慢性腎臟病患者由于疾病本身引起胃腸功能紊亂，以及需限制蛋白質(zhì)的攝入等因素，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量物質(zhì)儲(chǔ)備下降，可以出現(xiàn)“肌肉減少癥”。
表現(xiàn)為低體重指數(shù)、低蛋白血癥等。腎病患者作為肌肉減少癥的高發(fā)人群，如何做到早期發(fā)現(xiàn)和積極防治呢？
肌肉減少癥以骨骼肌質(zhì)量、力量或功能不同程度的喪失為特征。會(huì)增加跌倒、殘疾等不良事件的發(fā)生。
腎病患者在日常生活中，可以進(jìn)行自我檢查，主要評(píng)估以下5項(xiàng)內(nèi)容[1]：
1.搬運(yùn)4.5kg重物是否困難；
2.步行走過房間是否困難；
3.從床上或椅子起身是否困難；
4.爬10層樓梯是否困難；
5.過去1年跌倒次數(shù)是否增加。
當(dāng)出現(xiàn)上述行動(dòng)改變時(shí)，需要警惕肌肉減少癥的發(fā)生，可以前往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查和診斷。
專家共識(shí)
我國在2016年達(dá)成了肌肉減少癥專家共識(shí)，將篩查及診斷方法定義為：步速測(cè)試、手部握力測(cè)評(píng)和評(píng)估肌量[2]。
1.步速測(cè)試，若步速≤0.8 m/s需進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量，步速>0.8 m/s則進(jìn)一步測(cè)評(píng)手部握力；
2.若靜息情況下，優(yōu)勢(shì)手握力正常（男性握力>25 kg，女性握力>18kg）可排除肌肉減少癥，若握力低于正常，需要進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量；
3.若肌量正?？膳懦∪鉁p少癥，若肌量減低方可診斷。評(píng)估肌量的方法很多，目前普遍使用生物電阻抗對(duì)人體成分進(jìn)行分析，獲得人體肌肉含量、水分含量、營養(yǎng)評(píng)估等結(jié)果，幫助診斷肌肉減少癥[3]。
肌肉減少癥起病隱匿、病程遷延，影響患者四肢活動(dòng)能力，容易疲勞，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。其繼發(fā)的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良綜合征可能增加預(yù)后不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)。
因此，腎病患者應(yīng)當(dāng)從患病初期加以預(yù)防。通過中醫(yī)調(diào)養(yǎng)、營養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面做好護(hù)腎延衰、維持肌量、保護(hù)肌力、改善生活。
肌肉減少癥中醫(yī)病名稱為“痿證”，以脾胃失和、氣血虧虛為要，加之腎病后天失養(yǎng)、濕瘀阻絡(luò)，致四肢不可稟氣于胃而不得至經(jīng)，宗筋失養(yǎng)，可見肌肉、關(guān)節(jié)痿弱不用。
治法遵循“治痿獨(dú)取陽明”。使陽明精氣充沛，營養(yǎng)四肢肌肉與筋脈，顧護(hù)脾胃，補(bǔ)腎益氣，濡養(yǎng)肌肉[4]。
推拿
針對(duì)疾病相關(guān)的特定腧穴，通過對(duì)經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)肌肉的溫和按摩和刺激，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)活絡(luò)、消腫散瘀、推動(dòng)氣血的作用，促使氣血陰陽調(diào)和、營養(yǎng)輸布全身。
肌肉減少癥的推拿選穴以陽明經(jīng)為主，配以背部膀胱經(jīng)俞穴，輔以調(diào)理督脈令氣血津液精髓轉(zhuǎn)輸有利，從而濡養(yǎng)皮肉筋脈骨節(jié)。
下肢萎弱無力較重者可沿帶脈按摩，有助于改善帶脈失和引起的宗筋不引、下肢廢痿。
針灸
選穴以陽明經(jīng)為要，以毫針刺法配合低頻電針各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆。
艾灸
以艾條產(chǎn)生的溫?zé)嶂畾獯碳と梭w穴位，激發(fā)經(jīng)氣來調(diào)整機(jī)體紊亂。
日常養(yǎng)生中艾灸可溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)，增強(qiáng)人體免疫力，頑疾重病時(shí)艾灸可扶陽固脫、升陽舉陷，輔助恢復(fù)機(jī)體功能。
肌肉減少癥多屬慢性久病，寒凝血滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，艾灸可選穴神闕（臍中央）、關(guān)元（臍下三寸處）、足三里，培元固本、溫補(bǔ)元陽，改善肌肉廢痿無力之癥。
太極拳
可通過不同體式，帶動(dòng)全身運(yùn)動(dòng)，輕柔和緩，調(diào)整生息，使氣血調(diào)和、靜脈通暢，有利于調(diào)節(jié)臟腑、充沛腎氣，乃剛?cè)岵?jì)的養(yǎng)生之道。
肌肉減少癥患者每日晨間慢打太極拳，既可以控制焦慮急躁的快速步態(tài)，又可以訓(xùn)練自身的平衡力、控制力，尤其改善老年患者的體態(tài)步伐。
太極拳講求合理用力，不用多余力量，讓身體慣用的肌肉持續(xù)放松，平衡外力和肌力，松緊合度，在整體運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到肌肉變化的同步和協(xié)調(diào)，從而改善肌肉勞損與疼痛感。長期鍛煉能外強(qiáng)筋骨、內(nèi)調(diào)臟腑。
易筋經(jīng)
“易”為改換之意，“筋”指筋骨部位，是我國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一，分為內(nèi)功和外功兩種鍛練方法，各有12勢(shì)。
腎病患者肌肉減少癥鍛煉內(nèi)功較為適宜，采用一定的站姿，配合自然呼吸，能夠加強(qiáng)筋脈和臟腑功能。推薦第一勢(shì)韋馱獻(xiàn)杵、第五勢(shì)倒拽九牛尾。
韋馱獻(xiàn)杵勢(shì)
作用
鍛煉肩、肘、腕及上肢肌肉，引氣沿兩腿內(nèi)側(cè)下行，內(nèi)觀涌泉。可溫和胃脘、補(bǔ)腎納氣。
要領(lǐng)
倒拽九牛尾勢(shì)
作用
鍛煉四肢及小腹肌肉，氣從頭頂穴位匯入，貫穿腦髓、脊髓及兩腿骨髓，直達(dá)涌泉?？烧{(diào)養(yǎng)氣息、溫腎和胃。
要領(lǐng)
膳食營養(yǎng)
《內(nèi)經(jīng)》記載：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！逼⒅骷∪舛鴲簼瘢瑵駸峤n則津液不行，肌肉失養(yǎng)而麻木不仁、日漸消瘦。肌肉減少癥多為脾虛內(nèi)熱，痰濕阻滯，水谷精微無以化生肌肉。
春日宜省酸增甘，養(yǎng)脾氣，疏肝氣，故以藥膳調(diào)補(bǔ)脾胃，祛濕化痰，清熱生津，配合益氣養(yǎng)血之品，大可有益?zhèn)}廩，充實(shí)肌肉。我們推薦：
四神湯
食材：茯苓20g，芡實(shí)20g，蓮子40g，山藥20g，適量鹽和米酒。
方法：食材提前浸泡半小時(shí)，將茯苓、芡實(shí)、蓮子、山藥放入水中，加米酒、鹽燉煮1個(gè)小時(shí)即可。
山藥益腎粥
食材：新鮮山藥30g，大米50g。
方法：山藥去皮切塊，大米淘洗后與山藥同煮成粥，早晚溫?zé)崾秤谩?/p>
八珍湯
食材：人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃各30g，炙甘草5g。
方法：8味中藥浸泡30分鐘，浸透后頭煎，大火煮沸，改為小火慢煮，倒出中藥；加水二煎，與頭煎混合，分次服用。
蛋白質(zhì)管理
腎病患者多存在營養(yǎng)不良和代謝紊亂。適量蛋白質(zhì)、必需氨基酸和其他營養(yǎng)成分的攝入能夠預(yù)防和治療肌少癥，對(duì)維持肌肉內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)非常重要。
關(guān)注腎病患者的營養(yǎng)管理，平衡低蛋白飲食與蛋白質(zhì)、氨基酸的補(bǔ)充，避免蛋白質(zhì)能量消耗。
推薦
慢性腎臟病3-5期病情穩(wěn)定的非透析患者攝入蛋白質(zhì)0.6-0.8g/(kg·d)、能量30-35kcal/(kg·d) ，可加服α-酮酸制劑。
透析患者攝入量稍高，蛋白質(zhì)可調(diào)整為1.2g/(kg·d)，配合α-酮酸制劑。
對(duì)于肌肉減少癥患者而言，乳清蛋白是最佳的蛋白源。乳清蛋白能夠快速消化，在循環(huán)中傳遞氨基酸，直接用于蛋白質(zhì)合成。它含有豐富的亮氨酸及谷胱甘肽生成前體，有利于對(duì)抗肌肉的丟失。
在抗阻運(yùn)動(dòng)后補(bǔ)充30-40g乳清蛋白能促進(jìn)氨基酸更有效的吸收，刺激新生肌肉蛋白合成。2019年肌少癥口服營養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)推薦乳清蛋白作為主要蛋白質(zhì)來源的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑[5]。
同時(shí)，亮氨酸、谷胱甘肽、支鏈氨基酸、肌酸、左旋肉堿等均在蛋白質(zhì)合成代謝方面具有療效，有促進(jìn)肌肉蛋白合成、維持腎臟酸堿平衡、去除組織中有毒氨等功能，是肌肉減少癥營養(yǎng)管理的重要組成內(nèi)容。
在腎病急性發(fā)作期或合并嚴(yán)重心肺功能不全時(shí)，腎病患者應(yīng)當(dāng)限制運(yùn)動(dòng)，而日常生活中，規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉是治療疾病不可或缺的一部分。
肌肉減少癥患者可通過抗阻運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)肌肉力量，維持肌肉質(zhì)量，即幫助肢體克服阻力以達(dá)到延緩肌肉功能衰減、改善平衡能力、減少跌倒及骨折的目的。
有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)腎病肌肉減少癥患者有益，抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)更有助于防治肌肉衰減。
推薦
患者在家中進(jìn)行簡單的抗阻運(yùn)動(dòng)也可從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中獲益，推薦以下4種方式：
1.身體坐直，雙手自然垂放兩側(cè)，手臂保持直線做曲臂運(yùn)動(dòng)，鍛煉上肢肌肉；
2.雙手推舉，手按直線向上推舉，鍛煉肩部及上肢肌肉；
3.蹲起運(yùn)動(dòng)，雙手交叉在胸前，上身坐直，在椅子上重復(fù)起立坐下運(yùn)動(dòng)，鍛煉腰部及下肢肌肉；
4.抬腿運(yùn)動(dòng)，站在椅背后面，抬一側(cè)腿，左右交替進(jìn)行，鍛煉下肢肌肉
隨著人口老齡化及慢性腎臟的多發(fā)，肌肉減少癥正逐步被認(rèn)知和關(guān)注。
中醫(yī)認(rèn)為，病理因素屬氣血陰陽虧虛，病機(jī)多為脾腎兩虛，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈。腎主骨生髓，腎精充盛筋骨，骨堅(jiān)筋??；脾主運(yùn)化輸布，脾精生化有源，肌肉豐滿。
參考文獻(xiàn)：
[1]Theodore K Malmstrom, Douglas K Miller, Margaret M Herning, et al.Low appendicular skeletal muscle mass (ASM) with limited mobility andpoor health outcomes in middle-aged African Americans. J CachexiaSarcopeni, 2013, 4(3): 179-186.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).肌少癥共識(shí).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2016, 9(3): 215-227.
[3]Alfonso J, Jean Pierre Baeyens, Jurgen M, et al. Sarcopenia: Europeanconsensus on definition and diagnosis: Report of the European WorkingGroup on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing, 2010, 39:412-423.
[4]齊涵,趙洪欣,孟凱華等.中醫(yī)藥治療老年肌少癥研究進(jìn)展.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2020, 26(13): 179-182.
[5]老年人肌少癥口服營養(yǎng)補(bǔ)充中國專家共識(shí)(2019).中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2019, 38(11): 1193-1197.
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