前言：肺癌從篩查到診斷、再到手術(shù)以及術(shù)后輔助治療有一系列的指南或共識(shí)來(lái)規(guī)范或指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。但在臨床工作中，仍會(huì)發(fā)現(xiàn)有許多領(lǐng)域沒(méi)有規(guī)定到位，造成不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的理念、手段、采取的措施均不一樣，也造成患者無(wú)所適從。近日因?yàn)榕龅綆讉€(gè)病例，讓我覺(jué)得早期肺癌（這里專指Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌）的術(shù)后輔助治療是比較混亂的，造成混亂的原因是指南規(guī)定的不夠細(xì)致，醫(yī)生把握上有偏差不同。今天試著從一位臨床一線醫(yī)生的視角來(lái)談?wù)剛€(gè)人的看法。首先我認(rèn)為，所有已經(jīng)完整切除病灶的術(shù)后輔助治療都不是為了控制局部，而是著眼于可能發(fā)生的血行遠(yuǎn)處全身性轉(zhuǎn)移。本文所有的建議與推敲沒(méi)有循證依據(jù)，只是按常理推測(cè)，僅供參考。

Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后輔助治療的主要依據(jù)：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)2021年肺癌指南：

要點(diǎn)：指南告訴我們完整切除的ⅠA期非小細(xì)胞肺癌不需要術(shù)后輔助治療，只要定期隨訪；ⅠB期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后需要經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論來(lái)決定是否接受術(shù)后輔助化療，注意這里是指化療！其中有高危因素（包括低分化腫瘤、脈管侵犯、臟層胸膜受累、STAS、姑息性楔形切除）的推薦術(shù)后輔助化療，又加上了病理亞型為實(shí)體型或微乳頭型為主的腺癌。

Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）：

要點(diǎn)：Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）告訴我們對(duì)于EGFR陽(yáng)性的ⅠA期只需定期隨訪，不推薦術(shù)后輔助化療；ⅠB期的可考慮應(yīng)用奧希替尼輔助治療。注意，這里沒(méi)有指出是否需要含高危因素！

要點(diǎn)：Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）告訴我們對(duì)于EGFR陰性的ⅠA期非小細(xì)胞肺癌，只需定期隨訪；ⅠB期的不常規(guī)推薦術(shù)后輔助化療，但可經(jīng)過(guò)學(xué)學(xué)科討論評(píng)估，對(duì)于含高危因素的可考慮術(shù)后輔助化療。這也就是與中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南一致的。

綜合以上意見(jiàn)：ⅠA期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后均不需輔助治療；ⅠB期非小細(xì)胞肺癌若EGFR突變陽(yáng)性，可考慮奧悉替尼輔助治療；ⅠB期非小細(xì)胞肺癌若EGFR突變陰性無(wú)高危因素不需術(shù)后輔助治療，含高危因素則可經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后考慮術(shù)后輔助化療。

ⅠB期非小細(xì)胞肺癌EGFR突變陽(yáng)性患者術(shù)后輔助TKI治療的分層考慮

要理解術(shù)后是不是需要輔助TKI治療，我們要知道指南為什么推薦，在后續(xù)的說(shuō)明中已經(jīng)告訴我們：全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究納入了ⅠB~ⅢA期（入組時(shí)采用IASLC/UICC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)）腫瘤完全切除術(shù)后的NSCLC患者（既往基于醫(yī)生判斷患者用/不用輔助化療），研究顯示對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性ⅠB期患者（相當(dāng)于IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者），腫瘤完全切除術(shù)后使用奧希替尼輔助治療3年可降低疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)61%，對(duì)于此類患者可考慮采用奧希替尼輔助治療。因?yàn)楝F(xiàn)在我們不可能再按第7版去分期，雖然當(dāng)時(shí)入組時(shí)是第7版的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在只需來(lái)考慮第8版分期中（第7版的腫瘤情況相對(duì)更嚴(yán)重），哪些情況是歸入ⅠB期的，這些病人要不要術(shù)后TKI治療？

上圖是第8版的肺癌分期表格，可見(jiàn)ⅠA期的是腫瘤在3厘米以內(nèi)，淋巴結(jié)陰性，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（影像而非事實(shí)上，事實(shí)上如果有微轉(zhuǎn)移，臨床沒(méi)有能查出來(lái)，仍會(huì)歸入ⅠA期）；ⅠB期則有且只有一個(gè)情況，T2a，再加上淋巴結(jié)陰性及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

也就是上面這張圖所說(shuō)的，ⅠB期是唯一的！

但是ⅠB期中的T2a包括哪些情況呢？這卻不是唯一的！包含以下幾個(gè)方面：

1、腫瘤在3-4厘米之間：

（1）如果腫瘤是實(shí)性的腺癌，已經(jīng)達(dá)到3-4厘米，與影像結(jié)合的話，一般是腺泡型、乳頭型或?qū)嶓w型、微乳頭型、復(fù)查腺體型等亞型，其中分化程度差的（后三者）如果到這么大，容易有淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，即使事實(shí)上沒(méi)有，也無(wú)法臨床來(lái)確定其沒(méi)有轉(zhuǎn)移，所以即使分期在ⅠB期，術(shù)后予以TKI治療是更為穩(wěn)妥與保險(xiǎn)的措施（以下稱推薦TKI治療）；若是分化中等的前兩者，淋巴結(jié)清掃之后是陰性，事實(shí)上存在血行轉(zhuǎn)移的可能性相對(duì)也小些，是不是予以TKI治療需要綜合病人意愿、腫瘤隨訪時(shí)生長(zhǎng)速度、吸煙史、腫瘤指標(biāo)、病人年紀(jì)等綜合考慮評(píng)估（以下稱需要綜合評(píng)估）；

（2）如果腫瘤是混合磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的腺癌：當(dāng)不含高危亞型，或占比小于20%，此時(shí)存在隱匿未被發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的可能性相對(duì)也小，個(gè)人不覺(jué)得需要TKI治療（以下稱不推薦TKI治療）；含高危亞型且占比大于20%時(shí)比較糾結(jié)，個(gè)人以為除了綜合評(píng)估外，還要考慮靶向治療藥能不能報(bào)銷、吃幾年，可能的獲益與帶來(lái)的不利之處進(jìn)行權(quán)衡。

（3）如果腫瘤是鱗癌：鱗癌如果長(zhǎng)到3-4厘米，淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，則往往惡性程度相對(duì)不高，因其本身不容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，況且EGFR突變的概率也低，臨床許多長(zhǎng)到10厘米以上手術(shù)后仍能長(zhǎng)期生存，所以ⅠB期鱗癌個(gè)人不建議TKI治療。

2、腫瘤侵及主支氣管未達(dá)隆突或伴肺不張未超過(guò)肺門：

這樣的情況基本上是實(shí)性的腫瘤，這要看分化程度好壞。而且分期中是鱗癌與腺癌沒(méi)有區(qū)分的。

（1）腺癌侵犯到主支氣管或?qū)е挛催_(dá)肺門的肺不張：分化差、有高危因素的腫瘤應(yīng)該推薦TKI治療；腫瘤分化好，低危亞型，只是因?yàn)樯L(zhǎng)位置是中央型導(dǎo)致影響主支氣管或肺不張，存在血行轉(zhuǎn)移的可能性小，需要綜合評(píng)估權(quán)衡。

（2）鱗癌侵犯到主支氣管或?qū)е挛催_(dá)肺門的肺不張：鱗癌相對(duì)容易局部生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移少見(jiàn)些，不推薦TKI治療。

3、侵犯臟層胸膜（這里均指3厘米以內(nèi)，如果3厘米以上，則按大小已經(jīng)分到前面的T2a了）：

侵犯胸胸膜之所以判定為高危，主要是怕腫瘤存在胸膜腔種植轉(zhuǎn)移。侵不侵犯胸膜與會(huì)不會(huì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移應(yīng)該關(guān)系不大。

（1）病理亞型為貼壁生長(zhǎng)為主（基本不太會(huì)侵犯臟層胸膜）或伴部分腺泡型或乳頭型，因惡性程度低，發(fā)展緩慢，已經(jīng)種植轉(zhuǎn)移的可能性小，不推薦TKI治療。

（2）病理亞型腺泡或乳頭狀為主，伴部分貼壁型，雖較貼壁為主型略差，但因仍屬中分化為主，需要結(jié)合腫瘤大小、實(shí)性成分的位置（是不是靠臟層胸膜）、隨訪過(guò)程中進(jìn)展情況、年紀(jì)、是否有生育要求、個(gè)人意愿、靶向藥能否報(bào)銷等綜合評(píng)估。

（3）病理是高危亞型（包括實(shí)體型、微乳頭及復(fù)雜腺體）為主的，基本上應(yīng)該需要術(shù)后輔助靶向治療。但個(gè)人以為仍可再分層：如果腫瘤在1厘米以內(nèi)的直接不需要TKI治療；如果腫瘤在1-2厘米之間，沒(méi)有脈管受侵、氣腔內(nèi)播散等高危因素，說(shuō)明已經(jīng)血行播散出去的可能性小，切緣足夠的情況下是否TKI治療要綜合評(píng)估；如果腫瘤在2-3厘米這間，低分化的腺癌，存在血行微轉(zhuǎn)移或種植轉(zhuǎn)移的可能性相對(duì)較大，均宜考慮TKI治療。

（4）鱗癌侵犯臟層胸膜，如果淋巴結(jié)陰性，不建議TKI治療。

注意：不推薦TKI治療不是說(shuō)可以確定不會(huì)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，而是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，即便隨訪后真出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍可通過(guò)重新血液檢測(cè)或轉(zhuǎn)移灶再活檢或者依據(jù)術(shù)后基因檢測(cè)結(jié)果（如果已經(jīng)做過(guò)）來(lái)確定予以TKI治療。所以，個(gè)人以為，并不需要按所有腺癌，或所有非小細(xì)胞肺癌術(shù)后均要做基因檢測(cè)，如果考慮有可能需術(shù)后輔助治療的申請(qǐng)檢查就可以了；若反正不需要術(shù)后輔助治療，檢測(cè)了又有什么用呢？

歸納一下，做成以下的表格，方便記憶：

ⅠA期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后到底需不需要靶向治療

我們先看指南的描述，為什么ⅠA期非小細(xì)胞肺癌不推薦術(shù)后輔助治療：既往研究發(fā)現(xiàn)ⅠA 期患者接受輔助化療并無(wú)獲益，故而ⅠA期NSCLC患者術(shù)后不推薦進(jìn)行輔助化療。另外，大部分EGFR-TKI 作為輔助靶向治療的研究中并未納入ⅠA 期NSCLC 患者，目前并無(wú)充分循證依據(jù)支持在EGFR 突變陽(yáng)性ⅠA 期NSCLC 患者中使用輔助靶向治療。什么意思？術(shù)后輔助化療是沒(méi)有獲益的。術(shù)后輔助靶向治療因?yàn)檠芯慷紱](méi)有納入這些病人，所以沒(méi)有依據(jù)！但臨床上ⅠA期非小細(xì)胞肺癌醫(yī)生建議吃靶向藥的比比皆是！我也對(duì)此存在一些困惑，我想我們?nèi)砸謱觼?lái)考慮這個(gè)問(wèn)題。我們可以依據(jù)ⅠB期非小細(xì)胞肺癌的推薦來(lái)參考一下：ⅠA期非小細(xì)胞肺癌的判斷首先是淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處均是陰性，其次腫瘤大小在3厘米以內(nèi)，只有這一個(gè)條件。但3厘米以內(nèi)的腫瘤，仍可以是腺癌、也可以是鱗癌；可以是實(shí)性，也可以是磨玻璃結(jié)節(jié)；可以小于1厘米以內(nèi)，也可大到接近3厘米。實(shí)際上，我們假定病灶2厘米，它與3.1厘米有多少區(qū)別呢？一個(gè)是ⅠA期，另一個(gè)是ⅠB期。這種情況，在臨床考慮上，我們應(yīng)該視同一樣來(lái)處理。我們前面講了，給不給術(shù)后輔助治療主要是考慮以后出現(xiàn)全身性轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的概率高不高，也就是腫瘤的生物學(xué)行為如何，預(yù)期預(yù)后如何？而現(xiàn)在的非小細(xì)胞肺癌主要包含鱗癌、磨玻璃表現(xiàn)為主的惰性肺癌、分化程度中等的腺泡型或乳頭型腺癌，以及分化程度差的實(shí)體型、微乳頭和復(fù)雜腺體亞型的肺腺癌，它們又有不同的大小，所以仍需分層考慮是否予以術(shù)后輔助TKI治療（化療是已經(jīng)被證實(shí)不需要的了，靶向治療是因?yàn)闆](méi)有納入研究）：

1、2厘米以內(nèi)的ⅠA期非小細(xì)胞肺癌：不論亞型如何以及有無(wú)高危因素，均不建議術(shù)后輔助TKI治療。這是符合指南，也符合綜合評(píng)估后利弊權(quán)衡之原則的；

2、2厘米以上的ⅠA期非小細(xì)胞肺癌，需要分層考慮：

（1）磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，無(wú)高危亞型或高危亞型占比小于20%：不推薦術(shù)后TKI治療；

（2）混合亞型，高危亞型為主，或占比超過(guò)20%：建議綜合評(píng)估、多學(xué)科討論，結(jié)合有無(wú)高危因素（脈管侵犯、氣腔內(nèi)播散等）來(lái)確定是否給予TKI治療；

（3）實(shí)性結(jié)節(jié)，特別是高危亞型的：知情同意前提下推薦術(shù)后TKI治療；

（4）鱗癌：不推薦術(shù)后TKI治療。

歸納一下，做成以下表格，方便記憶：

提示：這樣的分層考慮沒(méi)有循證學(xué)依據(jù)，因?yàn)橄嚓P(guān)的術(shù)后靶向治療臨床研究均未納入ⅠA期非小細(xì)胞肺癌，納入研究的ⅠB期非小細(xì)胞肺癌也沒(méi)有更細(xì)致的分層，但臨床確實(shí)存在ⅠA期或ⅠB非小細(xì)胞肺癌的不同情況，病理亞型、年齡因素、有無(wú)高危因素、是否多原發(fā)癌、鱗癌還是腺癌等諸多不同。我提出這樣的建議只是希望臨床的處理決策中更加有的放矢，更加精準(zhǔn)，也更加對(duì)節(jié)約醫(yī)保資金和避免過(guò)度治療，過(guò)度治療不單帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失，也對(duì)機(jī)體有副作用。我們的治療都是為了機(jī)體的健康以及活的更久，假如沒(méi)有起到這樣的作用，給予的相應(yīng)治療或檢查就失去了意義。以上個(gè)人意見(jiàn)供結(jié)友及同道參考，懇請(qǐng)批評(píng)指正！