股骨頸骨折主要發(fā)生在老年人群中，通常為低能量摔倒，可能與骨質(zhì)疏松相關(guān)。年輕人股骨頸骨折的機(jī)制通常是高能量損傷，且合并損傷常見，大多數(shù)股骨頸骨折是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，可能損傷股骨頭脆弱的血供。今天，就來(lái)了解一下股骨頸骨折的相關(guān)知識(shí)。
Garden分型
是最常使用的分型系統(tǒng)，是基于骨折移位程度的分型。
Garden分型共分為四種類型：Ⅰ型：不完全骨折型。Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。
▲ 股骨頸骨折的Garden分型
Garden分型的缺點(diǎn)是沒有考慮矢狀位上的成角和移位情況。
Garden分型區(qū)分技巧
Ⅲ型和Ⅳ型骨折影像學(xué)的差別可通過(guò)仔細(xì)檢查股骨頸和髖臼骨小梁的形態(tài)進(jìn)行區(qū)分。
Ⅲ型股骨頸骨折中股骨頸與股骨頭之間存在連接，股骨頭與髖臼之間的骨小梁失去聯(lián)系。
Ⅳ型股骨頸骨折中股骨頸與股骨頭之間失去連接，股骨頭與髖臼之間的骨小梁恢復(fù)排列。
雖然觀察者間一致性低，但大多數(shù)骨科醫(yī)生可以區(qū)分無(wú)移位型(I型和Ⅱ型)和移位型(Ⅲ型和Ⅳ型)股骨頸骨折。
Pauwels分型
最初是在1935年的德國(guó)文獻(xiàn)中描述，被用于描述作用于骨折部位的主要暴力。
▲ 股骨頸骨折的Pauwels分型
基本前提是股骨頸骨折線垂直性的增加，骨折處剪切力也增加。
該分類是基于骨折線與水平線之間的成角。
Pauwels I型的骨折線與水平線之間的成角為0°~30°，Ⅱ型的成角為30°~50°，Ⅲ型的成角>50°。
A：Pauwels 角股骨頸骨折的X線片；
B-C：CT成像；
D：術(shù)中照片。
這個(gè)分型是有意義的，因?yàn)槠渥罴训闹委熆赡苋Q于Pauwels角。
診斷
股骨頸骨折的診斷基于病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。除了股骨頸疲勞性骨折患者，大多數(shù)股骨頸骨折患者有明確的創(chuàng)傷史。
許多高能量股骨頸骨折的年輕患者伴有合并損傷，包括顱腦損傷，可能無(wú)法提供病史。
必須要提高股骨頸骨折的警覺性，因?yàn)橐坏┞┰\該骨折，后果是災(zāi)難性的。
體格檢查典型的表現(xiàn)為：患肢的短縮和外旋畸形。
標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位和髖關(guān)節(jié)交叉?zhèn)任籜線檢查是必需的。
牽引下內(nèi)旋位像有助于診斷。
骨折Ⅹ線片應(yīng)包括股骨全長(zhǎng)。
MRI可作為一個(gè)用來(lái)評(píng)估隱匿性股骨頸骨折的成像技術(shù)。
CT掃描可以為股骨頸骨折提供包括粉碎程度等有用信息，也常常用于胸部、腹部、盆腔的掃描以提供有用的信息。
治療
滿意的復(fù)位是最重要的，可以將股骨頸骨折相關(guān)的并發(fā)癥減小到最低，包括骨折不愈合及股骨頭壞死。
對(duì)于計(jì)劃實(shí)施內(nèi)固定的患者，均可嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位。
惠特曼技術(shù)包括髖部外展、伸直外旋位牽引然后內(nèi)旋。嘗試復(fù)位不能過(guò)于暴力，不應(yīng)超過(guò)2~3次。復(fù)位中，成角及對(duì)線是重要的評(píng)估參數(shù)。
Garden指數(shù)被用于評(píng)估股骨頸骨折的成角及對(duì)線。
▲ Garden對(duì)線指數(shù)
可用前后位及側(cè)位X線片或透視評(píng)估骨小梁對(duì)線方式。
▲ 前后位X線片，顯示股骨頭內(nèi)側(cè)骨小梁束與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的夾角
在正位影像上，股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與內(nèi)側(cè)承壓骨小梁中央軸的夾角為160°~180°，<160°提示髖內(nèi)翻，而>180°提示髖外翻。
在側(cè)位圖像上，該夾角約為180°，>20°的偏差提示過(guò)度的前傾或后傾。
Liporace等報(bào)道，股骨后傾的比例很高，這類后傾的高比例不僅在股骨頸骨折中必須注意，在股骨近端和股骨干骨折中也必須注意。
Lowell等將這種影像中解剖復(fù)位后的股骨描述為“淺S形或反S形曲線”，這些曲線在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于判斷可能Garden指數(shù)更為有用。
▲ 股骨頸的凹面與股骨頭的凸面形成“S”形及反“S”形，從上、下、前、后恢復(fù)“S”形態(tài)可提示力線的矯正。
手術(shù)治療
可能除了股骨頸壓力側(cè)疲勞性骨折患者、無(wú)法行動(dòng)或無(wú)法耐受手術(shù)者外，大多數(shù)股骨頸骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療。
內(nèi)植物選擇
內(nèi)植物和手術(shù)的選擇很大程度上取決于患者的生理年齡。
對(duì)于伴有移位的股骨頸骨折的老年患者，最佳處理方式為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
年輕患者給予內(nèi)固定治療。
一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)于有移位的股骨頸骨折老年患者，實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
對(duì)于使用水泥或非水泥柄以及應(yīng)用單極或雙極假體，存在一定程度的爭(zhēng)議。
對(duì)于股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)后內(nèi)植物脫位的關(guān)注使前方入路或前外側(cè)入路在理論上更具吸引力。
空心加壓螺釘固定股骨頸骨折
手術(shù)技術(shù)
患者仰臥位固定于骨折床上，嘗試使用惠特曼或其他復(fù)位技術(shù)進(jìn)行閉合復(fù)位。采用典型的剪刀腳體位(未受累髖關(guān)節(jié)相對(duì)于患側(cè)延伸)，但也可應(yīng)用健側(cè)肢體固定器。
使用典型的半螺紋螺釘(直徑6.5mm或7.0mm或7.3mm)以倒三角構(gòu)型配置。
▲ 對(duì)于股骨頸骨折的固定方式，可用3枚螺釘按倒三角形置入
使用X線在兩個(gè)平面透視確定中下部導(dǎo)針布局。
做一個(gè)可向近端延伸2-3cm的皮膚切口。
沿切口分離筋膜層，使用Cobb分離器沿股外側(cè)肌縱行纖維分離。
將導(dǎo)針?lè)胖糜趦蓚€(gè)平面都完美的位置。沿股骨頸前方放置1枚導(dǎo)針有助于確定前傾角。確定不要低于小粗隆進(jìn)針，沿著股骨距向近端走行。
第1枚導(dǎo)針固定后，使用平行導(dǎo)向器確定后上和前上導(dǎo)針獲得股骨頸內(nèi)后方和前方皮質(zhì)支撐。使螺紋導(dǎo)針位于關(guān)節(jié)面下方。勿使導(dǎo)針穿破關(guān)節(jié)面。
確定合適的螺釘長(zhǎng)度，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度后減去5mm。通常使用自攻自鉆螺釘，但有時(shí)對(duì)骨質(zhì)厚的患者需要在外側(cè)皮質(zhì)預(yù)鉆孔。如果空間允許，可使用墊片。
對(duì)于后方嚴(yán)重的粉碎性骨折的患者，可能有必要使用第4枚螺釘(菱形排列)。
▲ 粉碎性骨折，可用4枚螺釘按菱形置入
經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
放置導(dǎo)針時(shí)必須特別小心，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)膶?dǎo)針通道(多種嘗試或試圖在小轉(zhuǎn)子下方進(jìn)針)可能會(huì)造成股骨粗隆下骨折。
生物力學(xué)模型證明，螺釘?shù)奈恢脮?huì)影響股骨粗隆下骨折的發(fā)生。股骨頸骨折的模型使用遠(yuǎn)頂端螺釘或近頂端螺釘配置固定。遠(yuǎn)頂端配置比近頂端配置可展現(xiàn)出更強(qiáng)的負(fù)荷(在股骨粗隆下骨折出現(xiàn)之前)。
盡可能使用墊片，墊片的應(yīng)用可能能增加壓力。
空心固定只能在獲得滿意復(fù)位的情況下再置入。如果閉合復(fù)位不滿意，則提示應(yīng)采取切開復(fù)位，或?qū)τ诶夏昊颊?，采取關(guān)節(jié)置換。
不充分的閉合復(fù)位是不能接受的。
切開復(fù)位可以采用改良的Smith-Petersen入路。頭下型或經(jīng)頸型股骨頸骨折通過(guò)改良的Smith-Petersen入路可以獲得良好的顯露和輕松的復(fù)位，但這種方法確實(shí)需要第2處切口放置內(nèi)固定。
切開復(fù)位內(nèi)固定(改良的Smith-Petersen入路)
手術(shù)技術(shù)
患者平臥于手術(shù)床上，骨折手術(shù)床有助于拍攝透視側(cè)位像。
沿髂前上棘朝向髕骨外側(cè)緣向遠(yuǎn)端延伸約l0cm做手術(shù)切口。
切開闊筋膜張肌筋膜，分離闊筋膜張肌和縫匠肌間隙。如果遇到旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，則將它們電凝。
識(shí)別并標(biāo)記股直肌直頭，然后使其從髂前下棘游離。
如果存在，沿著髂尾肌顯露附著于關(guān)節(jié)囊的股直肌副頭。
以T形、反T形或H形切開關(guān)節(jié)囊。我們通常采用T形切開。必須考慮股骨近端血管解剖。關(guān)節(jié)囊切開部分延伸必須小心。
股骨干近端放置放置1枚5.0mm Schanz釘來(lái)控制遠(yuǎn)端骨折，Schanz釘加T型把手可增加操控性。
股骨頭內(nèi)插入2枚2.0mm螺紋導(dǎo)針作為搖桿進(jìn)行骨折復(fù)位。像Molnar和Routt描述的那樣，也使用復(fù)位鉗(Farabeuf)獲得股骨頸骨折的加壓。
▲ 復(fù)位夾可用來(lái)使股骨頸骨折斷端加壓
A：骨折移位情況；
B：骨折復(fù)位后情況
一旦直視下和透視檢查證實(shí)復(fù)位滿意，插入螺紋導(dǎo)針,1枚反向旋轉(zhuǎn)加壓髖部螺釘。
▲ 切開復(fù)位及空心螺釘固定后的股骨頸骨折
術(shù)后處理
對(duì)于高能量損傷患者，術(shù)后應(yīng)限制足尖踮地的負(fù)重方式(僅下肢重量)10~12周。
老年人在平衡能力及其他并發(fā)癥允許情況下，可以進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重行走。
對(duì)于無(wú)法安全行走的患者，鼓勵(lì)其坐起來(lái)以減小肺部并發(fā)癥。
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