概述
肺癌起源于支氣管黏膜上皮及肺泡，是我國(guó)及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一 。２０１４ 年 我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率均居首位。 早期肺癌多無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期，致肺癌整體５年生存率僅為１６％左右 。
肺癌的篩查
１．高危人群：年齡 ５５～７４歲，吸煙量３０包年（如已戒煙，戒煙時(shí)間不超過(guò)１５年）的個(gè)體推薦參加低劑量ＣＴ篩查。 其他高危因素：氡暴露、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露、個(gè)人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、肺部疾病史、有長(zhǎng)期二手煙接觸史、長(zhǎng)期油煙吸入史等 。
２．篩查頻率：建議篩查的間隔時(shí)間為１年。年度篩查正常者，建議每１～２年繼續(xù)篩查。
３．篩查的管理：建議直徑≥５ｍｍ的結(jié)節(jié)需接受進(jìn)一步檢查。
４．結(jié)節(jié)的臨床管理步驟：
純磨玻璃結(jié)節(jié)小于8毫米，非純磨玻璃結(jié)節(jié)小于5毫米，可年度復(fù)查；
純磨大于8或非純磨5大于毫米，需3個(gè)月復(fù)查，無(wú)變化可之后1年時(shí)再查；
不管什么結(jié)節(jié)，若大于15毫米，抗炎后1個(gè)月復(fù)查，再視變化與否確實(shí)后續(xù)干預(yù)或隨訪間隔；
隨訪中新出現(xiàn)的非鈣化結(jié)節(jié)，若大于3毫米需三個(gè)月后復(fù)查。氣道病變需臨床干預(yù)。
肺癌的診斷
（一）危險(xiǎn)因素 吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)暴露、肺癌家族史及既往腫瘤病史、年齡、其他包括肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、塵肺等慢性肺部疾病
（二）臨床表現(xiàn) 周?chē)头伟┰缙诳蔁o(wú)明顯癥狀。 隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。（１）咳嗽、咳痰；痰血與咯血；喘鳴、胸悶、氣急；體重下降、乏 力與發(fā)熱；胸痛；聲音嘶啞；吞咽困難；上腔靜脈綜合征； 膈肌麻痹；胸腔及心包積液；Ｐａｎｃｏａｓｔ 綜合征（２）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)；（３）肺外表現(xiàn)：高鈣血癥、抗利尿 激素 分 泌 異 常 綜 合 征 、 異 位 庫(kù) 欣 綜 合 征 、副腫瘤性神經(jīng)綜合征、血液系統(tǒng)異常、皮膚表現(xiàn)。
（三）影像學(xué)檢查 胸部 X 線攝影、ＣＴ、磁共振成像、超聲、核素顯像、ＰＥＴ-ＣＴ等。
（四）組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù) 痰液細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔穿刺術(shù)、淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活組織檢查、經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)、纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管針吸活組織檢查術(shù)（ ＴＢＮＡ） 和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活組織檢查技術(shù)（ ＥＢＵＳ-ＴＢＮＡ）、縱隔鏡檢查、胸腔鏡。對(duì)于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)等檢查方法無(wú)法取得病理標(biāo)本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，可行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對(duì)考慮為中晚期肺癌的患者，胸腔鏡下可以行肺內(nèi)病灶、胸膜的活組織檢查，為制訂全面治療方案 提供可靠依據(jù)。
（五）實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查 分為 ４ 種組織學(xué)類(lèi)型：小 細(xì)胞肺癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞肺癌。 目前推薦常用的標(biāo)志物有癌胚抗原（ＣＥＡ）、神經(jīng)元特 異性烯醇化酶（ ＮＳＥ）、細(xì)胞 角蛋白片段 １９（ ＣＹＦＲＡ２１-１）、 胃泌 素 釋 放 肽 前 體 （ ＰｒｏＧＲＰ ）、 鱗 狀 上 皮 細(xì) 胞 癌 抗 原 （ ＳＣＣ）等。
肺癌的病理學(xué)亞型
（一）組織學(xué)亞型： ①鱗狀細(xì)胞癌②腺癌：原位腺癌（ＡIＳ）、微浸潤(rùn)性腺癌（ＭIＡ）、浸潤(rùn)性腺癌（亞型分為貼壁為主型、腺泡型、乳頭型、微乳頭 型和實(shí)體型）。 ③腺鱗癌④大細(xì)胞癌 ⑤ 神 經(jīng)內(nèi)分泌癌：包括ＳＣＬＣ、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ＬＣＮＥＣ）、 類(lèi)癌，前兩種屬于高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，后者屬于低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 ⑥轉(zhuǎn)移性腫瘤。
（二）分子病理學(xué)檢測(cè) （１）晚期 ＮＳＣＬＣ 組織學(xué)診斷后需進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療。（２）所有含腺癌成分的 ＮＳＣＬＣ，無(wú)論其臨床特征，常規(guī)進(jìn)行ＥＧＦＲ、ＡＬＫ、ＲOＳ１分子生物學(xué)檢測(cè)。（3）對(duì)于 ＥＧＦＲ-酪氨酸激酶抑制劑（ＴＫI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐藥 ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ 檢測(cè)；對(duì)于無(wú)法獲取組織的患者，可用血漿循環(huán)腫 瘤 ＤＮＡ（ｃｔＤＮＡ）行ＥＧＦＲ Ｔ７９０Ｍ 檢測(cè) 。ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ 突變檢測(cè)應(yīng)用于指導(dǎo)第三代 ＥＧＦＲ 抑制劑 （奧希替尼）治療的選擇。（4）腫瘤免疫治療患者的篩選方法： 免疫組織化學(xué)檢測(cè) ＰＤ-Ｌ１ 用于發(fā)現(xiàn)可能對(duì)一線免疫治療有效的患者 。
肺癌的治療
（一）Ⅰ、Ⅱ期 ＮＳＣＬＣ 患者的綜合治療
能手術(shù)的是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，不能手術(shù)的放療及化療；術(shù)后切緣陽(yáng)性需再次手術(shù)或放療補(bǔ)救，切緣陰性ⅠA的不需要術(shù)后化療，其他化療（ⅠB視有無(wú)高危因素定）。
１． 基本原則：外科手術(shù)根治性切除是早期ＮＳＣＬＣ的推薦優(yōu)選局部治療方式。
２．無(wú)法耐受根治性手術(shù)切除，在考慮立體定向放療（ＳＢＲＴ）、冷凍、射頻消融等其他局部治療方式時(shí)，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定。
３．手術(shù)方式：（１）原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。（２）手術(shù)方式：目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是解剖性肺葉切除。對(duì)于部分中央型肺癌，在手術(shù)技術(shù)能夠保證切緣的情況下，可支氣管和（或）肺動(dòng)脈袖式肺葉切除。亞肺葉切除目前仍處于臨床研究階段，現(xiàn)階段意向性亞肺葉切除僅適用于以下情況：①患者功能狀況無(wú)法耐受肺葉切除。 ②直徑≤２ ｃｍ 的周?chē)托〗Y(jié)節(jié)、同時(shí)具備以下條件：ＧＧO成分＞５０％；長(zhǎng)期隨訪腫瘤倍增時(shí)間 ≥４００ｄ； 病理為 ＡIＳ 或 ＭIＡ。 ③ 亞肺葉切除要求：應(yīng)保證切緣≥２ ｃｍ 或 ≥病灶直徑；相比于楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)采樣。（３）手術(shù)路徑：①開(kāi)胸和微創(chuàng)手術(shù)具備同樣的腫瘤學(xué)效果。 ②在外科技術(shù)可行且不犧牲腫瘤學(xué)原則的前提下推薦胸腔鏡手術(shù)路徑。（４）淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)清掃及采樣是外科手術(shù)的必要組成部分，常規(guī)至少應(yīng)整塊清除或系統(tǒng)采樣三組縱隔淋巴結(jié)（左側(cè)：第４Ｌ、５、６、７、８、９ 組，右側(cè)第２Ｒ、４Ｒ、７、８、９ 組）。 個(gè)數(shù)至少清掃或采樣縱隔＋肺內(nèi)共１２個(gè)淋巴結(jié)。 ②Ⅰ ～ Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來(lái)術(shù)后生存優(yōu)勢(shì)。 ③術(shù)前影像學(xué)顯示純 ＧＧO 為主（成分＞５０％），且術(shù)中冰凍為伏壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)型腺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣 １～３ 組。 ４．手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)：（１）完整切除包括陰性切緣、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣且最上縱隔淋巴結(jié)陰性。（２）完整切除為 Ｒ０，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除為Ｒ１，眼可見(jiàn)腫瘤殘余為Ｒ２，鏡下切緣陰性但縱隔淋巴結(jié)清掃未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或最上縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性為Ｒｘ。
５．術(shù)后輔助治療（１） 完整切除切緣陰性（Ｒ０切除）ＮＳＣＬＣ后續(xù)治療：①ⅠＡ期患者術(shù)后定期隨訪。 ②ⅠＢ （ Ｔ２ａ Ｎ０ ）期患者術(shù)后可隨訪。ⅠＢ期患者有高危險(xiǎn)因素者［如低分化腫瘤、脈管侵犯、腫瘤直徑＞４ｃｍ、臟層胸膜侵犯、 楔形切除］推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療。病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的ⅠＢ期腺癌也可考慮輔助化療。 ③ⅡＡ 和ⅡＢ 期患者，推薦以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療。 （２） 非完整切除切緣陽(yáng)性 ＮＳＣＬＣ 后續(xù)治療：①ⅠＡ期、ⅠＢ 和ⅡＡ 期患者，均應(yīng)首選再次手術(shù)，放療也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定。 ②ⅡＢ期Ｒ１（或Ｒ２）切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步或序貫放化療（R2選同步）。
６．同期多原發(fā)癌治療：首選外科手術(shù)治療。 ①優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，并盡可能保留肺功能。 ②次要病灶若為純ＧＧO，受限于心肺功能無(wú)法全部切除病灶時(shí)， 建議 ６ ～ １２ 個(gè)月隨訪 。 ③心肺功能不佳、不能耐受手術(shù)者，可考慮 ＳＢＲＴ。
（二）Ⅲ期 ＮＳＣＬＣ 患者的綜合治療
高齡患者行手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。
ⅢＡ期可手術(shù)的 ＮＳＣＬＣ 術(shù)后推薦輔助含鉑兩藥化療，不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療。 對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，可行術(shù)后輔助 ＥＧＦＲ-ＴＫI 靶向治療。
不可切除類(lèi)Ⅲ期ＮＳＣＬＣ：（１）推薦根治性同步放化療（２）序貫放化療：若無(wú)法耐受同步化放療時(shí)，序貫放化療優(yōu)于單純放療（３）誘導(dǎo)和鞏固化療。
（三）Ⅳ期 ＮＳＣＬＣ 患者的全身治療
１．一線治療
（１）非鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性：相應(yīng)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的，推薦相應(yīng)靶向藥。若已經(jīng)開(kāi)始化療，可以完成化療再改靶向，也可直接換靶向治療。
（２）非鱗癌（多個(gè)培美曲塞）或鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陰性或未知：
ＰＳ評(píng)分０ ～１分的患者：推薦含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療，化療４ ～ ６個(gè)周期；無(wú)禁忌患者可選擇貝伐單抗或重組人血管內(nèi)皮抑素與化療聯(lián)用并進(jìn)行維持治療。
ＰＳ評(píng)分２分的患者：推薦單藥治療。
ＰＳ評(píng)分３～ ４分的患者：最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。
一線化療４ ～ ６個(gè)周期達(dá)到疾病控制且耐受性好的患者可選擇維持治療。
（３）鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療：
支持對(duì)所有ＮＳＣＬＣ 患者進(jìn)行ＥＧＦＲ及ＲOＳ１檢測(cè)。
驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者相應(yīng)靶向治療。
２． 二線及后線治療
首先積極鼓勵(lì)患者參加新藥臨床研究。
（１）非鱗癌或鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療：
如果一線未使用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼，二線治療時(shí)建議首先使用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼 。
一 線 使 用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼后緩慢進(jìn)展型，推薦繼續(xù)原 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼治療。
局部進(jìn)展型，推薦繼續(xù)原ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼治療＋局部治療。
對(duì)TKI治療后再次進(jìn)展，或快速進(jìn)展型的，均推薦二次活組織檢查檢測(cè) Ｔ７９０Ｍ 突變狀態(tài)，Ｔ７９０Ｍ 陽(yáng)性者，口服奧希替尼；Ｔ７９０Ｍ 陰性者或克唑替尼治療后快速進(jìn)展的，推薦含鉑雙藥化療。
三線可接受單藥化療或在無(wú)禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼。 （２）非鱗癌（多個(gè)培美曲塞）或鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陰性或不詳：
ＰＳ評(píng)分０～２分的患者一線治療進(jìn)展后，如果未接受過(guò)免疫治療，推薦二線治療使用納武單抗，也可使用多西他賽或培美曲塞單藥化療。
對(duì)于ＰＳ評(píng)分＞２分患者，二線建議最佳支持治療（前期未使用培美曲塞或多西他賽單藥治療者可接受單藥）。或在無(wú)禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼，后線建議最佳支持治 療。
（四）寡病灶轉(zhuǎn)移的Ⅳ期 ＮＳＣＬＣ 患者的治療
肺部手術(shù)前存在或手術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移者，肺部根據(jù)肺部病變分期原則進(jìn)行手術(shù)或放療和術(shù)后治療。
孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶治療按照部位進(jìn)行：
腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者積極行局部治療，包括手術(shù)和放療。若已合并明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議先行腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)解除顱腦問(wèn)題，擇期再行肺原發(fā)瘤手術(shù)。
骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療。 對(duì)于承重骨轉(zhuǎn)移推薦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加放療。
（五）ＳＣＬＣ 和 ＬＣＮＥＣ 的治療
１．ＳＣＬＣ 患者的治療
（１）局限期 ＳＣＬＣ 患者的治療：
可手術(shù)（ Ｔ１～ ２Ｎ０ ）的：推薦根治性手術(shù)，術(shù)后病理 Ｎ０ 的患者仍推薦輔助化療；術(shù)后病理提示Ｎ１和Ｎ２的患者，推薦行輔助化療合并胸部放療，同步或序貫均可。根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否行預(yù)防性腦放療 （ＰＣI）。
不可手術(shù)局限期：ＰＳ 評(píng)分 ０～ ２ 分的患者：化療同步胸部放療。胸部放療應(yīng)在化療的第１個(gè)至第２個(gè)周期盡早介入。不能耐受，也可行序貫化放療。放化療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行預(yù)防性腦放療。ＰＳ評(píng)分３～４分者：謹(jǐn)慎選擇治療方案，如化療（單藥方案或減量聯(lián)合方案），也可最佳支持治療。
（２）廣泛期 ＳＣＬＣ 患者的一線治療：
① 無(wú)癥狀或無(wú)腦轉(zhuǎn)移的： 能耐受的推薦化療＋支持治療?；熀蟑熜н_(dá)完全緩解或部分緩解的患者，可以加用胸部放療，酌情謹(jǐn)慎選擇ＰＣI。不能耐受的推薦最佳支持治療。
②有癥狀的：
上腔靜脈綜合征：臨床癥狀嚴(yán)重者推薦先放療后化療；臨床癥狀較輕者推薦先化療后放療；放化療結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況決定是否行 ＰＣI。
脊髓壓迫癥：應(yīng)首先接受局部放療，控制壓迫癥狀，并給予化療。 對(duì)于胸部放療和ＰＣI的選擇需慎重選擇，通常不建議手術(shù)減壓治療。
骨轉(zhuǎn)移：推薦化療＋局部姑息外照射放療±雙膦酸鹽治療；骨折高?；颊呖刹扇」强乒潭?。
③腦轉(zhuǎn)移患者的治療：
無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者：全身化療結(jié)束后接受全腦放療，治療后療效達(dá)到緩解的，可給予胸部放療。
有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者：推薦全腦放療與化療序貫進(jìn)行，治療后緩解的，可給予胸部放療。
（３）ＳＣＬＣ患者的ＰＣI：
對(duì)于完全切除的局限期 ＳＣＬＣ，根據(jù)實(shí)際情況酌情決定是否接受 ＰＣI；
對(duì)于完全緩解、部分緩解的局限期 ＳＣＬＣ，推薦 ＰＣI；
對(duì)于廣泛期 ＳＣＬＣ，酌情考慮 ＰＣI。
ＰＣI 應(yīng)在化放療結(jié)束后３周左右時(shí)開(kāi)始。
（４）二線治療：
６個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的ＰＳ 評(píng)分 ０ ～ ２ 分：推薦選擇靜脈或口服拓?fù)涮婵祷?，也可推薦患者參加臨床試驗(yàn)或選用以下藥物，包括伊立替康、紫杉醇、 多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、替莫唑胺、環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星及長(zhǎng)春新堿 。ＰＳ評(píng)分２ 分的患者可酌情減量或應(yīng)用生長(zhǎng)因子支持治療。
６個(gè)月以上復(fù)發(fā)患者：選用原一線治療方案。
（５）老年 ＳＣＬＣ 患者的治療：對(duì)于老年ＳＣＬＣ患者，不能僅根據(jù)年齡確定治療方案，根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)指導(dǎo)治療更有意義。２．肺 ＬＣＮＥＣ 患者的治療
目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，推薦參考非鱗狀 ＮＳＣＬＣ 的治療原則，內(nèi)科治療可采用依托泊苷＋鉑類(lèi)方案治療。
隨訪
（一）Ⅰ～ Ⅱ期： 前 ３ 年３～６ 個(gè)月隨訪１次； 以后每年隨訪１次；
（二） 局部晚期 ＮＳＣＬＣ（不可手術(shù)的ⅢＡ 期和 ⅢＢ 期 ） 放化療后、無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：１．前３年：３～６ 個(gè)月隨訪１次；第４、５年：６個(gè)月隨訪１次；５年以上：每年隨訪１次；
（三 ）Ⅳ期ＮＳＣＬＣ患者：無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：每８ ～ １２ 周隨訪１次；臨床出現(xiàn)新的癥狀和（或）癥狀加重者：立即隨診。
聯(lián)系客服
