周遜腎內科主任醫(yī)師
近日筆者收治了一位經(jīng)體檢檢查出的慢性腎衰竭患者，姓錢，年齡只有32歲，是一位男公務員。在體檢之前的相當長時間內，錢先生身體上未出現(xiàn)異常情況也從未感覺有哪里不舒服，無水腫也無血尿等與腎病有關的異常表現(xiàn)，也無腰痛、乏力及頭痛頭昏等其它不舒服感覺。直到一個月前單位組織職工體檢時，才發(fā)現(xiàn)血肌酐達197μmol/L，同時還有高血壓（BP152/94mmHg）、蛋白尿（尿PRO2+）及雙腎偏小與內部結構紊亂（彩超檢查顯示的結果）等。入住醫(yī)院后，經(jīng)過我們作進一步檢查，估算腎小球濾過率（eGFR）為37.63ml/min，診斷為慢性腎臟病3期，原發(fā)病考慮為慢性腎小球腎炎（未行腎穿刺病理檢查）。
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從無水腫也無血尿，錢先生竟然查出慢性腎衰竭，難道這種腎臟疾病就發(fā)現(xiàn)不了嗎？在弄清這一問題前，我們先來了解一下慢性腎衰竭到底是什么樣的一種疾??？
慢性腎衰竭，也稱為慢性腎功能不全，指在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢或逐漸出現(xiàn)腎功能減退，并進一步發(fā)展成腎衰竭。通常指的是血肌酐逐漸升高之后估算或檢測的腎小球濾過率下降到小于60ml/min的患者。也就是說，通常指的是慢性腎臟病處于3-5期階段的患者。慢性腎衰竭只是“功能診斷”，并不是最終診斷，還需要一個“病因診斷”，即它之前還應該有一個原發(fā)病，即引起慢性腎功能不全的病因。這就需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、相關化驗檢查及既往病史作出判斷與診斷。比如，IgA腎病、狼瘡性腎炎與糖尿病腎病等都屬于病因診斷，這些疾病都可能引起慢性腎衰竭，甚至慢性腎臟病5期的尿毒癥。
錢先生并未感覺到身體上有什么“狀況”，是不是說慢性腎功能不全就沒有“表現(xiàn)”？當然不是。一般來說，慢性腎功能不全可出現(xiàn)如下四大臨床表現(xiàn)。
1.與病因有關的異常表現(xiàn)
由于引起錢先生慢性腎衰竭的病因是慢性腎小球腎炎，因此并未見到明顯異常。這是因為慢性腎炎可以出現(xiàn)水腫，也可以不出現(xiàn)水腫。這就容易錯過早發(fā)現(xiàn)的時機。而其它病因引起者，會有相應表現(xiàn)。如糖尿病腎病引起者，多有“三多一少”表現(xiàn)（多飲、多食、多尿與消瘦）；乙肝病毒相關腎炎引起者，會有乙型肝炎表現(xiàn)（黃膽與肝功能異常等）、過敏性紫癜性腎炎引起者，會有雙下肢瘀點瘀斑及關節(jié)痛表現(xiàn)；狼瘡性腎炎引起者，會有發(fā)熱、關節(jié)痛及面部紅斑等表現(xiàn)；等等，都可能出現(xiàn)與病因有關的異常表現(xiàn)。
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2.與尿檢異常有關的表現(xiàn)
慢性腎衰竭患者最常見的尿檢異常為蛋白尿與紅細胞尿，錢先生的蛋白尿較為明顯，卻并無紅細胞尿（即血尿）。出現(xiàn)尿蛋白常見的表現(xiàn)為尿泡沫增多而不易散去，根據(jù)錢先生的回想，他早在數(shù)年前就有尿泡沫增多現(xiàn)象，可那時并不認為是什么異常，也就沒有太在意。憑這一異常，如若錢先生能夠早做尿常規(guī)檢查，或許早就能發(fā)現(xiàn)自己患有腎炎或腎衰竭。關于尿紅細胞異常，也稱為血尿，包括鏡下血尿與肉眼血尿，錢先生從未出現(xiàn)過肉眼血尿，因此無法從這異常早發(fā)現(xiàn)腎炎與腎衰竭。
3.與并發(fā)癥等有關的表現(xiàn)
到了慢性腎功能不全階段，患者通常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，錢先生也有并發(fā)癥，根據(jù)他的回憶，他早就發(fā)現(xiàn)自己的血壓超過正常范圍，只是并沒有感覺哪里不舒服（無頭痛頭昏）而未在意（未用藥，也未進一步檢查）。事實上，慢性腎衰竭可以有各種并發(fā)癥，如腎性高血壓（可出現(xiàn)頭痛頭昏）、腎性貧血（可出現(xiàn)頭昏乏力）、繼發(fā)性高尿酸血癥（可有痛風性關節(jié)炎表現(xiàn)）、心功能不全（如胸悶、氣喘與不能平臥等）。而腎性高血壓是慢性腎功能不全最為常見的表現(xiàn)，可是，并沒有引起錢先生的注意與重視，尤其是年輕人發(fā)現(xiàn)高血壓，首先應該想到與腎炎或腎衰竭相關。憑著這一點，如若錢先生能夠早做尿常規(guī)檢查，或許早就能發(fā)現(xiàn)自己患有腎炎或腎衰竭。
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4.與毒素升高有關的表現(xiàn)
一般來說，處于慢性腎功能不全早期階段，患者體內毒素不會太高，相應的與之有關的臨床表現(xiàn)也就不明顯。錢先生并未出現(xiàn)與毒素升高有關表現(xiàn)，與他的血肌酐僅為197μmol/L有關。然而，到了慢性腎功能不全中期或晚期階段，患者往往會出現(xiàn)與毒素升高有關的異常表現(xiàn)，主要包括口中氨味、皮膚瘙癢及惡心嘔吐等，錢先生未出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)，只能說明他體內毒素還達到非常高的程度，并不能說明他的體內沒有毒素。因此，僅以有沒有毒素相關表現(xiàn)來判斷是不是腎衰竭，當然不可以。
綜上所述，雖然錢先生并未出現(xiàn)水腫也無肉眼血尿，但是若能從尿泡沫增多與高血壓這兩方面異常來做進一步檢查，就能早發(fā)現(xiàn)自己患有慢性腎炎或慢性腎衰竭?？上У氖?，現(xiàn)在也只能說“如果”了。
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