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網(wǎng)絡咨詢病例：

前言：肺結節(jié)的手術指征到底該如何把握？磨玻璃結節(jié)是2厘米以上開，還是1厘米以上開，抑或5毫米以上開，又或3毫米也得開？最后的病理結果是不典型增生該開，還是原位癌該開，抑或微浸潤性腺癌時再開，又或肺泡上皮增生也得開？指南沒有告訴我們答案！指南把不典型增生與原位癌、微浸潤性腺癌都放在肺癌診療指南中來表述，并指明不典型增生、原位癌等是可以亞肺葉切除的，那其實反過來說明，即使是不典型增生當然是可以開刀的。不過并沒有給臨床醫(yī)生限定一個框框，而在目前的醫(yī)療環(huán)境中，尤其大醫(yī)院擴張非常厲害，此類簡單手術的所謂優(yōu)質病源都是大家爭奪的對象，而且就怕自己不開，被人家收進去開了，以致手術指征越放越寬。但這真的是好事嗎？年手術量成千上萬真的是對百姓健康起到了正向的作用嗎？我想不明白，也不知道該問誰！近日有位問診的結友，年僅35歲，有甲狀腺癌病史（不到1厘米的乳頭狀癌），檢查時發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，只有5毫米許的淡磨玻璃結節(jié)，還多枚，結果居然有省級醫(yī)院的醫(yī)生建議她該手術了！

病史信息：

基本信息： 

女 35歲。

疾病描述：

甲狀腺疾病：2021年3月因受寒感冒，咳嗽了近一個月。2021年9月偶然查到甲狀腺有惡性結節(jié)，9月中旬在某省級A醫(yī)院進行了甲狀腺右側切除手術，結果為甲狀腺乳頭狀癌，無淋巴結轉移。

首次發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)：之前從未做過肺部CT，甲狀腺手術術前做了第一次肺部CT，查到右上肺磨玻璃結節(jié)和左上肺小結節(jié)，A醫(yī)院醫(yī)生建議半年復查。 

復查肺結節(jié)：2022年3月A醫(yī)院復查肺部CT，A醫(yī)院某醫(yī)生甲表示基本確定是不好的結節(jié)，可以手術切除了。在我自己的堅持下，開了半個月消炎藥吃了，復查后結節(jié)無變化。 

再次復查肺結節(jié)：2022年6月，A醫(yī)院復查CT，看了A醫(yī)院另一醫(yī)生乙，同時也掛了另一省級B醫(yī)院某主任丙的號，這次2位醫(yī)生都表示結節(jié)太小了，可以繼續(xù)半年復查。 2022年12月18日，再次A醫(yī)院復查CT，本來掛了又A醫(yī)院另一主任丁的號，結果因感染了新冠，所以沒去醫(yī)院面診了。

最近復查：此次2023年6月又一次做了肺部CT，麻煩請葉主任看下片子。近2年來不斷地復查，各個醫(yī)生看法不一，不知該做什么決定。

希望獲得的幫助：

想知道磨玻璃結節(jié)是什么性質，是否需要手術。

影像展示與分析：

2021年9月影像：

報告示右上葉前段5毫米的磨玻璃結節(jié)；左上葉舌段5*3毫米的實性結節(jié)。

病灶1：右上葉前段微小的淡磨玻璃結節(jié)，輪廓清楚，中間有小空泡征，邊界與輪廓清楚，是要考慮腫瘤范疇的，但密度低，又小，考慮不典型增生可能性大，能隨訪，沒有風險。

病灶2：左上葉舌段陰影，也像磨玻璃密度，但略偏高，緊貼葉裂，略顯長條狀。

上圖也是病灶2鄰近部位的，密度較高，偏實性，有點散，更符合良性些。

病灶3：右下葉靠近肺門部很淡的磨玻璃結節(jié)，輪廓也較清，肺泡上皮增生可能性大，同樣風險低，能隨訪。

2022年3月影像：

報告仍示右上前段5毫米的磨玻璃結節(jié)，左上舌段也與前一樣的描述。

病灶1沒有明顯變化，但至少確定隨訪沒有吸收好轉，更能確定是腫瘤范疇的結節(jié)。

病灶2密度較低，顯得呈片狀。

鄰近的病灶不是完全相連的。也有點傾向小片狀的，而不是圓形或類圓形。

病灶3也持續(xù)存在，但密度甚低，風險很小的。

A醫(yī)院的某醫(yī)生也是這次復查后告訴結友可以確定不好，建議手術了。

后續(xù)復查報告：

主病灶按描述幾乎沒有變化，也就不一一展示圖像了。

最近2023年6月復查影像：

報告仍示右上葉前段和右下葉背段的磨玻璃結節(jié)均只有5毫米許，左上葉舌段仍是不規(guī)則結節(jié)影。

病灶1與剛發(fā)現(xiàn)時幾乎看不出任何變化，而且密度很低，根本沒有危險，能安全年度復查隨訪，性質仍考慮是不典型增生可能性大，只是肺泡上皮增生也是有可能的。

上兩圖示病灶2小片狀，不相連，似乎不像圓形或類圓形的腫瘤樣子，至少也是仍可隨訪。

病灶3非常淡而小的磨玻璃結節(jié)，肺泡上皮增生可能性大點。

我的回復：

（2023年6月這次的）藍色圈起來的左上葉舌段的病灶不規(guī)則，而且我截圖是兩處是不相連的，考慮局部少許纖維增生可能性大些，因為不是圓形或類圓形，而且沒有膨脹性，收縮力也不明顯；桔色圈起來的是右上葉的淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，但密度過低，沒有什么風險的，最壞也是肺泡上皮增生或不典型增生；黃色圈起來的密度更低，不按報告提示都找不到，這種結節(jié)沒有臨床意義，根本不需要頻繁復查，也不必手術，基本上常規(guī)年度體檢復查就可以。如果因為甲狀腺疾病反正要半年復查的，那也可以的。意見供參考！

感悟：

肺結節(jié)的手術指征把握以及手術方式的選擇目前真的比較混亂，所以讓結友們有些無所適從。其實不單是這類小的磨玻璃結節(jié)，就算是浸潤性腺癌了的，也因不同亞型、不同密度、不同的生長部位以及是否多發(fā)等不同造成不同醫(yī)院、不同醫(yī)生會有不同的選擇與決策。但我想如果臨床工作中，能真正的從“對機體影響有無或大小”來決策干預的時機、從“不同治療方案或手術方式對機體的影響與治療效果之間的平衡”來決定治療手段，那么就能盡量做到真正的以“病人為中心”，而不是打著以病人為中心的口號行“以經(jīng)濟效益為中心”之實。此例病人，若進行了手術，切下來化驗也會是腫瘤范疇的，不管肺泡上皮增生或不典型增生均也不能認為就一定不能開，但此類病灶對機體不造成危險，也不會突然快速進展失控，而更可能是5年、甚至10年也會進展，那是否有必要將其消滅的萌芽狀態(tài)呢？反正我們是定期復查隨訪，能監(jiān)控的呀！頭牌的醫(yī)院頭牌的醫(yī)生要做好表率，才能引領行業(yè)的正氣?。?！