中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷WS 288—2017
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核的診斷。
2
術(shù)語(yǔ)和定義
下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。
2.1
肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis
發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。肺結(jié)核病原學(xué)參見(jiàn)附錄A。
2.2
結(jié)核分枝桿菌 mycobacterium tuberculosis
簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核桿菌，是人類(lèi)結(jié)核病的病原菌。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。
3
診斷依據(jù)
3.1 流行病學(xué)史
有肺結(jié)核患者接觸史。
3.2
臨床表現(xiàn)
3.2.1
癥狀
咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。
肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無(wú)明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的
上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟， 有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的
呼吸困難。
病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和
呼吸困難等癥狀。
病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或
呼吸困難。
少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。
兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。
當(dāng)合并有
肺外結(jié)核病時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀。
3.2.2
體征
早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍較大時(shí)，局部叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并
支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及濕性啰音。
病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時(shí)，聽(tīng)診可聞及固定、 局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、?tīng)診呼吸音減弱或消失。
病變累及胸膜時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連， 氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱。
原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。
3.3
胸部影像學(xué)檢查
3.3.1
原發(fā)性肺結(jié)核
原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。
3.3.2
血行播散性肺結(jié)核
急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周?chē)鷿B出明顯，邊緣模糊，易于融合。
3.3.3
繼發(fā)性肺結(jié)核
繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞； 重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤(rùn)、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等； 反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性
支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門(mén)和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連， 其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。
3.3.4
氣管、支氣管結(jié)核
氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭?a target="_blank" >支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。
3.3.5
結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無(wú)明顯的影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。
3.4
實(shí)驗(yàn)室檢查
3.4.1
細(xì)菌學(xué)檢查
檢查方法見(jiàn)附錄 B。檢查結(jié)果如下：
a) 涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性；
b) 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。
3.4.2
分子生物學(xué)檢查
結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
3.4.3
結(jié)核病病理學(xué)檢查
結(jié)核病組織病理改變見(jiàn)附錄 C。
3.4.4
免疫學(xué)檢查
3.4.4.1
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性（見(jiàn)附錄 D）。
3.4.4.2 γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。
3.4.4.3 結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性。
3.5
支氣管鏡檢查
支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。
4
診斷原則
肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、 相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。
兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。
5
診斷
5.1 疑似病例
凡符合下列項(xiàng)目之一者：
a) 具備 3.3 中任一條者；
b) 5 歲以下兒童：具備 3.2 同時(shí)具備 3.1， 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一條。
5.2
臨床診斷病例
經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列項(xiàng)目之一者：
a) 具備 3.3 中任一條及 3.2 者；
b) 具備 3.3 中任一條及 3.4.4.1 者；
c) 具備 3.3 中任一條及 3.4.4.2 者；
d) 具備 3.3 中任一條及 3.4.4.3 者；
e) 具備 3.3 中任一條及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；
f) 具備 3.3.4 及 3.5 者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核；
g)
具備 3.3.5 和胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備 3.4.4.1， 3.4.4.2， 3.4.4.3 任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎；
h) 兒童肺結(jié)核臨床診斷病例應(yīng)同時(shí)具備以下 2 條：
1) 具備 3.3 中任一條及 3.2 者；
2) 具備 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一條者。
5.3
確診病例
5.3.1
痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷
凡符合下列項(xiàng)目之一者：
a) 2 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 3.4.1.a 者；
b) 1 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 3.4.1.a，同時(shí)具備 3.3 中任一條者；
c) 1 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 3.4.1.a，并且 1 份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)符合 3.4.1.b 者。
5.3.2
僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷
符合3.3中任一條，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)符合3.4.1.b者。
5.3.3
分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷
符合3.3中任一條及3.4.2者。
5.3.4
肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷
符合3.4.3者。
5.3.5
氣管、支氣管結(jié)核診斷
凡符合下列項(xiàng)目之一者：
a) 具備 3.5 及氣管、支氣管病理學(xué)檢查符合 3.4.3 者；
b) 具備 3.5 及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查，符合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。
5.3.6
結(jié)核性胸膜炎診斷
凡符合下列項(xiàng)目之一者：
a) 具備 3.3 及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合 3.4.3 者；
b) 具備 3.3 及胸水病原學(xué)檢查， 符合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。
6
鑒別診斷
肺結(jié)核的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)同許多胸部疾病相似，在診斷肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)注意與其他疾病相鑒別（參見(jiàn)E.1） ， 包括與非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別（參見(jiàn)E.2） 。 經(jīng)鑒定符合非結(jié)核分枝桿菌者按非結(jié)核分枝桿菌肺病處理。
AA
附 錄 A
（資料性附錄）
肺結(jié)核病原學(xué)
A.1 結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)與染色特性
結(jié)核分枝桿菌細(xì)長(zhǎng)略彎曲，聚集呈分枝狀排列增殖。因其細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，不易著色，經(jīng)萋-尼氏抗酸染色呈紅色，無(wú)菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），現(xiàn)證明有莢膜。 單在，成雙,間或成叢排列。
在人工培養(yǎng)基上，由于菌型、菌株和環(huán)境條件不同，可出現(xiàn)多種形態(tài)，如近似球形、棒狀或絲狀。在電鏡下觀察其具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)：由微莢膜、細(xì)胞外殼的三層結(jié)構(gòu)、胞漿膜、胞漿、間體、核糖體及中間核質(zhì)構(gòu)成。
典型的結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)稍彎曲或直的，兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1 μm～4 μm，寬0.3μm～0.6 μm，單個(gè)散在，有時(shí)呈X、 Y形或條索狀。痰標(biāo)本涂片經(jīng)過(guò)抗酸染色后在100倍的生物顯微鏡下可以看到。
結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)， 可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長(zhǎng)型，呈顆粒狀或絲狀。
A.2
結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)特性
結(jié)核分枝桿菌為專(zhuān)性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高，最適pH以6.5～6.8為宜，生長(zhǎng)緩慢， 初次分離需要營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基。常用的有羅氏固體培養(yǎng)基，內(nèi)含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無(wú)機(jī)鹽和孔雀綠等?？兹妇G可抑制雜菌生長(zhǎng)，便于分離和長(zhǎng)期培養(yǎng)。蛋黃含脂質(zhì)生長(zhǎng)因子，能刺激生長(zhǎng)。根據(jù)接種菌多少，一般2周～4周可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落呈灰黃白色，干燥顆粒狀，顯著隆起，表面粗糙皺縮、菜花狀的菌落。在液體培養(yǎng)基內(nèi)，于液面形成粗紋皺膜，培養(yǎng)基保持透明。若加入吐溫80于培養(yǎng)基中， 可使結(jié)核桿菌呈分散均勻生長(zhǎng)， 一般1周～2周即可生長(zhǎng)。臨床標(biāo)本檢查液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)的陽(yáng)性率高數(shù)倍。菌
體為細(xì)長(zhǎng)略彎的桿菌，經(jīng)抗酸染色染成紅色。對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)，對(duì)酸堿有較強(qiáng)的抵抗力，易產(chǎn)生耐藥性變異及L型細(xì)菌。
A.3
結(jié)核分枝桿菌的生化特性
結(jié)核桿菌不發(fā)酵
糖類(lèi)，能產(chǎn)生過(guò)氧化氫酶。對(duì)人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型、牛型、非洲型。人型與牛型菌形態(tài)相似，對(duì)豚鼠皆有較強(qiáng)致病力，但人型菌對(duì)家兔致病力遠(yuǎn)較牛型菌為弱。人型結(jié)核桿菌能合成煙酸，還原硝酸鹽，耐受噻吩—2—羧酸酰肼，牛型結(jié)核桿菌都不具備上述特性。人型和牛型的毒株，中性紅試驗(yàn)均陽(yáng)性，無(wú)毒株，則中性紅陰性且失去索狀生長(zhǎng)現(xiàn)象。熱觸酶試驗(yàn)對(duì)區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義。結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性，非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗(yàn)均陽(yáng)性。熱觸酶試驗(yàn)檢查方法是將濃的細(xì)菌懸液置68℃水浴加溫20 min，然后再加H
。 觀察是否產(chǎn)生氣泡，有氣泡者為陽(yáng)性。牛型結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結(jié)核感染。顯微鏡下均為抗酸桿菌，細(xì)長(zhǎng)稍彎，有時(shí)見(jiàn)人字型、 Y型分枝，培養(yǎng)生長(zhǎng)經(jīng)生化試驗(yàn)可以鑒別菌型。
2
O
2
A.4
結(jié)核分枝桿菌的抵抗力
結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸、堿、自然環(huán)境和干燥有抵抗力，但對(duì)濕熱、酒精和紫外線敏感，對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性。結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中含有脂質(zhì)，故對(duì)乙醇敏感。 75％酒精作用5 min～30 min死亡，液體中加熱62℃～63℃， 30 min死亡。結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線敏感，直接日光照射2 h～7 h可被殺死。
紫外線可用于結(jié)核患者衣服、書(shū)籍等的消毒。
結(jié)核分枝桿菌在干燥痰內(nèi)可存活6個(gè)月～8個(gè)月， 對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性。 結(jié)核分枝桿菌的抵抗力與環(huán)境中有機(jī)物的存在有密切關(guān)系，如痰液可增強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力。因大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細(xì)菌周?chē)?，使?xì)菌不易被殺死。 5％石炭酸在無(wú)痰時(shí)30 min可殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時(shí)需要24h； 5％來(lái)蘇兒無(wú)痰時(shí)5 min殺死結(jié)核分枝桿菌，有痰時(shí)需要1 h～2 h。
結(jié)核分枝桿菌對(duì)酸（3％ HCl或6％ H
2
SO
4
)
或堿（4％ NaOH) 有抵抗力， 15 min不受影響?？稍诜蛛x培養(yǎng)時(shí)用于處理有雜菌污染的標(biāo)本和消化標(biāo)本中的黏稠物質(zhì)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)1： 13 000孔雀綠有抵抗力，加在培養(yǎng)基中可抑制雜菌生長(zhǎng)。結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸等敏感，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性。
A.5
結(jié)核分枝桿菌的變異性
結(jié)核分枝桿菌變異性包括：
a) 耐藥性變異：結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物較易產(chǎn)生耐藥性，造成耐藥菌株增多，給治療造成困難。
b) 毒力變異：將有毒的牛分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、 馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次移種傳代，歷時(shí)13年而獲得了減毒活菌株，即卡介苗，目前廣泛用于人類(lèi)結(jié)核病的預(yù)防。
A.6
結(jié)核分枝桿菌的致病性
結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。致病物質(zhì)與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。
A.6.1
莢膜
莢膜的主要成分為多糖，部分脂質(zhì)和蛋白質(zhì)。其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的作用有：①莢膜能與吞噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體3（CR3）結(jié)合，有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的黏附與入侵；②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的大分子物質(zhì)，供入侵的結(jié)核分枝桿菌繁殖所需的營(yíng)養(yǎng)；③莢膜能防止宿主的有害物質(zhì)進(jìn)入結(jié)核分枝桿菌，甚至如小分子NaOH也不易進(jìn)入。故結(jié)核標(biāo)本用4％ NaOH消化時(shí)，一般細(xì)菌很快殺死，但結(jié)核分枝桿菌可耐受數(shù)十分鐘。結(jié)核分枝桿菌入侵后莢膜還可抑制吞噬體與溶酶體的融合。
A.6.2
脂質(zhì)
據(jù)實(shí)驗(yàn)研究，細(xì)菌毒力可能與其所含復(fù)雜的脂質(zhì)成分有關(guān)， 特別是糖脂更為重要。①索狀因子： 是分枝菌酸和海藻糖結(jié)合的一種糖脂。能使細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中呈蜿蜒索狀排列。此因子與結(jié)核分枝桿菌毒力密切相關(guān)。它能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫。若將其從細(xì)菌中提出，則細(xì)菌喪失毒力。②磷脂：能促使單核細(xì)胞增生，并使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭?lèi)上皮細(xì)胞，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。③硫酸腦苷脂(sulfatide)：可抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使結(jié)核分枝桿菌能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng)期存活。④蠟質(zhì)D：是一種肽糖脂和分枝菌酸的復(fù)合物，可從有毒株或卡介苗中用甲醇提出，具有佐劑作用，可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。
A.6.3
蛋白質(zhì)
有抗原性，和蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定作用。
A.7
結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)
結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫。T細(xì)胞不能直接和胞內(nèi)菌作用，先與感染細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞崩潰，釋放出結(jié)核分枝桿菌。機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌雖能產(chǎn)生抗體，但抗體只能與釋出的細(xì)菌接觸起輔助作用。
A.7.1
免疫反應(yīng)
一直以來(lái)認(rèn)為在天然免疫中巨噬細(xì)胞是結(jié)核感染的主要的靶細(xì)胞，也是機(jī)體抗結(jié)核感染的最早起作用和最具有代表性的細(xì)胞群。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)在結(jié)核感染的發(fā)展中有重要作用的其他細(xì)胞群，如中性粒細(xì)胞，是最早被征集到炎癥部位，通過(guò)氧依賴(lài)的殺菌物質(zhì)和胞外捕獲機(jī)制來(lái)殺病原微生物。而且有研究者在感染實(shí)驗(yàn)動(dòng)物前，將中性粒細(xì)胞去除，結(jié)果分支桿菌生長(zhǎng)增加；反之，實(shí)驗(yàn)前用刺激中性粒細(xì)胞增殖的試劑，則分枝桿菌生長(zhǎng)率降低。以及后來(lái)在中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了防御素。然而，中性粒細(xì)胞不只是有這種對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，還有些報(bào)道顯示由于不同宿主對(duì)結(jié)核桿菌的敏感性的不同，中性粒細(xì)胞的病理?yè)p傷作用會(huì)超過(guò)其保護(hù)作用。細(xì)胞免疫反應(yīng)針對(duì)結(jié)核桿菌，如同其他胞內(nèi)感染菌一樣，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)比抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)更重要。于是通常會(huì)認(rèn)為結(jié)核桿菌存在胞內(nèi)不能與抗體結(jié)合，因此體液免疫反應(yīng)對(duì)結(jié)核感染的機(jī)體沒(méi)有保護(hù)作用。但是事實(shí)并非如此，抗體對(duì)于胞內(nèi)菌感染的作用越來(lái)越得到研究者們的關(guān)注，以期得到有關(guān)結(jié)核免疫機(jī)制的更深入理解。在抗結(jié)核的細(xì)胞免疫反應(yīng)中，主要參與的細(xì)胞是CD4＋和CD8＋T 細(xì)胞。巨噬細(xì)胞中結(jié)核桿菌通過(guò)MHCⅡ類(lèi)分子的抗原提呈給CD4＋T 細(xì)胞，被早期細(xì)胞因子如IL－12、 IL－18 等誘導(dǎo)向Th1 型細(xì)胞分化。這種CD4＋T細(xì)胞能夠產(chǎn)生大量的IFN－r等細(xì)胞因子，激活巨噬細(xì)胞，加速吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。另外有研究說(shuō)明CD4＋T細(xì)胞還參與被感染的細(xì)胞的凋亡?？乖禺惖娜芗?xì)胞性CD4＋T 細(xì)胞殺滅吞噬了結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞，其中對(duì)細(xì)胞的溶解會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的擴(kuò)散，但是釋放出的細(xì)菌又會(huì)被機(jī)體中的其他巨噬細(xì)胞吞噬，這樣形成的一個(gè)惡性循環(huán)；只有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和溶細(xì)胞性T 細(xì)胞活化之間平衡才能利于感染的控制。總的來(lái)說(shuō)， CD4＋T 細(xì)胞在機(jī)體抗結(jié)核感染起著重要作用，當(dāng)例如HIV 感染的病人， 缺乏CD4＋T 細(xì)胞時(shí)，結(jié)核感染便不能控制。對(duì)于CD8＋T細(xì)胞對(duì)結(jié)核感染的控制作用主要是產(chǎn)生顆粒溶素（granulysin）和穿孔素來(lái)直接殺滅結(jié)核桿菌；還有r/δT 細(xì)胞，在天然免疫和適應(yīng)性免疫起連接作用，其作用不僅僅是產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性作用，還可以維持宿主細(xì)胞的完整性和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。另外還有些調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞和單核細(xì)胞都能產(chǎn)生免疫抑制
性的細(xì)胞因子TGF－β，可以被manLAM 刺激分泌增加，下調(diào)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，利于結(jié)核桿菌的生存。
A.7.2
免疫與超敏反應(yīng)
結(jié)核分枝桿菌所致免疫應(yīng)答的特點(diǎn)，是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫的同時(shí)，也產(chǎn)生了遲發(fā)型超敏反應(yīng)。隨著機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生保護(hù)作用的同時(shí)，也可以看到有遲發(fā)型超敏反應(yīng)的產(chǎn)生，二者均為T(mén)細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)果。從郭霍現(xiàn)象(Koch phenomenon)可以看到，將結(jié)核分枝桿菌初次注入健康豚鼠皮下, 10 d～14 d后局部潰爛不愈，附近淋巴結(jié)腫大，細(xì)菌擴(kuò)散至全身，表現(xiàn)為原發(fā)感染的特點(diǎn)。若以結(jié)核分枝桿菌對(duì)以前曾感染過(guò)結(jié)核的豚鼠進(jìn)行再感染，則于1 d～2 d內(nèi)局部迅速產(chǎn)生潰爛，易愈合。
附近淋巴結(jié)不腫大，細(xì)菌亦很少擴(kuò)散，表現(xiàn)為原發(fā)后感染的特點(diǎn)?？梢?jiàn)再感染時(shí)潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已有一定免疫力。但再感染時(shí)潰瘍發(fā)生快，說(shuō)明在產(chǎn)生免疫的同時(shí)有超敏反應(yīng)的參與。近年來(lái)研究表明結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)不同。
A.7.3
免疫學(xué)檢測(cè)
1976
年Bassau等首次用結(jié)核桿菌培養(yǎng)濾液,即PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）作抗原，以ELISA法檢測(cè)89例肺結(jié)核患者及48例正常人血清中的結(jié)核抗體敏感性為57％，特異性為98％。 由于ELISA法簡(jiǎn)便易行快速，且無(wú)需精密儀器，在結(jié)核病血清學(xué)診斷方面應(yīng)用最多應(yīng)用最廣。據(jù)報(bào)告ELISA法檢測(cè)結(jié)核抗體的敏感性為62.0％～94.7％，但結(jié)核分枝桿菌L型感染者OT或PPD實(shí)驗(yàn)常呈陰性。目前可以采用免疫熒光法和膠乳凝集試驗(yàn)檢驗(yàn),兩者在抗體稀釋度很高時(shí)，仍呈陽(yáng)性反應(yīng)，這與非結(jié)核分枝桿菌L型或其他細(xì)菌L型的表現(xiàn)明顯不同。
A.8
結(jié)核分枝桿菌的耐藥機(jī)制
目前對(duì)于結(jié)核桿菌耐藥機(jī)制的研究很多，但主要有以下3種觀點(diǎn):細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)與組成發(fā)生變化，使細(xì)胞壁通透性改變，藥物通透性降低，產(chǎn)生降解或滅活酶類(lèi)，改變了藥物作用靶位；結(jié)核桿菌中存在活躍的藥物外排泵系統(tǒng)，外排泵將菌體內(nèi)藥物泵出，使得胞內(nèi)藥物濃度不能有效抑制或殺死結(jié)核桿菌，從而產(chǎn)生耐藥性；結(jié)核桿菌基因組上編碼藥物靶標(biāo)的基因或藥物活性有關(guān)的酶基因突變，使藥物失效從而產(chǎn)生耐藥性，這是結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性的主要分子機(jī)制。
BB
附 錄 B
（規(guī)范性附錄）
分枝桿菌細(xì)菌學(xué)檢查
B.1 痰標(biāo)本的采集、運(yùn)送和保存
B.1.1 痰標(biāo)本的采集
采集步驟如下：
a) 即時(shí)痰為患者就診時(shí)
深呼吸后咳出的痰液，清晨痰為清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液，夜間痰為送痰前一日夜間咳出的痰液；合格的痰標(biāo)本應(yīng)是膿樣、干酪樣或膿性黏液樣性質(zhì)的痰液，痰量以 3 mL～5 mL 為宜。
b) 痰標(biāo)本應(yīng)由檢驗(yàn)人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的專(zhuān)人驗(yàn)收，痰液不合格者，要求重新送檢；當(dāng)難以獲得合格標(biāo)本時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，但應(yīng)注明標(biāo)本性狀，以便分析結(jié)果時(shí)參考。
c) 留取痰標(biāo)本的容器應(yīng)采用國(guó)際通用螺旋蓋痰瓶，或選用直徑 40 mm、高 20 mm 有螺旋蓋可密封的塑料盒，容器上應(yīng)注明患者姓名、編號(hào)、檢查項(xiàng)目、痰標(biāo)本序號(hào)及送檢日期。
B.1.2
痰標(biāo)本的運(yùn)送
留取痰標(biāo)本后，應(yīng)將容器密封，切勿倒置，以防痰液外溢；需外送檢查的標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真核對(duì)痰盒上的標(biāo)注是否正確清晰，是否與檢驗(yàn)單一致，痰容器應(yīng)采用專(zhuān)用的運(yùn)輸盒運(yùn)送。
B.1.3
痰標(biāo)本的保存
當(dāng)天不能檢查的痰標(biāo)本應(yīng)置4℃冰箱內(nèi)保存。
B.2
萋-尼氏抗酸染色顯微鏡檢查
B.2.1 檢驗(yàn)?zāi)康?div style="height:15px;">
檢測(cè)樣本中有無(wú)分枝桿菌，用于結(jié)核病的診斷。
B.2.2
方法原理
分枝桿菌的染色鏡檢可以使用不同的染料，但均是依據(jù)分枝桿菌細(xì)胞膜含脂質(zhì)較多，其中主要成分為分枝菌酸，菌酸具有抗酸性，染料將分枝桿菌染色后，分枝桿菌細(xì)胞膜能抵抗鹽酸乙醇等脫色劑作用，使分枝桿菌能保持染料的顏色。分枝桿菌抗酸性是菌體內(nèi)的分枝菌酸、 RNA蛋白及其細(xì)菌壁的完整性相結(jié)合的綜合反應(yīng)， 即抗酸性的強(qiáng)弱除與細(xì)菌壁的完整性有關(guān)以外，還與其細(xì)菌成熟和衰老程度有關(guān)。
萋-尼氏染色法，是復(fù)紅染色液在石炭酸的協(xié)同作用下，并對(duì)標(biāo)本加熱促進(jìn)染色劑同被染細(xì)胞的結(jié)合，將抗酸桿菌染成紫紅色，隨后使用酸性酒精脫色，抗酸桿菌能保持紫紅色，而其他脫落細(xì)胞或標(biāo)本中的非抗酸桿菌被酸性酒精脫去顏色，后經(jīng)復(fù)染劑亞甲蘭復(fù)染為藍(lán)色，光學(xué)鏡下觀察，可在藍(lán)色背景下看到紫紅色的桿狀抗酸菌。
B.2.3
檢測(cè)樣品
B.2.3.1 痰
B.2.3.2
其他類(lèi)型臨床標(biāo)本
包括胸水、腹水、尿液、腦脊液、胃液、膿液（分泌物、穿刺液等）、病理組織或干酪塊、糞便和咽喉棉拭子、支氣管灌洗液等臨床標(biāo)本。
B.2.3.3
分枝桿菌培養(yǎng)物
液體和固體分枝桿菌培養(yǎng)物（形態(tài)學(xué)鑒定）。
B.2.4
檢測(cè)設(shè)備儀器
生物安全柜、離心機(jī)、天平、高壓滅菌器、冰箱、顯微鏡、渦旋振蕩器。
B.2.5
檢測(cè)試劑材料及配制方法
材料如下：
a) 0.8％堿性復(fù)紅染液：
1) 堿性復(fù)紅乙醇儲(chǔ)存液： 8 g 堿性復(fù)紅溶于 95％酒精溶液 100 mL 中，充分振蕩使復(fù)紅溶解，避光保存。
2) 5％石碳酸水溶液： 50℃水浴加熱溶解石碳酸， 5 g 石碳酸溶于 90 mL 蒸餾水中，待溶液冷卻至室溫，補(bǔ)充蒸餾水至 100 mL。
3) 堿性復(fù)紅染色應(yīng)用液： 10 mL 堿性復(fù)紅乙醇儲(chǔ)存液與 90 mL 5％石碳酸水溶液混合，用定性濾紙過(guò)濾。
b) 5％鹽酸乙醇脫色液：
35％濃鹽酸5 mL緩慢加入95％乙醇95 mL中混合。
c) 0.06％亞甲蘭復(fù)染液：
1) 亞甲蘭儲(chǔ)存液：0.3 g 亞甲蘭溶于 95％乙醇 50 mL 中，完全溶解后加蒸餾水至終體積 100mL；
2) 亞甲蘭復(fù)染液：以蒸餾水 5 倍稀釋 0.3％亞甲蘭儲(chǔ)存液，用定性濾紙過(guò)濾即得亞甲蘭復(fù)染液；
d) 磨砂載玻片、竹簽、 2B 鉛筆、鏡油、染色架、玻片盒等。
B.2.6
操作步驟
B.2.6.1 涂片制備
B.2.6.1.1
直接涂片法，步驟如下：
a) 使用一端有磨砂面的無(wú)劃痕的新玻片，經(jīng) 95％乙醇脫脂，干燥、清潔后備用；
b) 用 2B 鉛筆在磨砂面上注明實(shí)驗(yàn)序號(hào)及標(biāo)本序號(hào)；
c) 確保玻片的編號(hào)與痰盒上的編號(hào)相同；
d) 生物安全柜中，小心打開(kāi)承載痰標(biāo)本的容器，防止產(chǎn)生氣溶膠或使標(biāo)本外溢；
e) 仔細(xì)觀察標(biāo)本，使用折斷的竹簽茬端，挑取痰標(biāo)本中干酪樣、膿樣或可疑部分約 0.05 mL，于玻片正面輕輕環(huán)狀均勻涂抹成 10 mm×20 mm 的卵圓形痰膜（見(jiàn)圖 B.1）；
f) 痰膜朝上靜置在生物安全柜中， 自然干燥后（一般約需要 30 min）進(jìn)行染色鏡檢；
g) 涂抹完畢后的痰標(biāo)本，在結(jié)果報(bào)告前應(yīng)暫時(shí)保留。
離心沉淀集菌涂片法
留取的痰標(biāo)本，經(jīng)高壓蒸汽（1.0 kg/cm
圖B.1 制備好的痰涂片示例
B.2.6.1.2
2
， 121℃ 15 min～20 min）液化和滅活處理，取出放冷后，取5 mL～10 mL盛于容積為50 mL的離心玻管中加滅菌蒸餾水20 mL～30 mL，振蕩器上振蕩5 min～10 min，在3 000 g離心15 min～30 min，使結(jié)核分枝桿菌集中于試管底部，取沉淀物涂片。
B.2.6.1.3
其他類(lèi)型臨床標(biāo)本，步驟如下：
a) 膿液：同痰液涂片；
b) 病理組織或干酪塊：先用組織研磨器研磨后再進(jìn)行涂片；
c) 尿液：送檢標(biāo)本應(yīng)首先靜置 2 h～4 h，取沉淀部分約 20 mL～50 mL， 3 000 g 離心 20 min～30 min，取沉淀涂片；
d) 胸、腹水標(biāo)本：參照尿液涂片；
e) 腦脊液：無(wú)菌操作收集腦脊液， 置冰箱或室溫 24 h，待薄膜形成后進(jìn)行涂片；或?qū)⒛X脊液經(jīng)3 000 g 離心 20 min～30 min，取沉淀涂片檢查；
f) 糞便：標(biāo)本與生理鹽水混合后，充分振蕩使之成為混懸液；定性濾紙過(guò)濾后，濾液經(jīng) 3 000 g離心 20 min～30 min， 沉淀進(jìn)行涂片檢查；
g) 咽喉棉拭子：棉拭子放入無(wú)菌試管中，加入適量生理鹽水浸泡，并強(qiáng)烈振蕩，取出棉拭子后，液體在 3 000 g 離心 20 min～30 min，沉淀進(jìn)行涂片檢查；
B.2.6.2
抗酸染色
步驟如下：
a) 固定：涂片自然干燥后，放置在染色架上，玻片間距保持 10 mm 以上的距離； 加熱固定（在5 s 內(nèi)將玻片經(jīng)過(guò)火焰加熱 4 次） 。
b) 初染：滴加石碳酸復(fù)紅染液蓋滿痰膜，加熱至出現(xiàn)蒸氣后，停止加熱，保持染色 5 min。染色期間應(yīng)始終保持痰膜被染色液覆蓋，必要時(shí)可續(xù)加染色液。加熱時(shí)勿使染色液沸騰。高海拔地區(qū)應(yīng)適當(dāng)增加加熱次數(shù)和染色時(shí)間。
c) 水洗：流水自玻片一端輕緩沖洗，沖去染色液，瀝去標(biāo)本上剩余的水。
d) 脫色：自痰膜上端外緣滴加脫色劑蓋滿玻片，脫色 1 min；如有必要，流水洗去脫色液后，再次脫色至痰膜無(wú)可視紅色為止。
e) 水洗：流水自玻片一端輕緩沖洗，沖去脫色液，瀝去玻片上剩余的水。
f) 復(fù)染：滴加亞甲藍(lán)復(fù)染液，染色 30 s。
g) 水洗：流水自玻片一端輕緩沖洗，沖去復(fù)染液，然后瀝去標(biāo)本上剩余的水。待玻片干燥后鏡檢。
h) 效果：一張染色合格的玻片，痰膜肉眼觀為亮藍(lán)色，無(wú)紅色斑塊。
B.2.6.3
顯微鏡檢查
步驟如下：
a)
物鏡，轉(zhuǎn)動(dòng)卡尺移動(dòng)玻片至痰膜左端，將光線調(diào)節(jié)至適當(dāng)亮度，調(diào)節(jié)焦距至可見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)。
d) 移開(kāi) 40
使用 10 倍目鏡雙目顯微鏡讀片。
b) 取染色完畢且已干燥的玻片，痰膜向上放置在玻片臺(tái)上并以卡尺固定。
c) 首先使用 40
×
油鏡進(jìn)行細(xì)致觀察，應(yīng)避免油鏡鏡頭直接接觸玻片上的痰膜。
e) 讀片時(shí)，首先應(yīng)從左向右觀察相鄰的視野，當(dāng)玻片移動(dòng)至痰膜一端時(shí)，縱向向下轉(zhuǎn)換一個(gè)視野，然后從右向左觀察，依此類(lèi)推（見(jiàn)圖 B.2）。通常 20 mm 的痰膜，使用 100
×
物鏡，在玻片上滴 1～2 滴鏡油，使用 100
×
×
油鏡，每橫行約有 100 個(gè)視野。
f) 在淡藍(lán)色背景下，抗酸菌呈紅色，其他細(xì)菌和細(xì)胞呈藍(lán)色。
g) 仔細(xì)觀察完 300 個(gè)視野，一般需要 5 min 以上，每個(gè)工作日，一位鏡檢人員的玻片閱讀量不應(yīng)超過(guò) 25 張，且連續(xù)閱讀 10～12 張玻片后，應(yīng)休息 20 min 左右。
B.2.7
結(jié)果判讀
萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續(xù)觀察300個(gè)不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽(yáng)性 抗酸桿菌菌數(shù)： 1～8條/300視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽(yáng)性（1＋）： 3～9條/100視野，連續(xù)觀察300個(gè)視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽(yáng)性（2＋）： 1～9條/10視野，連續(xù)觀察100個(gè)視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽(yáng)性（3＋）： 1～9條/1視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽(yáng)性（4＋）：≥10條/1視野。
報(bào)告1+時(shí)至少觀察300個(gè)視野，報(bào)告2+至少觀察100個(gè)視野， 3+、 4＋時(shí)至少觀察50個(gè)視野。
不典型抗酸菌（如：顆粒體、絲狀體、巨球體等），按實(shí)際觀察情況描述報(bào)告結(jié)果。例如：萋-尼氏染色陽(yáng)性顆粒體（2＋）。
B.2.8
質(zhì)量控制
涂片鏡檢的質(zhì)量保證要按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃·痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》要求的程序和頻度執(zhí)行。
B.3
熒光染色顯微鏡檢查
B.3.1 檢驗(yàn)?zāi)康?div style="height:15px;">
檢測(cè)樣本中分枝桿菌，用于結(jié)核病的診斷。
B.3.2
方法原理
分枝桿菌在金胺“O”染液染色后，在含有紫外光源的熒光顯微鏡下發(fā)出橘黃顏色，高倍鏡（物鏡40倍 目鏡10倍）下，可見(jiàn)分枝桿菌產(chǎn)生黃綠色熒光，呈桿狀或分枝狀。
B.3.3
檢測(cè)樣品
同萋-尼氏抗酸染色。
B.3.4
設(shè)備儀器
熒光顯微鏡。
B.3.5
試劑材料
B.3.5.1 熒光染色液配制
材料如下：
a) 金胺“O”染液
金胺“O”
1 g
石碳酸
50 mL
乙醇
100 mL
補(bǔ)蒸餾水至
1 000 mL
b) 脫色劑
5％鹽酸乙醇（配制方法參照萋－尼氏染色） ；
c) 復(fù)染劑
0.5％高錳酸鉀水溶液。
B.3.5.2
涂片制備
同萋-尼氏抗酸染色法。
B.3.6
操作步驟
B.3.6.1 熒光染色
步驟如下：
a) 染色：涂片經(jīng)火焰固定后，滴加金胺“O”染色劑蓋滿玻片，染色 30 min， 流水自玻片一端輕緩沖洗，洗去染色液，瀝去玻片上剩余的水；
b) 脫色： 痰膜上端外緣滴加脫色劑，蓋滿玻片，脫色 3 min 或至無(wú)色，流水自玻片一端輕洗，洗去脫色劑；
c) 復(fù)染：加復(fù)染劑復(fù)染 1 min，瀝去復(fù)染液，流水自玻片一端輕洗，自然干燥后鏡檢。
B.3.6.2
顯微鏡檢查
有涂膜面向上放置玻片于熒光或LED顯微鏡載物臺(tái)，并以卡尺固定后，首先以10×目鏡、 20×物鏡進(jìn)行鏡檢，發(fā)現(xiàn)疑為分枝桿菌的熒光桿狀物質(zhì)，使用40×物鏡確認(rèn)。在暗背景下， 分枝桿菌發(fā)出黃色熒光，呈桿狀略彎曲。
B.3.7
結(jié)果判讀
熒光染色鏡檢結(jié)果分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：
熒光染色分枝桿菌陰性 （-）： 0條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性（報(bào)告分枝桿菌數(shù)）： 1～9條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性（1+）： 10～49條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性（2+）： 1～9條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性（3+）： 10～99條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽(yáng)性（4+）： 100條及以上/1視野。
報(bào)告2＋至少觀察50個(gè)視野， 3+及以上的陽(yáng)性結(jié)果至少觀察20個(gè)視野。
B.3.8
質(zhì)量控制
痰涂片應(yīng)保存近期3個(gè)月，年涂片量不足500張的實(shí)驗(yàn)室痰涂片應(yīng)保存1年， 3月痰涂片量超過(guò)1 000張的，保存近期1 000張?zhí)低科?，供上?jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室（或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)）進(jìn)行質(zhì)量控制復(fù)驗(yàn)。
B.4
痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查
B.4.1 檢驗(yàn)?zāi)康?div style="height:15px;">
分離臨床標(biāo)本的分枝桿菌。
B.4.2
測(cè)定方法
目測(cè)法。
B.4.3
實(shí)驗(yàn)原理
分枝桿菌因其較厚的細(xì)胞壁而具有耐受酸堿的特點(diǎn)，能耐受堿性消化液的處理，而酸性培養(yǎng)基能中和堿性標(biāo)本處理液，堿消化液消化后標(biāo)本可直接接種于酸性培養(yǎng)基上，用以分枝桿菌的分離培養(yǎng)。
B.4.4
標(biāo)本要求
B.4.4.1 病人準(zhǔn)備
不需要特殊準(zhǔn)備。
B.4.4.2
標(biāo)本類(lèi)型
痰標(biāo)本。
B.4.4.3
標(biāo)本采集
具體步驟如下：
a) 當(dāng)患者咳嗽、咳痰時(shí)，易產(chǎn)生含有結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠，感染周邊人群的機(jī)率較高，故采集痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離人群的開(kāi)放空間，或通風(fēng)良好的留痰室內(nèi)進(jìn)行；
b) 深吸氣2次～3次，每次用力呼出，從肺部深處咳出，將打開(kāi)蓋的痰盒靠近嘴邊收集痰液，擰緊盒蓋；
c) 如果患者剛吃過(guò)東西，應(yīng)先用清水漱口， 裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本之前應(yīng)先將義齒取出；
d) 標(biāo)本量： 2 mL；
e) 不可接受樣本：唾液；
f) 標(biāo)本儲(chǔ)存與標(biāo)本穩(wěn)定性： 標(biāo)本在2℃～8℃可保存5 d。
B.4.5
設(shè)備和試劑
B.4.5.1 設(shè)備
二級(jí)生物安全柜、恒溫培養(yǎng)箱、渦旋振蕩器。
B.4.5.2
試劑
前處理管（50 mL離心管）、無(wú)菌吸管（每份標(biāo)本需要2支吸管： 1支前處理吸標(biāo)本， 1支接種）、試管架、斜面培養(yǎng)架、培養(yǎng)管架、廢液缸（注意：內(nèi)盛不腐蝕高壓滅菌器的消毒液）、廢棄物袋。
4％氫氧化鈉（NaOH）溶液，酸性改良羅氏培養(yǎng)基。
B.4.6
操作程序
B.4.6.1 準(zhǔn)備
具體準(zhǔn)備如下：
a) 將酸性改良羅氏培養(yǎng)基從冷藏環(huán)境中取出，室溫下放置；
b) 接通生物安全柜電源， 開(kāi)風(fēng)機(jī)保持預(yù)熱15 min；
c) 按照標(biāo)本上的信息，將患者姓名或?qū)嶒?yàn)序號(hào)標(biāo)記在前處理管上；
d) 待酸性改良羅氏培養(yǎng)基恢復(fù)至室溫，在培養(yǎng)管斜面的背面標(biāo)記患者姓名、實(shí)驗(yàn)序號(hào)、接種日期。
B.4.6.2
標(biāo)本處理
具體步驟如下：
a) 對(duì)照標(biāo)記的患者姓名，在生物安全柜內(nèi)使用無(wú)菌吸管吸取約2 mL標(biāo)本于相應(yīng)標(biāo)記的前處理管中；
b) 旋緊痰標(biāo)本容器螺旋蓋；
c) 視痰標(biāo)本性狀， 使用吸管，將1倍～2倍痰標(biāo)本體積的4％ NaOH加入前處理管中；
d) 旋緊處理管螺旋蓋，將前處理管置于試管架內(nèi)；
e) 接通渦旋振蕩器電源， 在生物安全柜內(nèi)將前處理管在渦旋振蕩器上渦旋振蕩30 s左右至痰標(biāo)本液化；
f) 如果以手持拿前處理管，持拿方法是以拇指、無(wú)名指分別持拿處理管外壁，食指、中指按處理管螺旋蓋；
g) 將前處理管置于試管架內(nèi)，置于生物安全柜內(nèi)，室溫靜置15 min。
B.4.6.3
接種
具體步驟如下：
a) 擰開(kāi)酸性改良羅氏培養(yǎng)管螺旋蓋，檢查培養(yǎng)基斜面底部的冷凝水，如果冷凝水過(guò)多，則沿著斜面相對(duì)的一面的培養(yǎng)管內(nèi)壁，將冷凝水棄去；
b) 以無(wú)菌吸管吸取前處理后的痰標(biāo)本，吸取接近結(jié)束時(shí)，將吸管口移出液面，使吸管前端一段不含液體，避免液體意外滴落；
c) 保持培養(yǎng)基斜面水平或底端略低，均勻接種至酸性改良羅氏培養(yǎng)基斜面上，每支培養(yǎng)基使用接種2滴（0.1 mL～0.15 mL），接種時(shí)第一滴液體接種至斜面中部，第二滴接種到培養(yǎng)基上部；
d) 將用過(guò)的吸管置于生物安全柜內(nèi)的廢液缸內(nèi)；
e) 旋上培養(yǎng)管螺旋蓋，不要太緊；
f) 輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并放低培養(yǎng)管底部，使接種的液體均勻的在斜面上鋪開(kāi)；
g) 將培養(yǎng)基放置在斜面培養(yǎng)架上，保持培養(yǎng)基斜面水平向上；
h)
重復(fù)步驟a)～g)，直至全部培養(yǎng)基接種完畢。
B.4.6.4
觀察報(bào)告
具體步驟如下：
a) 將接種后的培養(yǎng)基連同斜面培養(yǎng)架置于恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)， 36℃
±
1℃
孵育；
b) 24 h后，再擰緊培養(yǎng)管螺旋蓋，放置于直立的培養(yǎng)管架上， 36℃
±
1℃
條件下繼續(xù)孵育；
c) 接種后第3天和第7天觀察培養(yǎng)情況，此后每周觀察一次，直至第8周末。每次觀察后要在培養(yǎng)結(jié)果記錄本上記錄觀察結(jié)果。
B.4.7
結(jié)果判讀
結(jié)核桿菌的典型菌落形態(tài)為：不透明淡黃色、粗糙、干燥、凸起于培養(yǎng)基、有的成菜花樣。如果發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)基液化、或者長(zhǎng)霉菌，則報(bào)告污染。
分枝桿菌分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：
無(wú)菌落生長(zhǎng)報(bào)告培養(yǎng)陰性
菌落生長(zhǎng)不及斜面面積1/4時(shí)， 報(bào)告實(shí)際菌落數(shù)
菌落占斜面面積 1/4 報(bào)告（1+）
菌落占斜面面積1/2報(bào)告（2+）
菌落占斜面面積3/4報(bào)告（3+）
菌落布滿培養(yǎng)基斜面報(bào)告（4+）
B.4.8 質(zhì)量控制
參照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》進(jìn)行質(zhì)量控制。
CC
附 錄 C
（規(guī)范性附錄）
結(jié)核病病理學(xué)檢查
C.1 結(jié)核病病理學(xué)特征
病理學(xué)改變表現(xiàn)為上皮細(xì)胞樣肉芽腫性炎，光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)大小不等和數(shù)量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。肉芽腫是由上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)融合而成。典型的結(jié)核病變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見(jiàn)郎罕多核巨細(xì)胞，外層為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和增生的纖維結(jié)締組織。證明結(jié)核性病變，需要在病變區(qū)找到病原菌。組織病理學(xué)通?？刹捎每顾崛旧椒?。切片染色后顯微鏡下常?？梢栽趬乃绤^(qū)中心或壞死區(qū)與上皮樣肉芽腫交界處查見(jiàn)紅染的兩端鈍圓并稍彎曲的短棒狀桿菌；用金胺羅達(dá)明熒光染色，在熒光顯微鏡下也可查見(jiàn)桿菌。利用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)能對(duì)石蠟包埋組織中結(jié)核桿菌DNA進(jìn)行檢測(cè)并與其他抗酸桿菌相鑒別。對(duì)一些陳舊性結(jié)核病變，僅有凝固性壞死和纖維化病變，在抗酸染色未找到結(jié)核桿菌情況下，應(yīng)用PCR對(duì)結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)，敏感性和特異性高，對(duì)于確定診斷有較好幫助。
C.2
臨床病理學(xué)診斷
C.2.1 穿刺物涂片檢查
穿刺物涂片檢查是利用細(xì)針穿刺，吸取病變部位的少量體液及細(xì)胞標(biāo)本，通過(guò)對(duì)穿刺物涂片行萋-尼（Ziehl－Neelsen）氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽(yáng)性桿菌,方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果較為可靠，廣泛應(yīng)用于臨床。
C.2.2
活檢組織病理學(xué)診斷
結(jié)核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥，可引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和IV型變態(tài)反應(yīng)，具備一般炎癥的滲出、壞死和增生3種基本變化，亦有其特殊性，詳見(jiàn)如下：
a) 滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。病變?cè)缙诰植坑兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞所取代，在滲出液和巨噬細(xì)胞中可查見(jiàn)結(jié)核桿菌。
b) 增生性病變：形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞、郎罕多核巨細(xì)胞以及外周聚集的淋巴細(xì)胞和少量增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。
c) 變質(zhì)性病變：上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死，結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多呈淡黃色、均質(zhì)細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似
奶酪，故稱(chēng)干酪樣壞死。干酪樣壞死對(duì)結(jié)核病病理診斷具有一定的意義。顯微鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，干酪樣壞死物中常見(jiàn)少數(shù)結(jié)核桿菌。滲出、壞死和增生 3 種變化往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，而且可以互相轉(zhuǎn)化。
典型結(jié)核（結(jié)核結(jié)節(jié)）的病理診斷較容易，而不具備典型結(jié)核病理變化的病例則常需借助抗酸染色找到結(jié)核桿菌從而明確診斷。多數(shù)結(jié)核病灶特別是干酪樣壞死組織中及其周?chē)M織內(nèi)可查到結(jié)核桿菌。還可采用現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)手段，如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR法）、原位雜交和基因測(cè)序等作輔助診斷。
盡管如此，仍有少數(shù)病例可能因組織取材以及處理不當(dāng)?shù)纫蛩夭荒苊鞔_診斷，還需參考臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)及診斷性治療等才能明確診斷。
DD
附 錄 D
（規(guī)范性附錄）
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)
D.1 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)方法
在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 IU PPD，以局部出現(xiàn)7 mm～8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。
D.2
查驗(yàn)反應(yīng)
72 h
（48 h～96 h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。
陰性（-）：硬結(jié)平均直徑＜5 mm或無(wú)反應(yīng)者為陰性。
陽(yáng)性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽(yáng)性。 硬結(jié)平均直徑≥5 mm， ＜10 mm為一般陽(yáng)性； 硬結(jié)平均直徑≥10 mm， ＜15 mm為中度陽(yáng)性； 硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、 水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。
D.3
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的假陰性反應(yīng)
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性反應(yīng)如下：
a) 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應(yīng)約需一個(gè)多月，在反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)；
b) 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如
百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應(yīng)暫時(shí)受到抑制，呈陰性反應(yīng)；
c) 免疫功能低下：重癥結(jié)核病、腫瘤、
結(jié)節(jié)病、艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無(wú)反應(yīng)， 但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)可又呈陽(yáng)性反應(yīng)；
d) 結(jié)核菌素試劑失效或試驗(yàn)方法錯(cuò)誤，也可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。
D.4
結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)
判讀結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)如下：
a) 一般情況下，在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)， PPD反應(yīng)硬結(jié)≥5 mm應(yīng)視為已受結(jié)核菌感染；
b) 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)；
c) 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)，對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月， PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染；
d) 與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童， PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染；
e) PPD反應(yīng)≥15 mm及以上或存在水泡、 壞死、 淋巴管炎等為結(jié)核感染強(qiáng)反應(yīng)。
EE
附 錄 E
（資料性附錄）
肺結(jié)核鑒別診斷、非結(jié)核分枝桿菌肺病
E.1 肺結(jié)核鑒別診斷
E.1.1 影像呈浸潤(rùn)表現(xiàn)的肺結(jié)核鑒別
影像呈浸潤(rùn)表現(xiàn)的肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺
真菌病和肺寄生蟲(chóng)病等感染性肺疾病相鑒別。細(xì)菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細(xì)胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺
真菌病常有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰
真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽(yáng)性，抗炎、抗結(jié)核治療無(wú)效，抗
真菌治療有效；肺寄生蟲(chóng)病患者常有在流行地區(qū)居住史，食污染食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲(chóng)卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。
E.1.2
肺結(jié)核球鑒別
肺結(jié)核球與周?chē)苑伟?、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥等相鑒別。周?chē)苑伟┗颊叱Ｒ钥人?、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉、毛刺，多無(wú)衛(wèi)星病灶，患者痰中可找到瘤細(xì)胞，經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮??；肺錯(cuò)構(gòu)瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見(jiàn)，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見(jiàn)單獨(dú)血供，可確診。
E.1.3
血行播散性肺結(jié)核鑒別
血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別。肺泡細(xì)胞癌患者多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰中檢查可查到癌細(xì)胞，經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢常能確診；肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過(guò)敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆?？芍\斷，確診通常依靠經(jīng)皮肺組織活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查；彌漫性肺間質(zhì)病患者病史較長(zhǎng)，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內(nèi)中帶較多，患者未并發(fā)感染時(shí)，多無(wú)發(fā)熱，低氧血癥明顯，確診通常需肺活檢病理檢查。
E.1.4
支氣管淋巴結(jié)結(jié)核鑒別
支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無(wú)結(jié)核中毒癥狀；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結(jié)腫大；結(jié)節(jié)病是原因不明的全身性肉芽腫疾病，影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性， Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查或超聲內(nèi)鏡檢查并病理檢查。
E.1.5
肺結(jié)核空洞鑒別
肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不規(guī)則，空洞內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起，空洞周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星灶，空洞增大速度較快；肺囊腫為肺組織先天性異常，多發(fā)生在肺上野，并發(fā)感染時(shí)，空腔內(nèi)可見(jiàn)液平，周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星灶，未并發(fā)感染時(shí)可多年無(wú)癥狀，病灶多年無(wú)變化；囊性支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。
E.1.6
結(jié)核性胸膜炎鑒別
結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。胸腔積液診斷的一項(xiàng)必要工作是鑒別是滲出液（來(lái)自侵及胸膜的疾病或?qū)е卵芡ㄍ感栽黾雍突蛐厍涣馨突亓鳒p少的疾病）還是漏出液（起因與正常胸膜系統(tǒng)胸內(nèi)流體靜力壓和膠體滲透壓的紊亂），其鑒別目前仍采用Light標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)胸液（PF）、血清乳酸脫氫酶（LDH）和總蛋白。如果符合下列一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，胸液可能是滲出性的：
a) PF的蛋白/血清蛋白比值＞0.5；
b) PF的LDH/血清LDH比值＞0.6；
c) PF的LDH＞2/3正常血清LDH上限。
胸腔積液脂質(zhì)和膽固醇的測(cè)量一般用于懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的診斷。當(dāng)胸腔積液總甘油三酯（TG）＞110 mg/dL，胸腔積液TG/血清TG＞1，胸腔積液膽固醇/血清膽固醇＜1時(shí)，可診斷乳糜胸。胸腔積液TG＜50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。心源性胸腔積液、肝性胸腔積液和腎性胸腔積液，臨床上積液多為雙側(cè)，有原發(fā)病病史，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，胸水密度1.016，蛋白含量＜30 g/L，通常為漏出液，原發(fā)病好轉(zhuǎn)后胸水很快吸收。腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤，患者常有劇痛，胸水多為血性，胸水瘤細(xì)胞及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。肺炎旁胸腔積液患者有感染史，抗感染治療后胸水很快吸收。
E.1.7
肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別
非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核病。多繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、矽肺和肺結(jié)核病等慢性肺病，也是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染或獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的常見(jiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)臨床癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等。胸片可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn)。病變多累及上葉的尖段和前段。但亦約有20％～50％的病人無(wú)明顯癥狀。痰抗酸染色涂片檢查陽(yáng)性，無(wú)法區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，只有通過(guò)分枝桿菌培養(yǎng)菌型鑒別方可鑒別。
其病理組織學(xué)基本改變類(lèi)似于結(jié)核病，但非結(jié)核分枝桿菌肺病的組織學(xué)上改變以類(lèi)上皮細(xì)胞肉芽腫改變多見(jiàn)，無(wú)明顯干酪樣壞死。膠原纖維增生且多呈現(xiàn)玻璃樣變，這是與結(jié)核病的組織學(xué)改變區(qū)別的主要特點(diǎn)。目前尚無(wú)特效治療非結(jié)核分枝桿菌肺病的化學(xué)藥物和標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，且多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥，故主張抗結(jié)核藥物與其他抗生素聯(lián)合使用，方案中藥物以3種～5種為宜，一般情況下，非結(jié)核分枝桿菌肺病在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后仍需繼續(xù)治療18個(gè)月～24個(gè)月，至少12個(gè)月，與肺結(jié)核化療方案明顯不同。
E.2
非結(jié)核分枝桿菌肺病
E.2.1 非結(jié)核分枝桿菌（NTM） 定義
NTM
指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌總稱(chēng)。 NTM感染指感染了NTM，但未發(fā)病； NTM病指感染了NTM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。
E.2.2 NTM
分離培養(yǎng)和菌種鑒定方法
NTM
分離培養(yǎng)和菌種鑒定方法包括以下幾種：
a) 傳統(tǒng)方法：包括液體和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)；
b) 高效液相色譜法；
c) 分子生物學(xué)方法。
E.2.3 NTM
肺病的臨床表現(xiàn)
NTM
病的全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)與結(jié)核病相似，在無(wú)菌種鑒定結(jié)果的情況下，可長(zhǎng)期被誤診為結(jié)核病。女性患病率明顯高于男性，老年人居多。大多數(shù)患者肺部已有基礎(chǔ)疾病，如COPD、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核和肺泡蛋白沉著癥等。患者的臨床表現(xiàn)差別較大，有的人沒(méi)有明顯癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；有的人已進(jìn)展到肺空洞，病情嚴(yán)重；多數(shù)人發(fā)病緩慢，常表現(xiàn)為慢性肺部疾病的惡化，也可有急性發(fā)??；可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急、盜汗、低熱、乏力、消瘦和萎靡不振等癥狀。
X線胸片顯示炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)的薄壁空洞，而纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn)。
病變多累及上葉尖段和前段。胸部CT，尤其是高分辨CT可清楚顯示NTM肺病的肺部病灶，可有結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實(shí)變影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支氣管擴(kuò)張、樹(shù)芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多種形態(tài)病變混雜存在。由于NTM病程較長(zhǎng)、肺組織破壞較重及并發(fā)癥的存在，一般NTM肺病患者的肺通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯。
E.2.4 NTM
肺病的診斷
E.2.4.1 NTM感染
NTM
皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺乏組織、器官受到NTM侵犯的依據(jù)，符合上述條件者即可診斷為NTM感染。
E.2.4.2
疑似NTM病
符合以下條件之一即可考慮為疑似NTM病：
a) 痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；
b) 痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；
c) 痰或其他標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)情況與MTB復(fù)合群有異；
d) 接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；
e) 經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；
f) 有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核的肺病患者；
g) 醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈而找不到原因者。
E.2.4.3 NTM
肺病
具有呼吸系統(tǒng)癥狀和(或)全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：
a) 痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；
b) 支氣管肺泡灌洗液（BALF）中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，陽(yáng)性度為++以上；
c) BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性度為++以上；
d) 經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且NTM培養(yǎng)陽(yáng)性；
e)
肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且痰標(biāo)本和(或)BALFNTM培養(yǎng)陽(yáng)性≥1次。
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