣復(fù)邪氣退則愈。乃反心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒者。邪氣摶飲內(nèi)聚而上逆也。內(nèi)聚者。不能四布。上逆者。無以逮下。夫經(jīng)脈者。資血液以為用者也。汗吐下后。血液之所存幾何。而復(fù)摶結(jié)為飲。不能布散諸經(jīng)。譬如魚之失水。能不為之時(shí)時(shí)動(dòng)惕耶。且經(jīng)脈者。所以綱維一身者也。今既失浸潤于前。又不能長養(yǎng)于后。必將筋膜干急而攣?；驑姓勖効v而不任地。如內(nèi)經(jīng)所云脈痿筋痿之證也。故曰久而成痿。
太陽病吐之。但太陽病當(dāng)惡寒。今反不惡寒。不欲近衣。此為吐之內(nèi)煩也。
病在表而吐之。邪氣雖去。胃氣生熱。則為內(nèi)煩。內(nèi)煩者。熱從內(nèi)動(dòng)而生煩也。
太陽病。過經(jīng)十余日。心下溫溫欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微滿。郁郁微煩。先此時(shí)。自極吐下者。與調(diào)胃承氣湯。若不爾者。不可與。但欲嘔。胸中痛。微溏者。此非柴胡證。以嘔知極吐下也。
過經(jīng)者。病過一經(jīng)。不復(fù)在太陽矣。詳見陽明篇中。心下溫溫欲吐而胸中痛者。上氣因吐而逆。不得下降也。與病患欲吐者不同。大便溏而不實(shí)者。下氣因下而注。不得上行也。與大便本自溏者不同。設(shè)見腹?jié)M。郁郁微煩。知其熱積在中者猶甚。則必以調(diào)胃承氣以盡其邪矣。邪盡則不特腹中之煩滿釋。即胸中之嘔痛亦除矣。此因勢(shì)利導(dǎo)之法也。若不因吐下而致者。則病患欲吐者。與大便自溏者。均有不可下之戒。豈可漫與調(diào)胃承氣湯哉。但欲嘔。腹下痛。有似柴胡證。而系在極吐下后。則病在中氣。非柴胡所得而治者矣。所以知其為極吐大下者。以大便溏而仍復(fù)嘔也。不然。病既在下。豈得復(fù)行于上哉。
太陽病。三日。已發(fā)汗。若吐若下若溫針。仍不解者。此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。
若、與或同。言或汗?；蛲隆；蛳??；驕蒯槨６∪圆唤?。即為壞病。不必諸法雜投也。壞病者。言為醫(yī)藥所壞。其病形脈證不復(fù)如初。不可以原法治也。故曰桂枝不中與也。
須審其脈證。知犯何逆。而后隨證根據(jù)法治之。
火逆十條
脈浮。宜以汗解。用火灸之。邪無從出。因火而盛。病從腰以下必重而痹。名火逆也。
脈浮者。病在表。不以汗解。而以火攻。肌腠未開。則邪無從出。反因火氣而熱乃盛也。夫陽邪被迫而不去者。則必入而之陰。病從腰以下重而痹者。邪因火迫而在陰也。故曰火逆。微數(shù)之脈。慎不可灸。因火為邪。則為煩逆。追虛逐實(shí)。血散脈中?；饸怆m微。內(nèi)攻有力。焦骨傷筋。血難復(fù)也。
脈微數(shù)者。虛而有熱。是不可以火攻。而反灸之。熱得火氣。相合為邪。則為煩逆。煩逆者。內(nèi)煩而火逆也。 血被火迫。謂之追虛。熱因火動(dòng)。謂之逐實(shí)。由是血脈散亂而難復(fù)。筋骨焦枯而不澤?；鹬疄楹稳缫?。
脈浮。熱甚。反灸之。此為實(shí)。實(shí)以虛治。因火而動(dòng)。必咽燥唾血。
此火邪迫血。而血上行者也。脈浮熱甚。此為表實(shí)。古法瀉多用針。補(bǔ)多用灸。醫(yī)不知而反灸之。是實(shí)以虛治也。兩實(shí)相合。迫血妄行。必咽燥而唾血。
太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到經(jīng)不解。必圊血。名為火邪。
此火邪迫血。而血下行者也。太陽表病。用火熏之。而不得汗。則邪無從出。熱氣內(nèi)攻。必發(fā)躁也。六日傳經(jīng)盡。至七日則病當(dāng)解。若不解。火邪迫血。下走腸間。則必圊血。圊血、便血也。
太陽傷寒者。加溫針。必驚也。
寒邪在表。不以汗解。而以溫針。心虛熱入。必作驚也。成氏曰。溫針損營血而動(dòng)心氣。
太陽病中風(fēng)。以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱。血?dú)饬饕纭Ｊ涑６?。兩陽相熏灼。其身發(fā)黃。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。陰陽俱虛竭。身體則枯燥。但頭汗出。劑頸而還。腹?jié)M微喘。口干咽爛?；虿淮蟊恪＞脛t譫語。甚者至噦。手足躁擾。捻衣摸床。小便利者。其人可治。
風(fēng)為陽邪?；馂殛枤狻ｏL(fēng)火交煽。是為兩陽。陽盛而熱勝為發(fā)黃。陽盛則血亡而陰竭。為欲衄。為小便難也。陰陽俱虛竭。非陽既盛而復(fù)虛也。盛者。陽邪自盛。虛者。陽氣自虛也。身體枯燥以下。并陰陽虛竭?；饸庋浦鳌Ｓ诜ú恢?。乃小便本難而反利。知其陰氣未絕。猶可調(diào)之使復(fù)也。故曰其人可治。
太陽病。二日。反躁。反熨其背。而大汗出。大熱入胃。胃中水竭。躁煩。必發(fā)譫語。十余日。振栗自下利者。此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗。欲小便不得。反嘔。欲失溲。足下惡風(fēng)。大便硬。小盒飯數(shù)而反不數(shù)。反多。大便已。頭卓然而痛。其人足心必?zé)?。谷氣下流故?/span>。
太陽病二日。不應(yīng)發(fā)躁而反躁者。熱氣行于里也。是不可以火攻之。而反熨其背。汗出熱入。 胃干水竭。為躁煩。為譫語。勢(shì)有所必至者。至十余日?；饸鉂u衰。陰氣復(fù)生。忽振栗自下利者。
陽得陰而和也。故曰欲解。因原其未得利時(shí)。其人從腰以下無汗。欲小便不得者。陽不下通于陰也。反嘔者。陽邪上逆也。欲失溲。足下惡風(fēng)者。陽上逆。足下無氣也。大便硬。津液不下行也。 諸皆陽氣上盛。升而不降之故。及乎津液入胃。大便得行。于是陽氣暴降而頭反痛。谷氣得下而足心熱。則其腰下有汗。小便得行可知。其不嘔不失溲。又可知矣。
火逆下之。因燒針煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
火逆復(fù)下。已誤復(fù)誤。又加燒針?；饸鈨?nèi)迫。心陽內(nèi)傷。則生煩躁。桂枝、甘草。以復(fù)心陽之氣。牡蠣、龍骨。以安煩亂之神。此與下條參看更明。
傷寒脈浮。醫(yī)以火迫劫之。亡陽。必驚狂起臥不安者。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆陽主之。
陽者。心之陽。即神明也。亡陽者?；饸馔ㄓ谛摹Ｉ癖换鹌榷皇?。此與發(fā)汗亡陽者不同。
發(fā)汗者。搖其精則厥逆筋惕肉 。故當(dāng)用四逆。被火者。動(dòng)其神則驚狂起臥不安。故當(dāng)用龍、蠣。
其去芍藥者。蓋欲以甘草急復(fù)心陽。而不須酸味更益營氣也。與發(fā)汗后。其人叉手自冒心。心、下悸。欲得按者。用桂枝甘草湯同意。蜀漆、即常山苗。味辛。能去胸中邪結(jié)氣。此證火氣內(nèi)迫心包。故須之以逐邪而安正耳。
燒針令其汗。針處被寒。核起而赤者。必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者。灸其核上各一壯。與桂枝加桂湯。\
燒針發(fā)其汗。針處被寒者。故寒雖從汗而出。新寒復(fù)從針孔而入也。核起而赤者。針處紅腫如核。寒氣所郁也。于是心氣因汗而內(nèi)虛。腎氣乘寒而上逆。則發(fā)為奔豚。氣從少腹上沖心也。灸其核上。以杜再入之邪。與桂枝加桂。以泄上逆之氣。
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