【應(yīng)用導(dǎo)讀】
肝為氣機(jī)之疏藏，脾胃為氣機(jī)之樞紐，肺為氣機(jī)之宣降，心為氣機(jī)之溫通，腎為氣機(jī)之?dāng)z納，大腸為氣機(jī)之降泄。氣機(jī)是臟腑功能活動(dòng)的一種特有形式，氣機(jī)運(yùn)行的特點(diǎn)是升降出入，周流不息，既升又降；臟腑之氣充于外則神清氣爽，煦于內(nèi)則維持臟腑間功能協(xié)調(diào)，尤其是氣機(jī)只可運(yùn)行，不可郁滯，運(yùn)行則諸病不生，郁滯百病叢生，故有百病皆生于氣。
氣郁證以滿、悶、痞、脹、引痛、脹痛為主，辨治氣郁證的表現(xiàn)不一定都具備，只要具備其中癥狀2個(gè)或2個(gè)以上，即可辨為氣郁證；辨治氣郁證的病變臟腑主要有肝、脾、胃、肺、以及心、腎、大腸等。
【方藥解讀】
四逆散既是辨治所有氣郁證的基礎(chǔ)方，又是辨治肝氣郁滯證的重要代表方，由柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草所組成，用量為相等，方以理氣解郁為主。
運(yùn)用四逆散，若是辨治氣郁證，最好用四逆散原方用量比例；若辨治以清氣不升為主，可依病變酌情調(diào)整柴胡用量；若辨治以濁氣不降為主，可依病變酌情調(diào)整枳實(shí)用量；若辨治以疼痛為主，可酌情調(diào)整芍藥與甘草之間用量比例；若辨治以脹痛為主，可依病變酌情調(diào)整芍藥與枳實(shí)之間用量比例；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇。
1.藥用個(gè)性
(1)柴胡味辛、苦，性涼；以辛為主，苦為次。辛以行散，苦以降泄，辛苦相濟(jì)以上行為主，下行為次；性涼以清熱。
(2)枳實(shí)味苦、辛，性寒；以苦為主，辛為次?？嘁越的?，辛以通行，苦辛寒相濟(jì)以清降為主。
(3)芍藥味苦、酸，性寒。苦以平抑，酸以斂補(bǔ)，苦酸寒相濟(jì)以清補(bǔ)平抑。
(4)甘草味甘、性平，甘平益氣，兼以生津，炙則溫中。
2.藥用配伍
(1)柴胡與枳實(shí)：兩辛相濟(jì)旨在升舉，兩苦相濟(jì)旨在降泄，辛苦相濟(jì)以調(diào)理氣機(jī)。
(2)柴胡與芍藥：辛酸相濟(jì)散不傷氣，斂不壅滯；兩苦相濟(jì)既制約辛散太過，又制約酸斂壅滯。
(3)枳實(shí)與芍藥：兩苦相濟(jì)旨在降斂，辛以行氣，酸以益血，血以化氣，氣以行血，氣血調(diào)和。
(4)柴胡與甘草：辛甘相濟(jì)旨在補(bǔ)瀉兼顧。
(5)枳實(shí)與甘草：苦甘相濟(jì)旨在降泄補(bǔ)益。
(6)芍藥與甘草：酸得甘收斂益血，甘得酸益氣化陰。
【合方思路】
1.心病證與氣郁證心主血，血之運(yùn)行憑借心氣溫煦推動(dòng)；心主神明，神明主內(nèi)外以固藏統(tǒng)領(lǐng)；再則，肝氣通于心，肝氣疏泄條達(dá)則心氣調(diào)和。辨治心病證既可單獨(dú)存在，又可與氣郁并存，無論先起氣郁，還是先因于心，只要病變及癥狀表現(xiàn)是心病證與氣郁證相兼，就既要治心又要治郁。
(1)氣郁證與心熱證：氣機(jī)郁滯，郁而化熱；心為陽臟，陽主溫煦，陽太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在心而演變?yōu)樾臒嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有心熱證如心煩，或心痛，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃。對(duì)此既要治氣郁證又要治心熱證，可選用四逆散與梔子豉湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：梔子14g，香豉10g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(2)氣郁證與心陽虛證：心為陽臟，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而為寒邪，寒邪在心而演變?yōu)樾年柼撟C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有心陽虛證如心悸，或心痛，手足不溫，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。對(duì)此既要治氣郁證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與四逆散合方，方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(3)氣郁證與心血虛證：心主血，血主滋養(yǎng)，心血旺則神清氣爽；氣機(jī)郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)樾难撟C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有心血虛證如心悸，失眠，多夢，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。對(duì)此既要治氣郁證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與四逆散合方，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(4)氣郁證與心陰虛證：心主血，血可化陰，陰主滋潤，心陰虛而不制陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有心陰虛證如心煩，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。對(duì)此既要治氣郁證又要治心陰虛證，可選用百合地黃湯和芍藥甘草湯與四逆散合方，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯滋補(bǔ)心陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：百合14g，生地黃50g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍24g，炙甘草24g。
2.氣郁證與肝病證肝主疏泄條達(dá)，以氣機(jī)調(diào)暢為用；肝氣只宜疏泄，不可郁滯，郁滯則諸病叢生；治肝必治氣，肝氣調(diào)和則諸病可愈。
(1)氣郁證與肝熱證：肝為陽臟而體陰，陽化生于陰，陽太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在肝可演變?yōu)楦螣嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肝熱證如情緒急躁，或情緒低落，脅痛，頭痛，目赤，耳腫，舌質(zhì)紅，苔黃。對(duì)此既要治氣郁證又要治肝熱證，可選用梔子柏皮湯與四逆散合方，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：梔子15g，黃柏6g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(2)氣郁證與肝寒證：肝為陽臟而體陰，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而為寒邪，寒邪在肝可演變?yōu)楦魏C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肝寒證如脅痛，或脹痛，頭痛，舌質(zhì)淡，苔薄白。對(duì)此既要治氣郁證又要治肝寒證，可選用吳茱萸湯與四逆散合方，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(3)氣郁證與肝血虛證：肝藏血，血主滋養(yǎng)，肝血旺則神安魂舍；氣機(jī)郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)楦窝撟C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肝血虛證如頭暈?zāi)垦＃?，多夢，指甲凹陷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。對(duì)此既要治氣郁證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與四逆散合方，方以膠艾湯滋補(bǔ)肝血，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。合方組成：川芎6g，阿膠6g，炙甘草12g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃18g，柴胡12g，枳實(shí)12g。
(4)氣郁證與肝陰虛證：肝體陰而用陽，陰主滋潤，肝陰虛而不制陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肝陰虛證如脅痛，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)證。可選用百合雞子湯和芍藥甘草湯與四逆散合方，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補(bǔ)肝陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：百合14g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍24g，炙甘草24g。
3.氣郁證與脾胃病證脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降，納運(yùn)有常；脾胃失和，氣機(jī)郁滯，諸病變生。氣機(jī)郁滯，脾胃不得升降而郁滯。
(1)氣郁證與脾胃郁熱證：胃為陽，脾為陰，陰不制陽而為熱，或外邪侵襲而化熱，邪熱在脾胃可演變?yōu)槠⑽赣魺嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有脾胃郁熱證如胃脘不適，心下灼熱，或燒心，牙痛，舌質(zhì)紅，苔黃。對(duì)此既要治氣郁證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與四逆散合方，以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(2)氣郁證與脾胃虛寒證：胃為陽，脾為陰，陽不制陰而為寒，或外邪侵襲而化寒，寒邪在脾胃可演變?yōu)槠⑽柑摵C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁伴有脾胃虛寒證如胃痛，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白。對(duì)此既要治氣郁證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與四逆散合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(3)氣郁證與脾胃氣陰兩虛證：氣虛而不行，陰虛而不滋，病變既有氣虛又有陰虛，可演變?yōu)槠⑽笟怅巸商撟C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱。對(duì)此既要治氣郁證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與四逆散合方，方以麥門冬湯滋補(bǔ)脾胃氣陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，大棗12枚，炙甘草12g。
4.氣郁證與肺病證肺主氣，氣主升降；肺氣失和，濁氣壅滯，升降失司，則可演變?yōu)闅鈾C(jī)郁滯。
(1)氣郁證與肺熱證：邪熱侵襲，或熱從內(nèi)生，熱蘊(yùn)于肺，可演變?yōu)榉螣嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肺熱證如咳嗽，或氣喘，或黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃。對(duì)此既要治氣郁證又要治肺熱證，可選用澤漆湯與四逆散合方，方以澤漆湯清降肺熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：半夏12g，紫參15g，澤漆150g，生姜15g，白前15g，黃芩9g，人參9g，桂枝9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(2)氣郁證與肺寒證：寒邪侵襲，或寒從內(nèi)生，寒襲于肺，可演變?yōu)榉魏C。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肺寒證如咳嗽，或氣喘，痰多色白，舌質(zhì)淡，苔薄白。對(duì)此既要治氣郁證又要治肺寒證，可選用小青龍湯與四逆散合方，方以小青龍湯溫肺散寒，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：麻黃9g，桂枝9g，細(xì)辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(3)氣郁證與肺陰虛證：熱病傷肺，陰津被灼，或陰虧于內(nèi)；又因氣機(jī)不利，郁而不暢，以此可演變?yōu)闅庥糇C與肺陰虛證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肺陰虛證如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。對(duì)此既要治氣郁證又要治肺陰虛證，可選用百合知母湯和百合地黃湯與四逆散合方，方以百合知母湯和百合知母湯清滋肺陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：百合14g，知母9g，生地黃50g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(4)氣郁證與肺氣陰兩虛證：氣虛無以化陰，或陰虛無以化氣，以此可演變?yōu)榉螝怅巸商?；因氣郁不化津，又可加劇陰津虧虛，進(jìn)而演變?yōu)闅庥糇C與肺氣陰兩虛證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有肺氣陰兩虛證如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅。對(duì)此既要治氣郁證又要治肺氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與四逆散合方，方以麥門冬湯益氣滋陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
5.氣郁證與腎病證腎氣司陰陽，氣能固攝與攝納；氣機(jī)郁滯，影響腎氣攝納，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎病證。
(1)氣郁證與腎虛不固證：腎氣虛而不固，虛而不運(yùn)以為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎虛不固證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有腎虛不固證如遺精滑泄，夜間尿多，或小便失禁，腰酸腿軟。對(duì)此既要治氣郁證又要治腎氣不固證，可選用天雄散與四逆散合方，方以天雄散溫腎固納，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：天雄9g，白術(shù)24g，桂枝18g，龍骨9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(2)氣郁證與腎陽虛證：陽虛氣弱，虛而生寒，弱而不行，不行生郁，或氣機(jī)不利而為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陽虛證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有腎陽虛證如遺精滑泄，小便量多，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。對(duì)此既要治氣郁證又要治腎陽虛證，可選用茯苓四逆湯與四逆散合方，方以茯苓四逆湯溫補(bǔ)腎陽，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人參3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(3)氣郁證與腎陰虛證：氣郁化熱而傷陰，則可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰虛證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有腎陰虛證如腰酸腿軟，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。對(duì)此既要治氣郁證又要治腎陰虛證，可選用百合地黃湯和百合雞子湯與四逆散合方，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補(bǔ)腎陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。合方組成：百合28g，生地黃50g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
(4)氣郁證與腎陰陽俱虛證：陰陽俱虛，氣機(jī)因虛而為郁，或氣郁而又傷腎之陰陽，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰陽俱虛證。病變及癥狀表現(xiàn)是氣郁證伴有腎陰陽俱虛證如腰酸腿軟，五心煩熱，或手足不溫，怕冷或怕熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅。對(duì)此既要治氣郁證又要治腎陰陽俱虛證，可選用腎氣丸與四逆散合方，方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓9g，澤瀉9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.圍絕經(jīng)期綜合征
曹某，女，51歲，鄭州人，有2年圍絕經(jīng)期綜合征病史，近因病證加重前來診治?？淘\：腰酸膝軟，兩足冰涼，心胸?zé)嵋蚯榫w異常加重，月經(jīng)量少鮮紅，自汗，盜汗，倦怠乏力，口渴欲飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨為腎陰陽俱虛證與氣郁證，治當(dāng)理氣解郁，滋補(bǔ)陰陽，給予腎氣丸與四逆散合方加味。方取生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g。6劑。
第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液。每日1劑，分3服；二診：腰酸膝軟好轉(zhuǎn)，心胸?zé)釡p輕，以前方6劑；三診：兩足冰涼減輕，出汗減少，以前方6劑；四診：口渴基本消除，以前方6劑；五診：諸癥減輕，以前方6劑。之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日服3次，治療3個(gè)月，隨訪1年，一切尚好。
用方體會(huì)：根據(jù)腰酸、兩足冰涼辨為陽虛，再根據(jù)心胸?zé)帷⒈I汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因情緒異常加重辨為氣郁，更因月經(jīng)量少鮮紅辨為血熱，以此辨為腎陰陽俱虛與氣郁證；方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽，以四逆散調(diào)理氣機(jī)，加水牛角清熱涼血。方藥相互為用，以取其效。
2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征
司某，男，63歲，鄭州人，有10年病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌缺血病史，近因心悸、頭暈加重前來診治?？淘\：心悸(脈搏52次/分鐘)，胸悶，心痛，頭暈?zāi)垦＃瑫炟室蚯榫w異常誘發(fā)，倦怠乏力，怕冷，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。辨為心陽虛證與氣郁證，治當(dāng)溫補(bǔ)心陽，理氣解郁，給予桂枝加附子湯與四逆散合方加味。方取桂枝10g，生姜10g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，紅參10g，薤白24g，全瓜蔞24g，白酒10ml。6劑。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液。每日1劑，分3服；二診：心悸減輕，以前方6劑；三診：胸悶好轉(zhuǎn)，以前方6劑：四診：心悸緩解(脈搏56次/分鐘)，以前方6劑；五診：怕冷基本解除，以前方6劑；六診：心悸、胸悶止(脈搏62次/分鐘)，以前方6劑。之后，以前方治療60余劑，諸癥悉除；隨訪1年，一切尚好。
用方體會(huì)：根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽虛，再根據(jù)胸悶、情緒異常誘發(fā)辨為氣郁，因氣短、脈弱辨為氣虛，以此辨為心陽虛弱證與氣郁證；方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽，以四逆散調(diào)理氣機(jī)，加紅參補(bǔ)益心氣，薤白、全瓜蔞寬胸行氣通陽，白酒行氣理血解郁。方藥相互為用，以取其效。
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